傷口護理基礎(chǔ)題庫

1、中山市中醫(yī)院護理規(guī)范化培訓(xùn)理論知識大課資料（三十）傷口護理基礎(chǔ)傷口護理?？菩〗M顧天姣一、傷口的定義、傷口：指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機物質(zhì)的缺失。、復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。二、傷口的分類、慢性傷急性傷口：突然形成且愈合較快的傷口。、慢性傷口：指愈合時期延長8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的傷口1、潰瘍性傷口、局部缺血、缺氧致皮膚營養(yǎng)障礙引起；、外傷形成的肉芽創(chuàng)面；、深度燒傷與燙傷。2、機械性或創(chuàng)傷性傷口、淺表性或上皮性損傷傷口，表皮有再生能力，愈合后一般無疤痕。、穿透性傷口。、復(fù)合傷口：大面積軟組織損傷、開放骨折、脫套傷、擠壓傷、撕脫傷；二

2、次損傷:局部缺血、再灌注、骨筋膜室綜合征引起血管損傷。3、熱力傷和化學(xué)性損傷傷口、冷、熱、組織損傷性射線、酸、堿；、受傷持續(xù)的時間與作用強度；、損傷的深度大于所看到的范圍；、疤痕的形成。、慢性傷口1、常見慢性傷口：壓瘡、糖尿病足潰瘍；靜脈性下肢潰瘍性傷口；放射性損傷、深度燒傷或燙傷；外傷等所形成的肉芽創(chuàng)面。2、傷口的分類、按顏色分紅色：肉芽組織、增生期、清潔、正在愈合的傷口。黃色：壞死殘留物、黃色分泌物、感染傷口。黑色：缺乏血液供應(yīng)、黑色、干硬痂傷口。、混合傷口。三、傷口的治療方式、慢性傷口的治療方式1、慢性傷口的治療通過傷口的護理，各種護理措施的介入，使創(chuàng)面達到自行愈合的效果。2、手術(shù)治療，

3、包括各種皮瓣移植術(shù)等，達到修復(fù)創(chuàng)面的目的。3、術(shù)前良好的傷口護理，可優(yōu)化創(chuàng)面情況，促進移植皮瓣的生長。4、由于顯微外科手術(shù)的難度及復(fù)雜性，存在手術(shù)失敗，皮瓣壞死的風(fēng)險。5、如果情況真的發(fā)生，則去除壞死的移植組織，遺留下的創(chuàng)面，仍需護士加強護理，待進一步的治療。、傷口愈合的生物學(xué)過程是組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)過程，分三階段：炎癥期；增生期；修復(fù)期1、炎癥期、損傷后傷口的周圍組織及血管出現(xiàn)炎性反應(yīng)。、毛細血管在短暫的收縮后發(fā)生持久性擴張，使血管通透性增加。、滲出 第一階段滲出：在受傷后10分鐘 第二階段滲出：12小時后 高峰：3-5天臨床表現(xiàn)為月中脹 5天后開始回吸收2、增生期、縫合傷口在6-8小時

4、后，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)成纖維細胞，上皮細胞和內(nèi)皮細胞。、24-48小時后，毛細血管內(nèi)皮細胞增生并逐漸向血凝塊內(nèi)生長，形成新的毛細血管。3、修復(fù)期、經(jīng)過增生期，傷口基本修復(fù)。、以膠原纖維為主要成份的瘢痕組織及骨痂。、影響傷口愈合的全身因素1、年齡：隨年齡的增長影響傷口愈合。2、營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素C、鋅、膠原纖維、鐵質(zhì)及維生素A、B、D等，在傷口修復(fù)過程起著重要作用3、免疫因素：在傷口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及長期使用免疫抑制劑的病人，易引起傷口局部或全身感染，使傷口愈口不良。4、各種原發(fā)的疾?。涸轮辛觥⒆陨砻庖咝约膊。桓腥?；結(jié)締組織病；代謝性疾病和血管性疾??；糖尿病等。5、心理因

5、素：心理緊張可降低抗感染能力，導(dǎo)致傷口愈合延長。6、肥胖：肥胖病人脂肪豐厚，手術(shù)后切口處易發(fā)生脂肪液化，影響愈合。、局部因素1、傷口情況：大小、深度、創(chuàng)面情況、傷口床、滲液情況2、局部處理不當(dāng)：引流不暢、異物、壞死組織存留等3、局部血液循環(huán)4、部位、創(chuàng)傷程度等5、局部感染6、傷口性質(zhì)特殊：惡性月中瘤破潰，結(jié)核性膿月中破潰、異物的刺激、環(huán)境因素1、不良的生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、不良的衛(wèi)生習(xí)慣。2、外界的物理因素：清洗溶液過冷，過熱的物理治療等。（六）、傷口護理總原則傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能的在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。出、傷口處理1、清除刺激源2、清除壞死組織3、預(yù)防

6、和控制感染4、保護傷口及其周圍組織5、為傷口愈合提供一個濕潤的環(huán)境6、控制流出的液體和氣體7、使病人感到舒適（八）、傷口的濕潤愈合理論1、1972年，Rovee教授通過實驗證實了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結(jié)痂傷口快。2、傷口如能在濕潤的微環(huán)境下愈合，可維持細胞活動所必需的最適宜的濕潤環(huán)境,利于運送關(guān)作用的細胞，抵御微生物入侵，可提高上皮細胞的形成率?！案蓪Ω伞駥瘛保ň牛?、傷口換藥方法傷口清洗；傷口清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥；敷料覆蓋；包扎。1、傷口清洗、目的：減少傷口內(nèi)貯菌量及毒素吸收，清除腐敗組織，使傷口保持潔凈。、方法：用含溶液的棉球和紗塊擦洗；用溶液沖洗。2、傷口清洗的循證

7、護理、傳統(tǒng)的傷口清洗方法：用棉球或紗布擦洗。此方法由于其纖維組織遺留與傷口內(nèi)成為感染的核心，并引起異物反應(yīng)而延遲傷口愈合，對新生肉芽組織創(chuàng)傷、增加局部出血與病人疼痛，竇道、腔洞不易清洗干凈。止匕外，有關(guān)報道顯示：此法清洗并不徹底，只是將細菌重新分布。、改良法清洗傷口：生理鹽水渦流式?jīng)_洗。20-30ml注射器抽取所需沖洗液，從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流，反復(fù)3-4次，再抽取生理鹽水，沖洗3-4次，直至干凈，可有效預(yù)防二次感染。臨床仍以棉球清洗為主：避免織物纖維在傷口內(nèi)的殘留，輕柔的擦洗，特別對于新生肉芽組織，竇道、腔洞用棉簽或頭皮針頭沖洗。生理鹽水沖洗：力度？特別對于有腐肉的組織，對環(huán)境的保

8、護，水分的吸干。3、傷口清洗液、生理鹽水：是最好的選擇，用于組織缺損的創(chuàng)面。、吠喃西林：消毒防腐藥，用于皮膚及粘膜的感染；刺激少，膿、血對其消毒作用無明顯影響。、酒精：完整的皮膚與縫合傷口、雙氧水：在感染傷口中可以使用，但必須盡量少地遺留在傷口中，在去腐作用的同時對細胞的毒性作用，必須用生理鹽水進行做二次沖洗。4、傷口清創(chuàng)如果傷口內(nèi)有失活或壞死的組織，因盡早實施清創(chuàng)術(shù)，、目的：將壞死組織清除出創(chuàng)面，使慢性傷轉(zhuǎn)化為急性傷口，使傷口潔凈、血供充足、肉芽新鮮。、方法：機械清創(chuàng)：用銀子靠機械性外力消除傷口床壞死組織，適用于壞死組織己經(jīng)軟化、自溶容易去除的傷口。 手術(shù)清創(chuàng)：使用手術(shù)刀、有齒鑲等手術(shù)器械將

9、壞死組織、失活組織從傷口剪除或切除的方法。 自溶清創(chuàng) 酶解清創(chuàng)5、創(chuàng)面用藥、目的：局部消炎，促進創(chuàng)面肉芽組織生長。、方法：清潔傷口后，用含有藥液的紗塊濕敷創(chuàng)面?？刂聘腥绢悾簯c大霉素、阿米卡星洗劑等；去腐生肌類中成藥：復(fù)方四黃液。使用注意： 用于有滲液的創(chuàng)面、感染、壞死組織傷口 局部濕敷，并保持濕潤才能最好發(fā)揮作用 不適用于干潔的縫合傷口 不適用于手術(shù)切口 不做傷口清洗用責(zé)任班要有評估判斷能力，及時調(diào)整醫(yī)囑6、敷料覆蓋、目的：抵御機械因素（如臟物、碰撞）損傷；抵御污染和化學(xué)刺激；防止二度感染；防止熱量丟失；保持傷口處于濕潤的環(huán)境。、方法：清潔傷口后，針對創(chuàng)面不同階段選用合適的敷料。、選擇敷料的原

10、則：能保持生理環(huán)境，防止干燥；利于壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染；有利于引流，除臭。舒適，防擦傷，能保護創(chuàng)面；有利于細胞移入和肉芽形成；方便、省時，易揭除而不傷肉芽組織；利于保持傷口濕潤，促進愈合。保護肉芽組織敷料覆蓋：凡士林油紗、優(yōu)拓等7、傷口包扎、目的：保護傷口免受外源性細菌污染；避免患者活動時造成傷口表面的擦傷；適用于大范圍傷口、關(guān)節(jié)部位的傷口。、方法：用繃帶適當(dāng)加壓包扎，壓力均勻、適度。四、傷口評估與處理、粉紅色傷口的處理1、粉紅色：表層皮膚粉紅色，是上皮組織增生階段。保護上皮組織2、處理、目的：保護上皮組織、方法：清潔：用生理鹽水棉球清洗傷口表面，勿擦損表皮組織；使用油紗或優(yōu)拓

11、保護，隔日或每日更換敷料，如果為取皮區(qū)，油紗不用更換。、紅色傷口的處理1、紅色：肉芽生長。為生長良好的鮮紅色肉芽組織，表面有細顆粒樣起，分泌物少,無水月中，易出血。2、處理、目的：保護傷口及其周圍組織，保持傷口局部濕潤清潔，避免機械性損傷。保護生長的肉芽組織。、清洗：先用生理鹽水棉球輕輕地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗傷口周圍；用四黃液、表皮生長因子濕敷；凡士林紗布覆蓋？、肉芽水月中：用10%NaCl濕敷，每日更換。、黃色傷口的處理1、黃色：腐肉。傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落組織。目的：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染。2、處理、目的：去除腐敗組織、消炎、清潔

12、：用生理鹽水沖洗傷口，再用酒精棉球清洗傷口周圍，根據(jù)醫(yī)囑細菌培養(yǎng)監(jiān)測、抗生素類藥物濕敷，復(fù)方四黃液濕敷。、黑色傷口的處理1、黑色：壞死。缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂皮。2、處理、目的：盡早清除焦痂壞死組織。、清創(chuàng)：剪除壞死組織、機械清創(chuàng)等。、清洗：生理鹽水沖洗，再用酒精棉球清洗傷口周圍，復(fù)方四黃液濕敷或生肌玉紅膏等濕敷。、綠色傷口的處理1、綠色：感染。為傷口感染階段，有大量的綠色膿性滲出物，會發(fā)出臭味。2、處理、目的：清除滲液，清除局部分泌物，控制感染、清潔：用生理鹽水沖洗傷口，清除局部膿性分泌物，再用酒精棉球清洗傷口周圍；每日一次或兩次更換敷料，傷口細菌培養(yǎng)檢測；抗生素類藥物局部及全身使用。

13、（六）、混合傷口1、25%的紅色傷口+75%的黑色傷口，以清除壞死組織為主，兼顧保護紅色傷口。2、25%的黃色傷口+75%的黑色傷口，以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物，控制局部感染。3、50%的黃色傷口+50%的紅色傷口，以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧保護紅色肉芽組織。（六）、拆線1、拆線時間：面部4天；頸部5天；上腹部、胸部7天；下腹、臀部79天；上肢1012天；下肢1214天。2對于活動較大的部位以及局部張力較高的部位，如果無線頭過敏反應(yīng)可以延長拆線時間。剪線后應(yīng)該往傷口方向拉出線頭，可以防止傷口被拉開。對于已經(jīng)到拆線時間而未愈合（有少量創(chuàng)面）的傷口，請勿用酒精、碘酒消毒，

14、以免刺激創(chuàng)面影響愈合。出、傷口換藥的操作規(guī)程1、評估：評估傷口情況評估環(huán)境時間：晨間護理之前為宜，不在愛進餐、入睡或親屬探視時進行。2、計劃：自身準備：著裝符合要求、修剪指甲、洗手環(huán)境準備：操作前半小時停止一切清掃工作。用物準備：3、實施：解釋換藥的目的，鋪好橡膠單、治療巾，暴露傷口部位；去除敷料固定物，用手揭去外層敷料；用銀子揭去內(nèi)層敷料。如有分泌物干結(jié)粘著可用鹽水濕潤后再揭下；清洗傷口由內(nèi)到外用手執(zhí)銀法，左手持銀自換藥碗中取酒精棉球，遞至右手銀子中，兩把銀子不可碰撞；右手銀子用鹽水棉球拭去傷口內(nèi)的分泌物。持清酒精棉球由內(nèi)向外消毒傷口周圍皮膚兩次；可根據(jù)傷口情況，敷以藥物紗條或適當(dāng)安放引流物

15、（口述）；在上藥的敷料上，加蓋無菌紗布；用膠布或繃帶固定敷料，整理用物進行處理，安置好病人體位。4、評價：無菌觀念強，換藥順序合理；操作方法正確、動作輕、敏捷；完成時間8分鐘。手外傷及術(shù)后傷口護理廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院顧天姣一、手外傷的臨床表現(xiàn)傷口處出血合并骨骼和神經(jīng)損傷時可表現(xiàn)為患肢功能障礙，外傷導(dǎo)致的感染。二、病理變化1、第1區(qū)：最表面的中心部位，與致傷物和空氣接觸是主要的污染區(qū)。2、第2區(qū)：其周圍因暴力致各層組織撕裂擠壓挫滅3、第3區(qū)：再外周組織震蕩反應(yīng)區(qū)，受暴力的擠壓震蕩，組織水月中、滲出增加、血管痙攣、細胞活力降低。三、手外傷的細菌感染監(jiān)測及藥敏試驗160例手外傷患者作細菌學(xué)監(jiān)測

16、時段細菌檢出率革蘭陽性菌表皮萄球菌及金黃色葡萄球菌50 (43. 1)46 (44. 2)24 (52. 2)28 (70. 0)刷洗創(chuàng)面前116(72.5)90(77.6)刷洗創(chuàng)面后104(65.0)86(82.7)清創(chuàng)后46(28.8)36(78.2)術(shù)后40(25.0)32(80.0)四、傷口的清創(chuàng)配合與護理1、徹底的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染的根本措施，能極大地減少開放性手外傷創(chuàng)面細菌。2、清創(chuàng)前護理、心理護理、護理體檢與評估：致傷原因及受傷過程；仔細檢查創(chuàng)口，評估損傷程度及污染程度；受傷時間、出血情況；患者的疼痛程度及對疼痛的耐受力。、措施：平臥、抬高患肢、局部加壓包扎；監(jiān)測生命體征、觀察患者

17、全身情況；備皮、完善檢驗檢查，術(shù)前準備資料。五、手外傷術(shù)后傷口根據(jù)手術(shù)類別不同進行分類:1、單純縫合傷口2、組織缺損創(chuàng)面3、斷指再植術(shù)后傷口4、各種皮瓣移植術(shù)后傷口、單純縫合傷口護理1、傷口換藥：保持傷口的清潔，察看傷口的生長情況，若傷口無感染，只需清潔、消毒，然后更換敷料；使用酒精清洗傷口，如果存在皮膚破損、傷口滲液情況，生理鹽水清洗；使用凡士林紗條/優(yōu)拓覆蓋，保護肉芽組織，避免在下次換藥撕揭時引起疼痛和損傷。2、換藥頻次：傷口有無感染和滲出物的多少而定，清潔傷口1d2d/次藥，有感染化膿者，依具體情況定，過勤的換藥，可能成為不良刺激，抑制傷口愈合。3、術(shù)后包扎：指與指之間應(yīng)以紗布隔開，以免

18、導(dǎo)致汗液或滲出液使相接觸的皮膚發(fā)生糜爛；包扎時還要盡量露出指端和皮瓣的中心。4、保持患肢功能位：為了便于觀察局部血液循環(huán)，腕關(guān)節(jié)背伸30。，掌關(guān)節(jié)屈曲45。，指關(guān)節(jié)稍屈曲和拇指對學(xué)位，組織修復(fù)后，固定的位置應(yīng)以修復(fù)的組織無張力為原則。5、保持石膏固定的有效性：手術(shù)后13d由于患肢月中脹,如包扎的石膏托變得過緊,當(dāng)患肢月中脹消退后，固定的石膏托又顯得過松。6傷口拆線：一般12-14日；間隔拆線；拆線后傷口裂開，蝶形膠布固定；再次縫合敞開傷口，傷口深處有壞死組織沒有完全清除，待肉芽生長。、軟組織缺損創(chuàng)面因創(chuàng)傷缺損，清創(chuàng)失活組織后遺留的創(chuàng)面，待二次手術(shù)修復(fù)，為皮瓣術(shù)提供良好的肉芽創(chuàng)面基礎(chǔ)。1、傷口護

19、理技術(shù)：消除刺激源清除壞死組織預(yù)防和控制感染保護傷口及其周圍組織為傷口愈合提供一個濕潤的環(huán)境控制流出的液體和氣體使病人感到舒適2、傷口的濕潤愈合理論、1972年，Rovee教授通過實驗證實了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結(jié)痂傷口快。、傷口如能在濕潤的微環(huán)境下愈合，可維持細胞活動所必需的最適宜的濕潤環(huán)境，利于運送關(guān)作用的細胞，抵御微生物入侵，可提高上皮細胞的形成率。3、傷口換藥方法：傷口清洗；傷口清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥；敷料覆蓋；包扎。、術(shù)后傷口護理：斷指再植術(shù)后：各種皮瓣移植術(shù)后、皮片移植術(shù)后、帶蒂皮瓣移植術(shù)后、轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后、游離皮瓣術(shù)后。1、斷指再植術(shù)后傷口：、血運的觀察、與醫(yī)生的

20、協(xié)作、動作輕柔、傷口換藥：第一次換藥的時間換藥的頻次生理鹽水清洗使用優(yōu)拓敷料的包扎2、皮片移植術(shù)后傷口、并發(fā)癥的預(yù)防：感染皮片松脫、傷口護理：酒精紗圍繞加壓紗布包7-10大拆包，注意手法3、帶蒂皮瓣移植術(shù)后傷口護理、術(shù)后常需姿勢固定3周再予斷蒂，給患者造成痛苦和生活不便、護理關(guān)鍵：正確的體位，保護好皮瓣蒂、體位護理 不良的體位，易導(dǎo)致皮瓣的蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓、折疊而影響皮瓣的供血。 予平臥位或半坐臥位，盡量減少下床活動的次數(shù)，1014d后可下床活動。 禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。盡量采取患者適合的體位，以減少皮瓣張力，經(jīng)常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位，

21、向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療。、傷口護理：及時清洗滲液皮瓣蒂用油紗圍繞保護手掌、手指與腹部、肩部相接觸的部位用棉墊隔開肢體體位的固定4、轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后傷口護理、血運觀察、蒂的保護、使用保護性敷料：油紗、優(yōu)拓等、包扎的手法與力度5、游離皮瓣術(shù)后傷口護理、血運的觀察、與醫(yī)生的協(xié)作、動作輕柔、傷口換藥：第一次換藥的時間換藥的頻次生理鹽水清洗使用優(yōu)拓敷料的包扎壓瘡傷口的評估、護理與記錄傷口/造口/失禁?？谱o理小組顧天姣一、壓瘡傷口評估1、部位2、分期3、大小4、狀況5、創(chuàng)面6、滲液7、氣味8、周圍皮膚、壓瘡傷口評估部位、壓瘡傷口評估一一分期1、I皮膚有不褪紅印2、II破損入真皮3、田破損

22、入皮下組織4、IV破損入肌肉骨頭5、V不可分期階段：傷口被腐肉和痂皮覆蓋壓瘡、壓瘡傷口評估一一大小方法：1、寬、長度：用清潔尺量度傷口表面最大的寬和長，用厘米表示。2、深度：用無菌棉花棒垂直放入傷口最深處，在相應(yīng)深度作記號，用尺量度棉花棒所顯示的長度。、壓瘡傷口評估一一創(chuàng)面情況壓瘡創(chuàng)面情況上皮形成（粉紅）肉芽組織（紅色）30腐肉（黃色）70干痂（黑色）濕痂（黑色）感染（綠色）1、傷口的評估分類有很多種，按照傷口的直觀顏色進行分類，是其中的方法之一。2、不同顏色的傷口，說明傷口處于不同的狀況。3、根據(jù)此進行相應(yīng)的換藥處理。、壓瘡傷口評估一一創(chuàng)面滲液滲液量無：傷口干燥；+少量：少于5ML/24小時，揭開敷料時表面濕潤；+中等量:5ML10ML/24,傷口有粘液；+大量:超過10ML,傷口床濕，用吸收性的敷料無效。（六）、氣味無；有臭味：感染征兆；惡臭：組織壞死、壞疽。出、傷口周圍皮膚正?；蚪Y(jié)痂；水月中；紅斑；浸潤。傷口的愈合多由傷口周圍皮膚進行上皮細胞增生，逐漸縮小創(chuàng)面，周圍皮膚