輸尿管軟鏡應用

1、輸尿管軟鏡應用規(guī)范化方案一、適應癥與禁忌癥 適應癥 1、腎、輸尿管上段結(jié)石，原則上結(jié)石直徑小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像學、尿細胞學檢查疑有腎盂、輸尿管腫瘤。 一、適應癥與禁忌癥 結(jié)石易難程度： 初級輸尿管上段結(jié)石2cm以下腎盂結(jié)石腎上盞結(jié)石腎中盞結(jié)石一、適應癥與禁忌癥 結(jié)石易難程度中級24cm腎結(jié)石腎下盞結(jié)石適應癥PCNL術后殘留結(jié)石 PCNL的弱點術中鏡體轉(zhuǎn)角靈活性有限，恰恰是輸尿管軟鏡的優(yōu)勢。 輸尿管軟鏡鏡體纖細,可經(jīng)過順行或逆行的通道進入道PCNL術中硬鏡難以達到的部位,如上盞平行盞內(nèi)碎石.一、適應癥與禁忌癥 結(jié)石難易程度 高級4cm以上結(jié)石孤立腎結(jié)石馬蹄腎結(jié)石出血性疾病并結(jié)

2、石 復雜上尿路結(jié)石 合并輸尿管狹窄、腎盞狹窄 憩室結(jié)石一、適應癥與禁忌癥 高級尿流改道后上尿路結(jié)石兒童腎結(jié)石異位腎結(jié)石脊柱彎曲一、適應癥與禁忌癥 禁忌癥1、中度以上腎積水2、未控制的泌尿系感染3、嚴重的輸尿管、腎盞頸狹窄4、膀胱腫瘤二、術前準備1、尿培養(yǎng)陰性2、尿常規(guī)陰性3、尿WBC+以下，抗感染1周以上。4、術前KUB及CT平片。5、腎結(jié)石病人必要時，術前須放置雙“J” 管2周以上。二、術前準備 感染是輸尿管軟鏡手術最嚴重也是最常見的情況。 與手術的時間有關 與結(jié)石的性質(zhì)有關 與沖洗壓力有關二、術前準備 控制感染 術前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)“陰性”擇期手術“陽性”術前控制感染3天后復查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后擇

3、期手術。值得注意的是，尿檢陰性的患者，任然有術后感染的可能。二、術前準備 引流通暢1、預防感染的關鍵在于保持碎石時腎盂內(nèi)低壓。2、術中放置輸尿管外鞘，保持引流通暢。二、術前準備 術前需放置雙“J”管的情況：1、尿檢陽性2、結(jié)石大于2cm術前需放置雙“J”管兩周二、術前準備 術前不予放置雙“J”管的情況1、結(jié)石直徑小于2cm2、80%可以成功置入輸尿管外鞘術中無法置入外鞘，可直接進鏡碎石。二、術前準備 低壓沖洗低壓（手工）沖洗：沖洗液流速過快易導致結(jié)石移位、影響碎石效率，而且易致腎盂內(nèi)壓力過高，增大感染的幾率。三、手術器械 1、斑馬導絲 2、庫克或巴德F14單腔輸送鞘（男性病人45cm、女性病人

4、35cm） 3、套石籃（前端無頭） 4、鈥激光，要求200微米光纖，光纖最大承載功率20瓦以上，頻率20以上。二、術前準備 5、輸尿管軟鏡（包括激光適配器、Y型管） 6、延長管 7、50ml注射器四、麻醉 為避免術中呼吸對手術的影響，理想麻醉依次為全麻（喉罩）全麻（氣管插管）硬膜外麻醉。五、手術步驟 1、用輸尿管硬鏡取出雙、“J”管插入斑馬導絲，沿導絲插入輸尿管鏡觀察并擴張輸尿管。 2、沿斑馬導絲置入F14輸送鞘至輸尿管上段（女性35cm，男性45cm）。 3、取出輸送鞘內(nèi)鞘。五、手術步驟 4、沿導絲鏡輸送鞘直視下插入輸尿管軟鏡至腎盂。 5、拔出導絲，放入激光光纖，見到鈥激 光，略光纖先端后，

5、將光纖置于輸尿管軟鏡鞘內(nèi)，觀察腎盂、腎盞并尋找結(jié)石。五、手術步驟 6 、找到結(jié)石后，推出激光光纖至能見到激光保護膜，然后開始碎石。 7、結(jié)石周圍有空間周邊 削切法 無空間時中間鉆孔法 8、碎石粉末化：即結(jié)石碎片小于2mm（鏡下碎石直徑在光纖直徑10倍以下）。五、手術步驟 怎樣才能粉末化？高頻低能 可是結(jié)石粉末化能量（11.5焦耳）頻率（2535HZ）五、手術步驟 9、較小的結(jié)石可由鞘內(nèi)沖洗出，較大的結(jié)石可通過套石籃取出。 10、碎石結(jié)束后，取出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡放入導絲。 11、直視下退出輸尿管導入鞘和軟鏡。 12、沿導絲放入雙“J”管。 13、拔出導絲，鏡尿道插入導尿管。六、注意事項

6、輸尿管輸送鞘進入輸尿管口時要稍加停頓。 在放入鈥激光光纖時要伸直輸尿管前端。 術中腎盂沖洗提倡手工低壓沖洗。 如果輸送鞘抵達腎盂，出水通暢時，可考慮采用低壓下灌注泵沖洗。六、注意事項 術中黏膜出血，無需特殊處理，取出輸尿管鏡，放入輸送內(nèi)鞘壓迫510分鐘即可，不要試圖用鈥激光止血。 腎盂內(nèi)絮狀物較多時，宜先低壓沖洗腎盂至液體清亮后再行碎石。七、術后處理 1、觀察體溫變化。 2、觀察血壓變化。 3、觀察尿液顏色。 4、術后23天拍KUB了解碎石情況。 5、1月復查KUB或CT片，拔出雙“J”管。八、并發(fā)癥處理 尿原性膿毒血癥 水中毒 石街八、并發(fā)癥處理感染 雖然采取上述措施預防術后感染的發(fā)生，但感

7、染仍是輸尿管軟鏡術后最常見的并發(fā)癥，如不及時處理，其后果極其嚴重。 值得注意的是，尿檢陰性的患者，仍然有術后感染的可能。 術后密切觀察患者病情變化（特別是術前尿檢陽性的患者或者懷疑感染性結(jié)石的患者），及時合理應用抗生素是處理術后感染的關鍵。八、并發(fā)癥處理感染 術后出現(xiàn)1、寒戰(zhàn)2、高熱3、不明原因血壓下降應考慮尿原性膿毒血癥可能即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H同時有效抗休克治療。八、并發(fā)癥處理石街形成 碎石不完全導致的排石率下降和石街形成是一對孿生兄弟； 術中盡量將結(jié)石粉末化擊碎不僅能提高術后排石率，而且能減少石街形成的幾率。八、并發(fā)癥處理石街形成 嵌頓性石街 碎石較大 體外碎石后 需及時

8、處理八、并發(fā)癥處理石街形成 堆積性石街 結(jié)石較小 軟鏡碎石后 多無需處理八、并發(fā)癥處理石街形成 膿腎是石街形成所引起的最嚴重的并發(fā)癥，密切觀察患者、及早發(fā)現(xiàn)是預防膿腎形成的關鍵。 針對石街末端結(jié)石的體外沖擊波碎石可有效處理石街。 如二次以上ESWL均不能使石街排出，建議盡快行輸尿管鏡下碎石術。八、并發(fā)癥處理水中毒 原因1、手術時間長、大于1小時2、術中引流不通暢處理1、引流通暢2、縮短手術時間3、使用速尿 手術時間大于2小時。輸尿管軟鏡的主要分類 1、纖維輸尿管軟鏡 2、一體化電子輸尿管軟鏡 3、可拆卸的組合式軟鏡纖維輸尿管軟鏡 纖維輸尿管軟鏡有其特有的優(yōu)點既：鏡身具有高柔韌度性，靈巧方便而且

9、能轉(zhuǎn)兩個彎曲角度，視野范圍較大，可以輕松到達并觀察腎盂及每一個腎盞，因其具有多個工作通道，可輕松完成碎石、取石工作。 缺點：其鏡體內(nèi)因空間較小，光纖數(shù)量受限，導致成像質(zhì)量不高，且鏡體中的關系可因手術操作、清洗及消毒不當易損壞。電子輸尿管軟鏡 優(yōu)點：利用數(shù)字技術傳輸圖像，其清晰度遠高于纖維軟鏡。 缺點：1、鏡體較粗；2、成本價格昂貴；3、易損壞，維修周期長，維修費用高因而不適合作為診療常規(guī)使用等?？刹鹦兜慕M合式輸尿管軟鏡 傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡多為一體式，其價格昂貴，一旦出現(xiàn)損壞，維修周期長，維修費用高。輸尿管軟鏡的損壞主要見于旋轉(zhuǎn)裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也見于在聯(lián)合鈥激光碎石過程中

10、，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進一步損壞攝像光纖成像模糊，甚至造成整套輸尿管軟鏡報廢?？刹鹦兜慕M合式輸尿管軟鏡 德國鉑立公司設計的新型可拆卸組合式軟鏡解決了這一問題。它是將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價值部件設計成獨立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易件可以隨時拆卸組裝更換，其工作長度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纖最大彎曲度250度，不同于傳統(tǒng)的石英集合光纖結(jié)構，該軟鏡光學系統(tǒng)采用了單根光纖，其直徑0.77mm，視角120度，具有1萬像素，傳輸圖像清晰穩(wěn)定。可拆卸的組合式輸尿管軟鏡 軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過一個三節(jié)臂固定在手術上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術者操作?？刹鹦兜慕M合式輸尿管軟鏡 優(yōu)點：1、普通光學成像，成本低廉；2、