新病歷講座-季國忠

1、 新形勢下新形勢下 對病案管理與書寫質(zhì)控的思考對病案管理與書寫質(zhì)控的思考 季國忠季國忠交交 流流 內(nèi)內(nèi) 容容第一部分、新形勢與病歷質(zhì)量第一部分、新形勢與病歷質(zhì)量1 1、新醫(yī)改新醫(yī)改2 2、新的、新的醫(yī)保付費醫(yī)保付費制度制度3 3、緊張的、緊張的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系及及“以病人為中心以病人為中心”的落實的落實4 4、依法治國依法治國、依法治（建辦管）院、依法治（建辦管）院、依規(guī)行醫(yī)依規(guī)行醫(yī)5 5、大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)時代的病案數(shù)據(jù)，時代的病案數(shù)據(jù)，HQMSHQMS對首頁填寫對首頁填寫的要求的要求6 6、新的、新的等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和各種新的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和各種新的規(guī)范7 7、醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)行動服務(wù)行動計

2、劃計劃8 8、大型醫(yī)院巡查、大型醫(yī)院巡查9 9、紙質(zhì)化病歷數(shù)字化紙質(zhì)化病歷數(shù)字化和和電子病歷的無紙化電子病歷的無紙化1010、病案科的發(fā)展趨勢、病案科的發(fā)展趨勢.一、病歷質(zhì)量與新醫(yī)改一、病歷質(zhì)量與新醫(yī)改 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診分級診療、雙向轉(zhuǎn)診 急慢分治、醫(yī)藥分開急慢分治、醫(yī)藥分開 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 人口健康檔案信息化人口健康檔案信息化 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與共享大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與共享. 電子病歷在其中所起的作用？電子病歷在其中所起的作用？ DRGs-PPSDiagnosis Related Groups-Prospective Payment System疾病診斷相關(guān)組付費制度二、病歷質(zhì)量與醫(yī)保付費

3、侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)療損害責(zé)任法法 律律 意意 識？識？依法依法治（建、辦、管）院，治（建、辦、管）院，依規(guī)依規(guī)行醫(yī)！行醫(yī)！三、病歷質(zhì)量與依法治院知情、同意知情、同意知情知情-理解理解同意同意-決定決定( (授權(quán)授權(quán)) ) 合法、免責(zé)合法、免責(zé)關(guān)于關(guān)于權(quán)限權(quán)限江蘇省江蘇省電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）（試行）第九條第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：電子病歷用戶的操作類別分為： 病歷書寫（錄入）、病歷書寫（錄入）、 病歷瀏覽、病歷瀏覽、 病歷修改、病歷修改、 病歷管理、病歷管理、 病歷封存、病歷封存、 病歷解封、病歷解封、 病歷檢索、病歷檢索、 質(zhì)量

4、監(jiān)控、質(zhì)量監(jiān)控、 系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)維護(hù)等方面。等方面。 第十一條第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置各級醫(yī)務(wù)人員審電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置各級醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。電子病歷醫(yī)生權(quán)限分為：查、修改的權(quán)限和時限。電子病歷醫(yī)生權(quán)限分為：1 1，住院醫(yī)生住院醫(yī)生具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改權(quán)限；具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改權(quán)限；2 2，主治醫(yī)師主治醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控權(quán)限具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控權(quán)限3 3，主任、副主任醫(yī)師主任、副主任醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控、管理、封存歸檔權(quán)限；質(zhì)控、管理、封存歸檔權(quán)限；4 4

5、，醫(yī)務(wù)、病案管理部門醫(yī)務(wù)、病案管理部門具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。衛(wèi)計委（部）二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計委（部）二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版） -江蘇省衛(wèi)計委（廳）江蘇省衛(wèi)計委（廳）20122012版版四、病歷質(zhì)量與醫(yī)院評審第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十七二十七(

6、(三三) )、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)4 427271 1 病歷（案）管理符合病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法法、醫(yī)療事故處理醫(yī)療事故處理條例條例、病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范和和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4 427271 11 1按照按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

7、工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。員梯隊。4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流制度、規(guī)范、流程程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育4 427272 2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病病歷書寫基本規(guī)范歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證保證可獲得性可獲得性。4 427272 21 1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。按規(guī)定為門診、急診、住

8、院患者寫書病歷記錄。4 427272 22 2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。留觀病歷。4 427272 23 3為每一位住院患者建立并保存病案。為每一位住院患者建立并保存病案。4 427272 24 4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。4 427272 25 5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病病歷書寫基本規(guī)范歷書寫基本規(guī)范。4 427272 26 6保持病案的可獲得

9、性。保持病案的可獲得性。4 427273 3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。全。4 427273 31 1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有制度，有應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案。4 427274 4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量供質(zhì)量評估報告評估報告。4 427274 41 1有有病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的實施文的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4 427274 42 2有病歷質(zhì)量控制與評價組織有病歷質(zhì)量控制與評價組織。4 427275 5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類采用衛(wèi)

10、生部發(fā)布的疾病分類10 10 與與手術(shù)操作分類手術(shù)操作分類9-9-3-3，對出院病案進(jìn)行，對出院病案進(jìn)行分類編碼；分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的，出院病案信息的查詢系統(tǒng)查詢系統(tǒng)。4 427275 51 1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 10 與手術(shù)操作分類與手術(shù)操作分類9-9-3-3，對出院病案進(jìn)，對出院病案進(jìn)行分類編碼。行分類編碼。（）（）4 427275 52 2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）（）4 427276 6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資

11、料制嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和使用和患者隱私患者隱私的泄露。的泄露。4 427276 61 1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。4 427277 7 推進(jìn)推進(jìn)電子病歷電子病歷，電子病歷符合，電子病歷符合電子病電子病歷基本規(guī)范歷基本規(guī)范。4 427277 71 1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子

12、病歷符合計劃，電子病歷符合電子病歷基本電子病歷基本規(guī)范規(guī)范。4 427277 72 2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。，而非模版拷貝生成的病歷記錄。其他章節(jié)與病案其他章節(jié)與病案 1:1:規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，醫(yī)院的規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，醫(yī)院的急診、危重、搶急診、危重、搶救患者比例救患者比例。手術(shù)和住院的前。手術(shù)和住院的前十大病種十大病種。 2 2：有：有多科綜合門診成效分析多科綜合門診成效分析評價評價, ,持續(xù)改進(jìn)

13、綜合門診質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。疑難疾病會診：抽查病歷。疑難疾病會診：抽查病歷。 3 3：查住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)：查住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)安全核查表單安全核查表單和記和記錄。錄。病情評估病情評估? 4 4：疑難、死亡、術(shù)前病例討論等核疑難、死亡、術(shù)前病例討論等核心制度落實情況?？剖倚闹贫嚷鋵嵡闆r?？剖覍⒆≡簳r間超過將住院時間超過3030天的患者天的患者, ,作大查房重點作大查房重點, ,有評價分析記有評價分析記錄。錄。院科兩級院科兩級持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量, ,年度住院病案總檢查數(shù)占年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)。總住院病案數(shù)。 6 6：實地查看病歷，核實醫(yī)

14、師是否在允許的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。：實地查看病歷，核實醫(yī)師是否在允許的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、床應(yīng)用指南、臨床路徑臨床路徑，規(guī)范診療行為。，規(guī)范診療行為。 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 規(guī)范使用與管理規(guī)范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物。 規(guī)范使用與管理規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)療法。療法。 遵守遵守激素類激素類藥物與藥物與血液制劑血液制劑的使用指南或規(guī)范。的使用指南或規(guī)范。 腫瘤化學(xué)治療腫瘤化學(xué)治療等等特殊藥物特殊藥物的規(guī)范使用。的規(guī)范使用。 開展開展單病種過程單病種過程質(zhì)

15、量管理。質(zhì)量管理。 對對疑難危重患者、惡性腫瘤患者疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施，實施多學(xué)科綜合診多學(xué)科綜合診療療，為患者制定，為患者制定最佳的住院診療計劃最佳的住院診療計劃/ /方案。方案。以下病歷在評審中的重要性以下病歷在評審中的重要性醫(yī)療技術(shù)項目病歷醫(yī)療技術(shù)項目病歷臨床路徑臨床路徑(CP)(CP)病歷病歷單病種管理病歷單病種管理病歷疑難危重、重點手術(shù)病歷疑難危重、重點手術(shù)病歷死亡死亡( (自動出院自動出院) )、輸血病歷輸血病歷v在院（運行）病歷在院（運行）病歷v完整的（跨度大）多學(xué)科病例完整的（跨度大）多學(xué)科病例 住院（住院（3030天）和多次入院病歷天）和多次入院病歷費用高、藥比高

16、的病歷費用高、藥比高的病歷 門診病歷門診病歷門診處方門診處方醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技報告醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技報告電子病歷質(zhì)量控制電子病歷質(zhì)量控制新的病案首頁新的病案首頁二、病歷質(zhì)量與醫(yī)保付費二、病歷質(zhì)量與醫(yī)保付費 DRGs預(yù)付費制度的標(biāo)準(zhǔn)依賴于醫(yī)院病歷檔案上的疾病診斷和編碼，病歷檔案上的疾病和手術(shù)編碼的正確與否，又決定著出院患者的DRGs分組，從而決定這醫(yī)院的醫(yī)療賠付。 因此，DRGs與醫(yī)院病歷檔案是互為影響、互為促進(jìn)的關(guān)系。國家及省衛(wèi)生計生委國家及省衛(wèi)生計生委醫(yī)療服務(wù)行動計劃（方案）醫(yī)療服務(wù)行動計劃（方案）病案科的發(fā)展趨勢病案科的發(fā)展趨勢l無圍墻的科室無圍墻的科室l電子病案科電子病案科第二部分第二部分新版新

17、版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范要點介紹要點介紹沒有規(guī)矩沒有規(guī)矩不成方圓不成方圓修編規(guī)范的原則修編規(guī)范的原則1、在保證、在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以的前提下，以減輕臨減輕臨床一床一線醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員為原則線醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員為原則；2、以原規(guī)范為、以原規(guī)范為藍(lán)本藍(lán)本，依據(jù)衛(wèi)生部（衛(wèi)計委）相關(guān)，依據(jù)衛(wèi)生部（衛(wèi)計委）相關(guān)要要求，求，參考新版診斷學(xué)等教科書，同時將原病歷書寫規(guī)范參考新版診斷學(xué)等教科書，同時將原病歷書寫規(guī)范若干問題的說明若干問題的說明中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到規(guī)范中；中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到規(guī)范中；3、適當(dāng)增加、適當(dāng)增加表

18、格式病歷表格式病歷（含日間病歷含日間病歷）的式樣；）的式樣；4、增加、增加“電子病歷電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)范性要求；范性要求；5、修改并增加、修改并增加“中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容；的相關(guān)內(nèi)容； 6、增加與病案有關(guān)的、增加與病案有關(guān)的法律知識法律知識摘要等等。摘要等等。江蘇省新版江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的的亮點亮點一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委廳（廳（）二、內(nèi)容比委（部）的更二、內(nèi)容

19、比委（部）的更細(xì)化細(xì)化、具體化、具體化三、盡量三、盡量減負(fù)減負(fù) 刪除了（刪除了（）四、增加四、增加電子病歷電子病歷的書寫規(guī)范內(nèi)容的書寫規(guī)范內(nèi)容五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)七、增加了七、增加了日間病歷日間病歷的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式八、增加了有關(guān)法律知識要點八、增加了有關(guān)法律知識要點明確了許多 逐步從重形式到重內(nèi)涵重重 點點一、掌握書寫的一、掌握書寫的基本原則基本原則和要求和要求二、熟悉病歷二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) （重大缺陷項）、（重大缺陷項）、質(zhì)控點

20、質(zhì)控點三、重視病程記錄中與三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性軟件的規(guī)范性五、重視及時性、真實性、內(nèi)涵及審、簽等五、重視及時性、真實性、內(nèi)涵及審、簽等完成時間完成時間六、逐步實現(xiàn)六、逐步實現(xiàn)格式統(tǒng)一格式統(tǒng)一（全院（全院全市全市全省全省全國全國 首頁首頁）委（廳）新版委（廳）新版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第一章第一章 病歷書寫的病歷書寫的基本規(guī)則基本規(guī)則和要求和要求第二章第二章 病歷的格式病歷的格式與內(nèi)容與內(nèi)容第三章第三章 各?？撇v書寫要求各?？撇v書寫要求第四章第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求中醫(yī)科病歷書寫要求第五章第五章 病程記錄

21、病程記錄及其他記錄書寫要求及其他記錄書寫要求第六章第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求常用檢查申請單、報告單書寫要求第七章第七章 護(hù)理病歷書寫要求護(hù)理病歷書寫要求第八章第八章 病歷管理病歷管理第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第十章第十章 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要相關(guān)法律摘要 附錄附錄第一章第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求 病歷病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等、影像、切片等資料總和資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷。按照病歷記錄形式記錄形式

22、不同，可區(qū)分為不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷病歷歸檔后形成歸檔后形成病案病案。病歷書寫病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的措施的科學(xué)依據(jù)科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、

23、科研和信息管理的，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料重要資料，同時還是，同時還是考考核核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要主要依據(jù)。依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1 1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)

24、黑墨水、碳素墨水書寫。計算機(jī)打印的計算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2 2、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)規(guī)范、范、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確；書寫不超過線格；在書書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原線標(biāo)示，不得采用刀刮

25、、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。來的字跡。 3 3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時間。，審查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在修改病歷應(yīng)在7272小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。4 4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本、

26、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5 5、實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)、實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師上級醫(yī)師可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄首次病程記錄。 6 6、門診病歷、門診病歷即時即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。及時書寫。7 7、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最、住院病

27、歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后遲應(yīng)于患者入院后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 8 8、急危重癥急危重癥患者的病歷應(yīng)患者的病歷應(yīng)及時及時完成，因搶救急危重患者未完成，因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。9 9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾?/p>

28、的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。號。1010、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合合國際疾病分類國際疾病分類（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求）的規(guī)范要求。1111、各項紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明、各項紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用至?xí)r、分，采用2424小時制和國際紀(jì)錄方式。如小時制和國際紀(jì)錄方式。如20132013年年8 8月月8 8日下午日下午3 3點點8 8分，可寫成分，可寫成2

29、013-08-082013-08-08，1515：0808（月、日、時（月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0 0）。）。1212、各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃、各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。 1313、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以

30、斜線相隔。線相隔。 1414、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。稱。1515、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；其授權(quán)的人

31、員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代理人或被授權(quán)人、無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。，由患者的法定代理人或者關(guān)系

32、人簽署同意書。 醫(yī)療美容應(yīng)醫(yī)療美容應(yīng)就診者就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。 1616、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典新華字典為準(zhǔn)為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯別字。，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。1717、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印，可將檢驗報告單分門別類

33、按報告時間順序滿頁打印。1818、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計其他?？啤２”砀袷讲v病歷。如需設(shè)計其他專科、專病表格式病歷（包括護(hù)理（包括護(hù)理的各種表格）的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？啤２〉娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政求，包括本?？?、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門部門審批審批后，報省衛(wèi)生行政部門后，報省衛(wèi)生行政部門備案備案。第二章第二章 病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 門門（急）（急）診病歷診病歷第二節(jié)第二節(jié) 住院病歷住院病歷

34、第三節(jié)第三節(jié) 入院記錄入院記錄第四節(jié)第四節(jié) 再次住院病歷（再入院記錄）再次住院病歷（再入院記錄）第五節(jié)第五節(jié) 2424小時內(nèi)入、出院記錄或小時內(nèi)入、出院記錄或2424小時內(nèi)小時內(nèi) 入院死亡記錄入院死亡記錄第六節(jié)第六節(jié) 日間病房病歷日間病房病歷第三章第三章 各?？撇v書寫要求各?？撇v書寫要求第一節(jié)第一節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié)第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫要求消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié)第三節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié)第四節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫要求心血管內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié)第五節(jié) 血液病科病歷書寫要求血液病科病歷書寫要求第六節(jié)第六節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫要求

35、腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第七節(jié)第七節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫要求內(nèi)分泌科病歷書寫要求第八節(jié)第八節(jié) 風(fēng)濕病科病歷書寫要求風(fēng)濕病科病歷書寫要求第九節(jié)第九節(jié) 腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求第十節(jié)第十節(jié) 普外科病歷書寫要求普外科病歷書寫要求第十一節(jié)第十一節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫要求神經(jīng)外科病歷書寫要求第十二節(jié)第十二節(jié) 骨科病歷書寫要求骨科病歷書寫要求第十三節(jié)第十三節(jié) 泌尿外科病歷書寫要求泌尿外科病歷書寫要求第十四節(jié)第十四節(jié) 胸外科病歷書寫要求胸外科病歷書寫要求第十五節(jié)第十五節(jié) 燒傷科病歷書寫要求燒傷科病歷書寫要求第十六節(jié)第十六節(jié) 整形外科病歷書寫要求整形外科病歷書寫要求第十七節(jié)第十七節(jié) 婦科病歷書寫要求婦

36、科病歷書寫要求第十八節(jié)第十八節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫要求產(chǎn)科病歷書寫要求第十九節(jié)第十九節(jié) 不孕不育癥病歷書寫要求不孕不育癥病歷書寫要求第二十節(jié)第二十節(jié) 兒科病歷書寫要求兒科病歷書寫要求第二十一節(jié)第二十一節(jié) 新生兒病歷書寫要求新生兒病歷書寫要求第二十二節(jié)第二十二節(jié) 兒科各專業(yè)病歷書寫要求兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十三節(jié)第二十三節(jié) 兒外科病歷書寫要求兒外科病歷書寫要求第二十四節(jié)第二十四節(jié) 眼科病歷書寫要求眼科病歷書寫要求第二十五節(jié)第二十五節(jié) 耳鼻咽喉科病歷書寫要求耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節(jié)第二十六節(jié) 口腔科病歷書寫要求口腔科病歷書寫要求第二十七節(jié)第二十七節(jié) 皮膚科病歷書寫要求皮膚科病歷書寫要求第二十

37、八節(jié)第二十八節(jié) 精神科病歷書寫要求精神科病歷書寫要求第二十九節(jié)第二十九節(jié) 感染病科病歷書寫要求感染病科病歷書寫要求第三十節(jié)第三十節(jié) 肺結(jié)核病病歷書寫要求肺結(jié)核病病歷書寫要求第三十一節(jié)第三十一節(jié) 急性中毒病歷書寫要求急性中毒病歷書寫要求第三十二節(jié)第三十二節(jié) 介入放射科病歷書寫要求介入放射科病歷書寫要求第三十三節(jié)第三十三節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求第四章第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求中醫(yī)科病歷書寫要求 20102010年年6 6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的中醫(yī)病歷書寫中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范基本規(guī)范，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)，根據(jù)其要求，為規(guī)

38、范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。1.1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范。2.2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3.3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷

39、和西醫(yī)診斷，其，其中中醫(yī)診斷包括中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。疾病診斷與癥候診斷。4.4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： 中醫(yī)臨床診療術(shù)語中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、法治部分）（疾病部分、證候部分、法治部分） 中醫(yī)病癥分類與代碼中醫(yī)病癥分類與代碼 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)急診診療規(guī)范中醫(yī)急診診療規(guī)范 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程5.5.中醫(yī)住院病案中醫(yī)住院病案首頁首頁應(yīng)當(dāng)按照應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知中醫(yī)住院病案首頁的

40、通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201154201154號號）的規(guī)定書寫。）的規(guī)定書寫。第一節(jié)第一節(jié) 門診病歷門診病歷第二節(jié)第二節(jié) 住院病歷住院病歷第三節(jié)第三節(jié) 入院記錄入院記錄第四節(jié)第四節(jié) 針灸專科病歷書寫要點針灸?？撇v書寫要點第五節(jié)第五節(jié) 病程記錄及其他記錄病程記錄及其他記錄第六節(jié)第六節(jié) 中醫(yī)住院病案首頁及部分項目填寫說明中醫(yī)住院病案首頁及部分項目填寫說明第五章第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)第一節(jié) 病程記錄病程記錄第二節(jié)第二節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)第三節(jié) 交（接）班記錄交（接）班記錄第四節(jié)第四節(jié) 會診申請和會診記錄會診申請和會診記

41、錄第五節(jié)第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)第六節(jié) 病例討論記錄病例討論記錄第七節(jié)第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)記錄及手術(shù)安全手術(shù)安全 核查核查第九節(jié)第九節(jié) 術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄第十節(jié)第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉記錄及麻醉訪視麻醉訪視記錄記錄第十一節(jié)第十一節(jié) 出院記錄出院記錄第十二節(jié)第十二節(jié) 死亡記錄死亡記錄第十三節(jié)第十三節(jié) 各類知情同意書及各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)第十四節(jié) 住院病案首頁填寫住院病案首頁填寫說明及要求說明及要求新增、修改內(nèi)容新增、修改內(nèi)容 病情評估病情評估 住院超過住院超過3030天的患者記錄天的患者記錄 輸血記錄輸血記錄 有創(chuàng)

42、診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 重要檢查結(jié)果出院前尚未回報重要檢查結(jié)果出院前尚未回報-據(jù)實補(bǔ)記據(jù)實補(bǔ)記 臨床路徑臨床路徑 互認(rèn)記錄互認(rèn)記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄 各種病例討論記錄各種病例討論記錄 多個專科醫(yī)師同臺手術(shù)記錄多個?？漆t(yī)師同臺手術(shù)記錄 知情同意書等等知情同意書等等第六章第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求常用檢查申請單、報告單書寫要求 第一節(jié)第一節(jié) 檢驗申請單、報告單檢驗申請單、報告單第二節(jié)第二節(jié) 病理檢查申請單、報病理檢查申請單、報告單告單第三節(jié)第三節(jié) x x線檢查申請單、報線檢查申請單、報告單告單第四節(jié)第四節(jié) CTCT、MRIMRI、DSAD

43、SA檢查申檢查申請單、報告單請單、報告單第五節(jié)第五節(jié) SPECTSPECT、PET/CTPET/CT檢查檢查申請單、報告單申請單、報告單第六節(jié)第六節(jié) 超聲檢查申請單、報超聲檢查申請單、報告單告單第七節(jié)第七節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報告單請單、報告單第八節(jié)第八節(jié) 心電圖檢查申請單、心電圖檢查申請單、報告單報告單第九節(jié)第九節(jié) 腦電生理（腦電圖、腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位）、腦地形圖、誘發(fā)電位）、多普勒檢查申請單、報告多普勒檢查申請單、報告單單第七章第七章 護(hù)理文件書寫要求護(hù)理文件書寫要求 護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)

44、理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：寫應(yīng)遵循以下原則：1.1.符合第一章符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2.2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.3.書書寫應(yīng)與其他病歷資料寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免矛盾矛盾和重復(fù)。和重復(fù)。4.4.護(hù)理護(hù)理文件均可采用表格式文件均可采用表格式。5.5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)第一節(jié) 體溫單體溫單第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)囑單醫(yī)囑單第三節(jié)第三節(jié) 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單第四節(jié)第四節(jié) 手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點

45、記錄單第八章第八章 病歷管理病歷管理第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)第四節(jié) 電子病歷電子病歷第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第一節(jié)第一節(jié) 病歷病歷表格印制規(guī)范表格印制規(guī)范第二節(jié)第二節(jié) 檢驗申請單、檢驗申請單、報告單印制規(guī)范報告單印制規(guī)范第三節(jié)第三節(jié) 首頁首頁第四節(jié)第四節(jié) 住院病歷和入院記錄住院病歷和入院記錄第五節(jié)第五節(jié) ?？疲ú。╅T診病歷?？疲ú。╅T診病歷第六節(jié)第六節(jié) 其他各項記錄其他各項記錄第七節(jié)第七節(jié) 申請、報告記錄單申請、報告記錄單第八節(jié)第八節(jié) 醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通相關(guān)記錄相關(guān)記錄第九節(jié)第九節(jié)

46、日間病房病歷日間病房病歷 表格式病歷部分表格式病歷部分 為了方便臨床工作，盡量使為了方便臨床工作，盡量使病歷簡潔劃一病歷簡潔劃一，容易，容易記錄及閱讀，記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計成為表格病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計成為表格。 可以設(shè)計為表格的病歷資料有：各?？频牟v、可以設(shè)計為表格的病歷資料有：各?？频牟v、各種記錄、各種檢驗、檢查的申請單和報告單、各種記錄、各種檢驗、檢查的申請單和報告單、會診單、各種評分表、醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相會診單、各種評分表、醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書。關(guān)的各種醫(yī)療文書。 病歷表格分為病歷表格分為紙質(zhì)表格和電子病歷表格紙質(zhì)表格和電子病歷表格，電子病電子病歷的

47、設(shè)計原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。歷的設(shè)計原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。新版目錄新版目錄第一節(jié)：病歷第一節(jié)：病歷表格印制規(guī)范表格印制規(guī)范第二節(jié)：檢查申請單、報告單印制規(guī)范第二節(jié)：檢查申請單、報告單印制規(guī)范第三節(jié)：第三節(jié)：首頁首頁（包括住院病案首頁、中醫(yī)病案（包括住院病案首頁、中醫(yī)病案首頁、住院證）首頁、住院證）第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計34個?？苹騻€專科或?qū)２∪朐河涗洠２∪朐河涗洠┑谖骞?jié)：?？疲ú。╅T診病歷（共計第五節(jié)：?？疲ú。╅T診病歷（共計6個）個）第六節(jié)：其他各項記錄第六節(jié)：其他各項記錄 新增條目新增條目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊手術(shù)審：急診觀察病人

48、出觀察室記錄、特殊手術(shù)審批單、批單、手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、角鞏膜修、手術(shù)風(fēng)險評估表、角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記錄、麻醉前訪視記錄、麻補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單、醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單、麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄單、牙周病口腔局部檢查記錄、單、牙周病口腔局部檢查記錄、手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄單、非、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單及相關(guān)專手術(shù)科室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單及相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單?？谱o(hù)理記錄單。第七節(jié)：申請、報告記錄單第七節(jié)：申請、報告記錄單第八節(jié)：第八節(jié)：醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通相關(guān)記錄

49、相關(guān)記錄第九節(jié)：第九節(jié)：日間病房病歷日間病房病歷病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范1 1、病歷表格的設(shè)計、印制由、病歷表格的設(shè)計、印制由醫(yī)務(wù)處（科）或信息科醫(yī)務(wù)處（科）或信息科負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，并指定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計、引進(jìn)、征求意見、審，并指定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計、引進(jìn)、征求意見、審定、決定印數(shù)、清樣校對、質(zhì)量驗收及指導(dǎo)使用等工定、決定印數(shù)、清樣校對、質(zhì)量驗收及指導(dǎo)使用等工作。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵作。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵照執(zhí)行，不得擅自更改。照執(zhí)行，不得擅自更改。2 2、設(shè)計病歷表格要注意做到、設(shè)計病歷表格要注意做到通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化

50、。3 3、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)入病歷（個別需要的手繪表格例外）。入病歷（個別需要的手繪表格例外）。病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范4 4、醫(yī)療表格采用、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的A4A4、1616開本、開本、3232開本或開本或6464開本（如住院證、處方），病歷表格宜用開本（如住院證、處方），病歷表格宜用A4A4或者或者1616開本，但開本，但每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一規(guī)格的紙張每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一規(guī)格的紙張。5 5、進(jìn)入病歷的醫(yī)療

51、表格特稱、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格特稱“病歷表格病歷表格”，如其，如其1616開的切紙規(guī)格定為開的切紙規(guī)格定為18.5cm18.5cm26.5cm26.5cm，以保證裝，以保證裝訂病歷整齊。訂病歷整齊。6 6、表格的頁邊距左右各、表格的頁邊距左右各1.0cm1.0cm；上；上1.5cm1.5cm，下，下1.0cm1.0cm。病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范7 7、每頁表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱（用、每頁表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱（用3 3號楷體）號楷體）、表格名稱（用、表格名稱（用2 2號黑體字），表格內(nèi)容文字一般用號黑體字），表格內(nèi)容文字一般用5 5號宋號宋體，小標(biāo)題或需特別提示的文字

52、可用體，小標(biāo)題或需特別提示的文字可用5 5號黑體。住院號印在號黑體。住院號印在表格右上角。版心下緣正中印表格右上角。版心下緣正中印“第第 頁頁”（見本書提供表（見本書提供表格）。非格）。非1616開表格表頭文字可適當(dāng)縮小號數(shù)，基本格式不開表格表頭文字可適當(dāng)縮小號數(shù)，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。變，要兼顧表格版面美觀。8 8、單面書寫病歷表格用、單面書寫病歷表格用60g60g以上以上書寫紙；雙面書寫病歷表格書寫紙；雙面書寫病歷表格用用70g70g以上書寫紙印刷；需復(fù)寫的病歷表格始各種檢查報告以上書寫紙印刷；需復(fù)寫的病歷表格始各種檢查報告單右用單右用60g60g紙印制；病歷首頁宜用紙印制；病

53、歷首頁宜用100g100g以上的雙膠紙印制。以上的雙膠紙印制。為為環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。表格式記錄式樣表格式記錄式樣 病歷表格類型病歷表格類型1 1：1 1、病歷首頁表格、病歷首頁表格2 2、住院患者臨床應(yīng)用表格、住院患者臨床應(yīng)用表格3 3、門診患者臨床應(yīng)用表格、門診患者臨床應(yīng)用表格4 4、允許意向表格，即患者知情同意書、允許意向表格，即患者知情同意書醫(yī)患溝通相關(guān)記錄醫(yī)患溝通相關(guān)記錄 新增條目較多，具體如下：新增條目較多，具體如下： 患者患者個人承擔(dān)醫(yī)療費用高個人承擔(dān)醫(yī)療費用高的診療活動知情同意書。的診療活動知情同意書。 麻

54、醉知情同意書麻醉知情同意書 門診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書門診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書 腫瘤化療知情同意書腫瘤化療知情同意書 放射治療知情同意書放射治療知情同意書 產(chǎn)婦分娩方式知情同意書產(chǎn)婦分娩方式知情同意書 中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書 新生兒疾病篩查知情同意書新生兒疾病篩查知情同意書 新生兒聽力篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書 早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書 收住日間病房知情同意書收住日間病房知情同意書 尸體解剖知情同意書尸體解剖知情同意書 圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書 臨床路徑入組知情同意書臨床路徑入組知情

55、同意書日間病房病歷日間病房病歷 制定文件依據(jù)：制定文件依據(jù)： 省人力資源和社會保障廳省衛(wèi)生廳省物價局省人力資源和社會保障廳省衛(wèi)生廳省物價局關(guān)于開關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種日間手術(shù)按病種收付費試點收付費試點進(jìn)一步縮短平均住院日的意見進(jìn)一步縮短平均住院日的意見 （蘇人社發(fā)（蘇人社發(fā)20122012555555號）號） 省衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)血栓性外痔等關(guān)于印發(fā)血栓性外痔等1212個日間手術(shù)病種個日間手術(shù)病種臨床路徑的通知臨床路徑的通知（蘇衛(wèi)辦醫(yī)（蘇衛(wèi)辦醫(yī)201320131818號）號） 第十章第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要一、民事行

56、為能力一、民事行為能力二、監(jiān)護(hù)二、監(jiān)護(hù)三、代理三、代理四、近親屬四、近親屬五、知情同意五、知情同意六、醫(yī)學(xué)證明六、醫(yī)學(xué)證明七、病歷復(fù)印七、病歷復(fù)印八、病歷保存期限八、病歷保存期限九、外出會診九、外出會診十、臨床輸血十、臨床輸血十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十二、處方書寫與管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護(hù)十三、患者信息保護(hù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)名稱索引相關(guān)法律法規(guī)名稱索引第三部分第三部分病歷書寫質(zhì)量與管理措施病歷書寫質(zhì)量與管理措施一、病案質(zhì)量管理的作用與地位？一、病案質(zhì)量管理的作用與地位？病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水

57、平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的平的綜合反映綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵環(huán)節(jié)病案質(zhì)量直接影響病案質(zhì)量直接影響等級醫(yī)院、重點學(xué)科等等級醫(yī)院、重點學(xué)科等各種評審各種評審病案為醫(yī)院開展病案為醫(yī)院開展科學(xué)研究科學(xué)研究提供了真實可信的數(shù)據(jù)提供了真實可信的數(shù)據(jù)是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)之一的重要依據(jù)之一 法院、法院、個人的個人的晉升晉升、文章等、文章等病案信息在醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用病案信息在醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用（1 1）反饋作用反饋作用 反映醫(yī)療質(zhì)量水平反映醫(yī)療質(zhì)量水平 “ “合理檢查、合理治療、合理用藥合理檢查、合理治療、合理

58、用藥”的依據(jù)的依據(jù) 反映醫(yī)療消耗情況反映醫(yī)療消耗情況（2 2）決策依據(jù)決策依據(jù)（3 3）目標(biāo)管理目標(biāo)管理（4 4）醫(yī)療保險醫(yī)療保險: DRGs: DRGs的付費的付費（5 5）成本管理成本管理二、病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀？二、病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀？病歷質(zhì)量的病歷質(zhì)量的“明顯提高明顯提高” 但是，但是，“問題問題”還是還是“多多多多”問問 題題病歷記錄流于形式，記病歷記錄流于形式，記流水賬流水賬現(xiàn)象現(xiàn)象首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷電子病歷拷貝現(xiàn)象拷貝現(xiàn)象較普遍較普遍上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房分析、病情評估等分析、病情評估等不到位不到位 病程錄中不能夠

59、抓住有病程錄中不能夠抓住有診斷價值診斷價值或有或有鑒別診斷鑒別診斷意意義的癥狀體征追蹤描述義的癥狀體征追蹤描述 重要的重要的輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果不及時追蹤，報告單返回后不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由 電子病歷電子病歷醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等 電子病歷應(yīng)用中的電子病歷應(yīng)用中的常見問題常見問題復(fù)制導(dǎo)致的各類（復(fù)制導(dǎo)致的各類（離奇離奇）錯誤）錯誤病歷書寫及修改超時問題病歷書寫及修改超時問題電子病歷的電子病歷的真實性受到質(zhì)疑真實性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問題電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題

60、年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷安全性問題電子病歷安全性問題其他常見錯誤其他常見錯誤l男男 女女 月經(jīng)月經(jīng) 生育史生育史l左左 右右l老年人老年人 聽力正常聽力正常l知情同意知情同意lBp 高血壓高血壓l臨床醫(yī)師了解手術(shù)操作名稱臨床醫(yī)師了解手術(shù)操作名稱與與ICD-9-CM-3編碼編碼的關(guān)系？的關(guān)系？ 編碼與主要診斷、主要操作的關(guān)系？編碼與主要診斷、主要操作的關(guān)系？ 住院過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、伴隨癥住院過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、伴隨癥 分娩加并發(fā)癥、伴隨癥？分娩加并發(fā)癥、伴隨癥？ 直腸癌切除術(shù)有三種術(shù)式，編碼不一直腸癌切除術(shù)有三種術(shù)式，編碼不一 一個完整的手術(shù)名稱包括以下內(nèi)容： （范圍）部位+目的+器械