盆腔器官脫垂的盆底缺陷診斷(完整版)

1、盆腔器官脫垂的盆底缺陷診斷（完整版）盆腔器官脫垂（ pelvic organ prolapse ，POP ）是任何有生殖道膨出癥狀 的盆底支持組織缺陷，膨出的最遠端超出處女膜緣。一項國外研究結(jié)果表明：POP的發(fā)病率隨著年齡的增長呈遞增，4059歲發(fā)病率為27.5% ,6079歲為37.4% , 80歲以上則高達 51.4%。有的醫(yī)生提出了 POP亦 可稱為會陰疝 （盆底疝與會陰疝有明顯的區(qū)別，POP 也稱為盆底疝 ），但不同于外科疝的是盆腔器官脫垂一般不造成器官的嵌頓、狹窄，卻常伴有嚴 重、廣泛的盆底肌肉、筋膜缺陷、以及神經(jīng)損傷，修補困難，復(fù)發(fā)率高。 手術(shù)在重度盆腔器官脫垂的治療中十分重要，也

2、十分有效。進行手術(shù)治療 時應(yīng)針對具體缺陷部位及癥狀予以綜合考慮。據(jù)資料統(tǒng)計：盆底重建手術(shù) 的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率為 25% 37% ，并發(fā)癥發(fā)生率為 8.3% 30.3% 。因此， 如何正確地診斷缺陷部位，選擇合適的手術(shù)方式，制定個體化臨床方案對 于提高手術(shù)成功率尤為重要。1. 盆底缺陷與盆腔器官脫垂的關(guān)系盆底支持結(jié)構(gòu)主要包括筋膜、韌帶等結(jié)締組織和以肛提肌為主的盆底肌， 對維持尿道、 陰道和直腸正常的解剖位置及功能發(fā)揮著重要的作用。妊娠、分娩、雌激素水平下降等因素可以造成盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，導(dǎo)致盆底肌肉 收縮力量和支持能力下降， 最終表現(xiàn)為尿失禁（SUI）、POP、大便失禁等。前盆腔脫垂是 POP 中最

3、為常見的一種類型，臨床上可以出現(xiàn)陰道前壁脫 垂、伴或不伴有膀胱脫垂，臨床所見均為陰道前壁下移或超過處女膜緣， 但是根據(jù)恥骨宮頸筋膜斷裂的部位不同，可分為陰道旁缺陷、橫行缺陷、 中央缺陷和遠端缺陷，其中陰道旁缺陷最常見。絕大多數(shù)膀胱脫垂是由于 陰道旁缺陷所致。 體格檢查過程中陰道旁缺陷的特點是： (1) 以陰道內(nèi)手指 沿陰道側(cè)壁向恥骨支方向向上頂起陰道，陰道側(cè)壁抵抗力消失，部分患者 可將陰道頂至腹壁下。 (2) 陰道側(cè)溝黏膜皺襞消失， 而中央型缺陷表現(xiàn)為陰 道前壁中央黏膜襞消失，但有時兩種缺陷可同時存在；此外旁缺陷可為單 側(cè)或雙側(cè)，也可為部分缺陷或完全缺陷，臨床應(yīng)注意鑒別。中盆腔脫垂主要以子宮或

4、陰道穹窿脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成 為特征。陰道穹窿和子宮的主要支持結(jié)構(gòu)是主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的 恥骨宮頸筋膜，即第 1、 2 水平。此處若出現(xiàn)明顯功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)缺陷則 易表現(xiàn)為中盆腔器官脫垂。恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結(jié)構(gòu) , 延展于 膀胱頸和宮頸環(huán)或子宮切除殘端瘢痕之間。通常認為這是陰道最難修復(fù)的 部分 , 因為在腹壓及重力作用下本身就存在脫垂傾向。后盆腔脫垂在解剖學(xué)方面主要表現(xiàn)為直腸前突、腸疝及會陰體下移綜合征 等情況，各種類型均可表現(xiàn)為陰道后壁脫垂。臨床上常伴有結(jié)直腸功能障 礙癥狀，如排便梗阻和不盡感。后盆腔主要的支持結(jié)構(gòu)是直腸陰道筋膜、 會陰體、肌提肌和肛門外括約肌。陰

5、道后壁膨出是由于會陰體或直腸陰道 筋膜以及直腸恥骨肌纖維拉伸或斷裂，伴或不伴宮骶韌帶的拉伸，導(dǎo)致整 個盆腔連接組織系統(tǒng)的薄弱退化，使得直腸前壁經(jīng)薄弱點膨出于陰道內(nèi) 直腸陰道筋膜與肛提板和會陰體的連接斷裂使得陰道的向后拉力消失，可 能會導(dǎo)致會陰體側(cè)方移位或會陰體與肛門外括約肌分離，導(dǎo)致排便困難。 會陰體薄弱、下降，導(dǎo)致肛門直腸角改變，最終造成頑固性便秘的發(fā)生。 直腸疝與單純直腸前突的區(qū)別在于直腸疝的疝囊全部由直腸壁構(gòu)成，而直 腸前突形成的疝囊前壁為宮頸陰道后壁，后壁由直腸壁構(gòu)成。2.盆底缺陷的診斷方法2.1 磁共振在 POP 診斷中的應(yīng)用 盆腔器官脫出的診斷及分級主要 以婦科檢查為主，與患者體位

6、、用力程度、醫(yī)生主觀判斷以及患者配合、 醫(yī)生臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。同時，婦科檢查不能區(qū)分陰道前壁的膨出內(nèi)容物 為膀胱、尿道或是二者都有， 后壁膨出的是直腸還是道格拉斯陷窩內(nèi)容物。 對于陰道前后壁修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者，陰道穹窿脫垂實際可達川或W度，而 臨床檢查時可能只有U度。再如陰道后壁W度脫垂患者，因脫出物面積較 大，掩蓋住前盆腔和中盆腔脫垂，臨床檢查時癥狀只表現(xiàn)為后盆腔脫垂。 宮頸延長的患者，臨床檢查分度可能超出其實際脫垂程度。近年來超聲和 磁共振（ MRI ）影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷，大大提高 了診斷的準確性。2.1.1 靜態(tài) MRI 盆底支持結(jié)構(gòu)是由肌肉和筋膜構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。 M

7、RI 可以測量肌肉的厚度和體積，肌肉的變薄、體積的減少都提示肛提肌 薄弱或損傷。如單側(cè)缺損， MRI 影像上顯示為病變一側(cè)的肌肉與恥骨聯(lián)合 分離，陰道壁失去正常的“ H ”形態(tài)，盆腔器官經(jīng)缺損處向側(cè)方膨出。如為 雙側(cè)缺損，圖像上則顯示雙側(cè)肌肉的恥骨聯(lián)合起始處斷裂，陰道壁向雙側(cè) 膨出。2.1.2 動態(tài) MRI 盆底支持結(jié)構(gòu)中筋膜的缺損同樣可以引起盆腔器 官脫垂，但筋膜在靜態(tài) MRI 上無法直接顯示，我們可以通過動態(tài) MRI 成 像間接地評估盆腔內(nèi)筋膜的缺陷。如恥骨宮頸筋膜撕裂，則表現(xiàn)為前盆腔 脫垂（膀胱膨出）；如直腸陰道筋膜撕裂則表現(xiàn)為后盆腔脫垂 （直腸膨出）。 目前 MRI 對于盆腔器官脫垂程

8、度的評估尚無統(tǒng)一的診斷標準，最常用的 是：（1）H線：是恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸連接處的連線，即盆膈裂孔的前后 徑，直接反映恥骨直腸肌的收縮功能。 （2）M 線：是肛直腸連接處至恥骨 尾骨線（pubococcygeal line, PCL）的距離，反映盆膈裂孔在腹背側(cè)的 移動度。（ 3）肛提肌板角、髂骨尾骨角及盆膈裂孔面積。測量指標采用的 參考線是 Yang 等提出的恥骨尾骨線，即恥骨聯(lián)合下緣至末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)的 連線。PCL線的分度標準為：輕度脫垂為3個支持點位于PCL下13 cm , 重度為PCL線下36 cm，重度脫垂為PCL線下6 cm。由于MRI能 對脫垂部位進行特異性定位，同時對盆腔各個部

9、位脫垂程度進行客觀品 谷，因此結(jié)合術(shù)前 MRI 檢查結(jié)果進行手術(shù)選擇、 準備，能夠減少手術(shù)失敗 的風(fēng)險。2.2 超聲在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用 MRI 雖然組織分辨率高、成像 全面，但其檢查時間較長、患者不易配合，圖像質(zhì)量常不理想，加之價格 昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。超聲無創(chuàng)、可重復(fù)，費用低廉，可廣 泛用于盆底功能障礙性疾病的診斷以及治療后的療效評估。經(jīng)會陰超聲可 觀察靜息時膀胱頸、膀胱后壁、尿道的位置及其與恥骨聯(lián)合的關(guān)系和膀胱 尿道后角的大小，還可觀察在最大 Valsava 動作時膀胱頸、膀胱后壁及尿 道的運動變化，且為非侵入性，操作簡單。通過觀察膀胱頸下降程度、膀 胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角

10、，發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂有兩種形式：膀胱尿道膨出（green U型的膀胱膨出），為幵放的膀胱尿道后角（140 ° ）尿道旋轉(zhuǎn) 45 ° 和120 °之間;另一種是孤立性的膀胱膨出（green川型的膀胱膨出），有完整的膀胱尿道后角（V 140 °。膀胱尿道造影和超聲可鑒別膀胱膨出 的兩種主要類型。green U型超聲顯示一個140。的幵放的膀胱尿道后角， 表示在膀胱頸水平，膀胱的基底部和尿道形成一個光滑的表面，陰道前壁 的皺褶已不存在，膀胱尿道后角已幵放；gree n川型是孤立的膀胱膨出，膀胱尿道后角保持完整性，膀胱的最低點位于膀胱頸下方，陰道前壁的皺 褶存在，且位

11、于這兩個參考點之間使膀胱尿道后角V140。上述兩種類型膀胱膨出即使程度相似，膀胱頸部和尿道的結(jié)構(gòu)也有本質(zhì)區(qū)別，且其病因 學(xué)基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)不盡相同。Green U型膀胱尿道膨出更常見于壓力性尿 失禁但肛提肌完整的患者，與壓力性尿失禁密切相關(guān)。Green川型膀胱膨出與排尿功能障礙相關(guān)，可能是尿道打折、扭曲引起的，該類型膀胱膨出 與肛提肌損傷有關(guān)，尿道周圍肌肉、筋膜組織的損傷、缺陷導(dǎo)致尿道支撐 結(jié)構(gòu)功能障礙，從而出現(xiàn)尿道解剖位置異常，最終出現(xiàn)排尿障礙功能。POP 治療強綜上所述，盆底缺陷與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關(guān)。目前， 調(diào)以改善癥狀及提高生活質(zhì)量為主要目的，正確認識、診斷盆底缺陷對治 療方案的選擇