眩暈的診斷與治療(海軍總院)

1、頭暈頭暈/眩暈的眩暈的鑒別診斷與治療鑒別診斷與治療Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆戚曉O(shè)utlinesl一、一、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈概述概述l二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候l三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l四、頭暈四、頭暈/ /眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖l五、頭暈五、頭暈/ /眩暈的治療眩暈的治療一、一、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈概述概述l1.發(fā)生率：江蘇省流調(diào)發(fā)生率：江

2、蘇省流調(diào)6歲以上人群達歲以上人群達4%-10%,老老年人可達年人可達20%,內(nèi)科門診內(nèi)科門診/急診急診5%-10%,神經(jīng)科與耳神經(jīng)科與耳科門診可達科門診可達10%-30%。l2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈不同專科大夫?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常眩暈患者的診斷常常不同不同,相異較大相異較大.l3.診斷的重要性：診斷的重要性： 生死悠關(guān)，生死悠關(guān)， 決定著治療方法的選擇決定著治療方法的選擇l4.病例病例病例病例1l患者男性，患者男性，69歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心4小時小時”來診。來診。l早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋

3、轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。l一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見異常。、心電圖未見異常。病例病例2l女性女性 80歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近年，近2 天再次發(fā)作天再次發(fā)作”而就診。而就診。l60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作

4、性眩暈、惡心，有時年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。小時，休息后可緩解。l頭顱頭顱MRI: 腦腔隙存在腦腔隙存在l長期診斷為椎基底動脈供血不足長期診斷為椎基底動脈供血不足二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候l2009年年-多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈(dizziness)的描述：的描述：“.I

5、t is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”Chan Y. Differential

6、diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.“頭暈頭暈 dizziness ”的相關(guān)概念的相關(guān)概念l頭昏頭昏 light-headednessl頭暈頭暈 狹義狹義,非眩暈非眩暈l眩暈眩暈 vertigol暈厥前狀態(tài)暈厥前狀態(tài) presyncopel暈厥暈厥 syncopel不穩(wěn)不穩(wěn) unsteadinessl跌倒跌倒 falling頭暈頭暈廣義廣義廣義地說廣義地說,頭暈包括各種頭暈包括各種”暈暈”的概念的概念,狹義而言頭狹義而言頭暈不包含眩暈暈不包含眩暈.二、二、頭暈頭暈/ /眩暈

7、的概念及癥候眩暈的概念及癥候二、頭暈二、頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候l頭昏頭昏,頭沉頭沉l大腦不清晰感大腦不清晰感l(wèi)頭脹頭脹l頭重腳輕頭重腳輕l無旋轉(zhuǎn)感無旋轉(zhuǎn)感l(wèi)不穩(wěn)感不穩(wěn)感l(wèi)100%均有體驗均有體驗 頭暈頭暈 狹義狹義 眩暈眩暈l睡眠障礙睡眠障礙l食欲改變食欲改變l心血管癥狀心血管癥狀l消化道癥狀消化道癥狀惡心惡心嘔吐嘔吐l運動錯覺運動錯覺l旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海l搖擺不穩(wěn)，搖擺不穩(wěn)，l波浪起伏波浪起伏l下落感下落感l(wèi)不敢睜眼不敢睜眼l眼震眼震l共濟失調(diào)共濟失調(diào)l可伴定位體征可伴定位體征三、常見的頭暈三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)科頭暈門診神

8、經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436三、常見的頭暈三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表眩暈病因及臨床表現(xiàn)現(xiàn)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)我院神經(jīng)內(nèi)科門診我院神經(jīng)內(nèi)科門診605例頭暈的病因分析例頭暈的病因分析l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例例(22.81%)l神經(jīng)癥神經(jīng)癥 120例例(19.83%)l高血壓病高血壓病 120例例(1

9、9.83%)l偏頭痛偏頭痛 29例例(4.79%) l其他：其他： 56例例三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)我院神經(jīng)內(nèi)科門診我院神經(jīng)內(nèi)科門診367例眩暈病因分析例眩暈病因分析l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例例(59.7%)l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 65例例(17.7%)l偏頭痛偏頭痛 31例例( 8.4%)l高血壓病高血壓病 18例例( 4.9%)l神經(jīng)癥神經(jīng)癥 17例例( 4.6%) l頸椎病頸椎病 4例例( 1.1%)l梅尼爾梅尼爾 4例例( 1.1%) 三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)

10、頭暈及眩暈的少見原因頭暈及眩暈的少見原因l美尼埃病美尼埃病l前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎l頸性眩暈頸性眩暈/頭暈頭暈環(huán)樞椎畸形、頸肌緊張環(huán)樞椎畸形、頸肌緊張l中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥耳石癥 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)臨床特點臨床特點頭位變化時發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；頭位變化時發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時間特點每次發(fā)作時間特點: 以秒來計以秒來計,多在多在10s以內(nèi)

11、以內(nèi)發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：Nylen-Barany或或Dix-Hallpike體位體位誘發(fā)試驗可呈陽性誘發(fā)試驗可呈陽性BPPV的機制的機制三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l2.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足(國外已不用國外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)診斷依據(jù)診斷依據(jù)多有動脈粥樣硬化的病因多有動脈粥樣硬化的病因，“三高三高”起病急

12、，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。麻木等?？赏蝗贿M展至意識障礙，要高度可突然進展至意識障礙，要高度“警惕警惕”；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時方法很重要：檢查時方法很重要：MRI的的DWI像。像。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血l患者患者72歲男性歲男性l主訴：心慌、胸悶主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天天，頭暈半天l患者于入院前日晚患者于入院前

13、日晚9時出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙時出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，夜間可平臥，癥狀漸減輕，側(cè)肩背悶痛不適，夜間可平臥，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解分鐘可自行緩解，無明顯伴，無明顯伴隨癥狀。隨癥狀。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)查體：可見查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦梗塞

14、，立即行頭顱為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查檢查三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)lCT檢查結(jié)果正常。檢查結(jié)果正常。l如何診斷？如何診斷？l診斷診斷PCI,可能也不能除外可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者感周身大汗，感周身大汗，頭暈頭暈、惡心癥狀加重，、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)且出現(xiàn)嗜睡嗜睡表表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？l應(yīng)該進行應(yīng)該進行MRI檢查檢查,除外腦干梗塞除外腦干梗塞三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及

15、臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈/頭暈頭暈(migrainous vertigo) 偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥女女:男男=4-5:1,任何年齡任何年齡, 老年易誤診為老年易誤診為VBI.臨床特點臨床特點：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，畏聲畏聲,畏光畏光,喜靜喜靜,煩糙。煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊。少數(shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：捎幸曃锬：?三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈/頭暈頭暈(migrainous vertigo)臨床特點臨床特點：發(fā)作時間：持續(xù)發(fā)作時間：持續(xù)1小時

16、內(nèi)小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)，一般經(jīng)過休息后或睡眠過休息后或睡眠(次日次日)好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加重頭位變化時暈加重,無方向性。無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭暈頭暈/眩暈眩暈-偏頭痛偏頭痛-頭暈頭暈/眩暈眩暈輔診輔診前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l精神性眩暈或頭暈精神性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)臨床特點臨床特點：Case“眩暈眩暈”或頭暈幾乎

17、天天存在或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變化，呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。應(yīng)行精神狀態(tài)評估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：“四主征四主征”眩暈：反

18、復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時；眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。耳內(nèi)脹滿感。輔診輔診溫度試驗：半規(guī)管功能低下溫度試驗：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降聽力曲線：聽力下降少見的頭暈少見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎前驅(qū)癥候前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候不伴耳

19、聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？少見頭暈少見頭暈/眩暈病因及臨床眩暈病因及臨床表現(xiàn)表現(xiàn)頸性眩暈或頸性頭暈頸性眩暈或頸性頭暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎病？頸椎??？頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 與與32例同年齡例同年齡(平均年平均年齡齡77.6歲歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)表現(xiàn)未見未見差異差異,包括椎間盤間隙包括椎

20、間盤間隙狹窄和骨刺的程度狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為線作為VBI的診斷常規(guī)的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對方法：對11081108例有各種心腦血管危險因素患者進行轉(zhuǎn)頸例有各種心腦血管危險因素患者進行轉(zhuǎn)頸后后TCDTCD檢查。檢查。結(jié)果：結(jié)果：136136例有例有PCIPCI癥狀，也只有癥狀，也只有1

21、212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓。受壓。2828例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物不清視物不清4),ECVA4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有受壓表現(xiàn)僅有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 108108例例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)PCIPCI癥狀者與癥狀者與972972例無例無PCIPCI癥狀者相癥狀者相比比,ECVA,ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異(7.4%(7.4%對對4.3%)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥

22、狀頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈頭暈/眩暈癥候眩暈癥候意識喪失意識喪失頭暈頭暈狹義狹義周圍性眩暈周圍性眩暈心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,腦源性腦源性PCI,偏頭痛偏頭痛眩暈眩暈眩暈伴中樞受累癥候眩暈伴中樞受累癥候暈厥暈厥癲癇癲癇老年人老年人中青年人中青年人原發(fā)原發(fā),繼發(fā)繼發(fā)顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈,高血病高血病,精神性頭暈精神

23、性頭暈同中青年同中青年,老年失衡老年失衡,低血壓低血壓,藥物性藥物性,營養(yǎng)性營養(yǎng)性,變性病變性病,系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病如貧血如貧血,甲低甲低PCI,VBA-TIA,偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈,路路易體癡呆易體癡呆.腦卒中腦卒中,腦占位腦占位,炎性炎性,脫髓鞘脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴耳鳴,耳內(nèi)脹滿感耳內(nèi)脹滿感長時間長時間:24小時小時,周周,月月短時間短時間:數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至24h與特定體位無關(guān)與特定體位無關(guān)有聽力減退有聽力減退特定體位誘發(fā)特定體位誘發(fā)無聽力減退無聽力減退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎無感染無感染有有/無上感無上感前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元

24、炎四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖病例病例1l患者男性，患者男性，69歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心4小時小時”來診。來診。l早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。l一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常

25、。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見異常。、心電圖未見異常。BPPV病例病例1l患者男性，患者男性，69歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心4小時小時”來診。來診。l早上晨起時，在床上向早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。l一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。不足，服

26、藥后漸漸好轉(zhuǎn)。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見異常。、心電圖未見異常。BPPV病例病例2l女性女性 80歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近年，近2 天再次發(fā)作天再次發(fā)作”而就診。而就診。l60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休

27、息后可緩解。小時，休息后可緩解。l頭顱頭顱MRI: 腦腔隙存在腦腔隙存在l長期診斷為椎基底動脈供血不足長期診斷為椎基底動脈供血不足Magrainous vertigo病例病例2l女性女性 80歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近年，近2 天再次發(fā)作天再次發(fā)作”而就診。而就診。l60年年前無原因出現(xiàn)前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈、惡心，有時、惡心，有時伴嘔吐，有時伴伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊眼前視物模糊，有時伴，有時伴短暫意短暫意識模糊識模糊。發(fā)作時。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，有頭痛，眩暈時頭位變

28、化可加重，每次發(fā)作每次發(fā)作2-3小時小時，休息后可緩解。，休息后可緩解。l頭顱頭顱MRI: 腦腔隙存在腦腔隙存在l長期診斷為椎基底動脈供血不足長期診斷為椎基底動脈供血不足Magrainous vertigo例例3.女性女性,24歲歲.主因眩暈主因眩暈,嘔吐嘔吐二天來診二天來診.查體查體:直立時向左傾直立時向左傾倒倒,指鼻時左側(cè)指鼻時左側(cè)偏指偏指. Romberg征睜征睜閉眼均向左倒閉眼均向左倒.余正常余正常.有上感史有上感史前庭神經(jīng)元前庭神經(jīng)元“炎炎”l女性女性,45歲歲.l發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月l每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘,無無意識意識障礙，但

29、障礙，但輕度模糊輕度模糊l言語困難主要是表達上言語困難主要是表達上,找詞困難找詞困難l無腦血管病危險因素?zé)o腦血管病危險因素l初步診斷為初步診斷為TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何診斷均正常，如何診斷?l應(yīng)該進行什么檢查應(yīng)該進行什么檢查?視頻腦電圖視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作例例4.l女性女性,78歲歲.發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈,暈倒近暈倒近1年年.發(fā)作時有時言發(fā)作時有時言語遲滯語遲滯.既往診斷帕金森病既往診斷帕金森病2年年,頭顱頭顱CT及及MRI除腦除腦室略擴大及數(shù)個小腔隙外室略擴大及數(shù)個小腔隙外,未見明顯腦梗塞未見明顯腦梗塞,腦子輕腦子輕度萎縮度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著

30、以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷初步診斷:PCI.l病史及查體病史及查體:患者有癡呆患者有癡呆(波動的特點波動的特點),有視幻覺有視幻覺(給給已故的不在身邊的親人倒水已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少面部表情少,不愿動不愿動,肌張力高肌張力高.DLB:路易體癡呆路易體癡呆例例5l患者男性患者男性68歲，因為發(fā)作性頭暈伴活動中傾歲，因為發(fā)作性頭暈伴活動中傾倒倒3月入院。月入院。l患者常在活動中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫?；颊叱Ｔ诨顒又谐霈F(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。l行走時會無原因的跌倒。行走時會無原因的跌倒。l初步診斷初步診斷PCI。l入院查體：眼球僅可水平運動，且有不自主水入院查體：眼球僅可水平運動，且有不自

31、主水平移動。上下視均不能。下肢腱反射亢進，左平移動。上下視均不能。下肢腱反射亢進，左側(cè)側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗陽性征陽性。后向傾倒試驗陽性PSP: 進行性核上性麻痹進行性核上性麻痹例例6l患者女性患者女性,60歲歲,反復(fù)頭暈一年半反復(fù)頭暈一年半.l頭暈開始頭暈開始,一周數(shù)次一周數(shù)次,以后逐漸加重以后逐漸加重,每日都暈每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān)患者述頭暈與位置也有關(guān),有時覺眩暈有時覺眩暈,有時覺有時覺頭暈頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及自述無明顯抑郁及焦慮焦慮.l無無“三高三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙頸部血管內(nèi)膜略粗糙l外院診斷外院診斷:頸椎病伴頸性

32、頭暈頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足l精神狀態(tài)評價精神狀態(tài)評價:無抑郁無抑郁,中度焦慮中度焦慮l最后診斷最后診斷:歇斯底里狀態(tài)歇斯底里狀態(tài)例例7五、頭暈五、頭暈/眩暈的治療眩暈的治療n一般性治療一般性治療n靜臥休息靜臥休息n避免聲光刺激避免聲光刺激n精神緊張精神緊張: : 心理調(diào)整及心理暗示心理調(diào)整及心理暗示n環(huán)境環(huán)境n停藥觀察停藥觀察( (懷疑藥物所致懷疑藥物所致) )五、頭暈五、頭暈/眩暈的治療眩暈的治療n對癥止暈的藥物治療對癥止暈的藥物治療n鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 氟桂利嗪氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重) 尼莫地平尼莫地平(水腫水腫)。n植物或中藥：植物或中藥： 天眩

33、清、復(fù)方羊角天眩清、復(fù)方羊角n抗暈效果顯著并且抗暈效果顯著并且 改善循環(huán)及抗組胺改善循環(huán)及抗組胺: 甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀治療的主要目標(biāo)是改善病人生活質(zhì)量治療的主要目標(biāo)是改善病人生活質(zhì)量Improving the quality of life in patients with vestibular disorders: the role of medical treatments and physical rehabilitationE. Mira。 Int J Clin Pract. 2008 Jan;62(1):109-14. Epub 2007 May 30. Conclusio

34、ns: Appropriate pharmacotherapy and rehabilitation programmes can be used to effectively reduce the vertigo patients functional disability and perceived handicap. Improving the QoL of these patients should be a major goal of any therapeutic intervention. patients with vertigo of peripheral vestibula

35、r origin, betahistine has demonstrated a significant efficacy in improving the patients physical functional and emotional status. 結(jié)論：結(jié)論：n 合適的藥物治療與康復(fù)手段合適的藥物治療與康復(fù)手段能夠顯著改善眩暈病人眩能夠顯著改善眩暈病人眩暈殘障癥狀暈殘障癥狀n 倍他司汀已被證明能夠顯著改善病人活動和心理狀況倍他司汀已被證明能夠顯著改善病人活動和心理狀況n2006年發(fā)表于意大利耳鼻喉學(xué)報，研究采用“Cochrane Collaborations Review Mana

36、ger” 軟件納入研究的7個RCT試驗,367名患者進行分析。n研究確認(rèn)倍他司汀治療BPPV、VBI所導(dǎo)致眩暈的療效。n研究同時證明32-36mg/d的劑量、3-8周的療程能夠取得最大效果。倍他司汀治療眩暈癥的倍他司汀治療眩暈癥的Meta分析分析Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysisC. DELLA PEPA, G. GUIDETTI1, M. EANDI. Albera R, et al. ACTA OTORHINOLARYNGOL ITAL 26, 208-215, 2006n2003年A

37、cta Otolaryngol的一篇文獻。研究采用了雙盲、隨機對照、多中心實驗的方法。n在使用DHIDHI（眩暈殘障量表）的基礎(chǔ)上，比較倍他司汀和氟桂利嗪兩種藥物在治療復(fù)發(fā)性前庭眩暈方面的臨床效果。n結(jié)果：倍他司汀比氟桂利嗪更有效，且能夠更快改善眩暈癥狀,具有顯著性.倍他司汀和氟桂利嗪治療復(fù)發(fā)性前庭眩暈倍他司汀和氟桂利嗪治療復(fù)發(fā)性前庭眩暈改善眩暈導(dǎo)致的殘障的療效比較改善眩暈導(dǎo)致的殘障的療效比較Albera R, et al. Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93. 倍他司汀抗眩暈療效優(yōu)于西比靈倍他司汀抗眩暈療效優(yōu)于西比靈氟桂利嗪上市后臨床研究G.H.

38、 de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274. nPharmacy World & Sciencen在對686例偏頭痛眩暈患者的對照研究中，de Bock等對其中198例中比較氟桂利嗪與倍他司汀對眩暈及頭痛的療效。n結(jié)果：氟桂利嗪對頭痛的改善優(yōu)于安慰劑，但抑郁的發(fā)生率較高。n而倍他司汀對眩暈的改善明顯優(yōu)于氟桂利嗪和安慰劑。n研究納入128名MD患者，接受鹽酸倍他司汀長達12月。低劑量組16mg/24mg,Tid；

39、高劑量組48mg,Tid。n在每3個月一次的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者每月眩暈發(fā)作次數(shù)隨著治療時間的延長逐漸下降。治療12個月后高劑量組眩暈發(fā)作次數(shù)顯著少于低劑量組(P=0.0002)。n結(jié)果顯示，長期應(yīng)用高劑量鹽酸倍他司汀治療梅尼埃病眩暈的療效顯著優(yōu)于低劑量短期應(yīng)用。梅尼埃病眩暈的長期預(yù)防治療梅尼埃病眩暈的長期預(yù)防治療 高劑量與低劑量倍他司汀的比較Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menires disease-comparison of a high with a low dosage of betahistine i

40、n an open trial. Acta Oto-Laryngologica 2008;128:520-524倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigoE Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377 2003設(shè)計方案設(shè)計方案: 雙盲、隨機對照、多中心研究雙盲、隨機對照、多中心研究 病人總數(shù)病人總數(shù)為為140人人癥狀為梅尼埃病或位置性眩暈引起的反復(fù)眩暈癥狀為梅尼埃病或位

41、置性眩暈引起的反復(fù)眩暈u梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn): * AAOO-HNS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)u位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)： * 典型病史：頭部位置改變導(dǎo)典型病史：頭部位置改變導(dǎo)致的眩暈，沒有聽力障礙致的眩暈，沒有聽力障礙; * Dix-Hallpike試驗：陽性，試驗：陽性，或可見垂直、旋轉(zhuǎn)性眼震或可見垂直、旋轉(zhuǎn)性眼震結(jié)果：每日發(fā)作次數(shù)結(jié)果：每日發(fā)作次數(shù)倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira Ita

42、ly; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377 2003結(jié)果：癥狀改善程度結(jié)果：癥狀改善程度1倍他-治療梅尼埃; 2倍他-治療BPPV; 3梅尼埃安慰劑; 4 BPPV安慰劑倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377 2003u本實驗的結(jié)果與其他長期或者短期臨床試驗結(jié)果本實驗的結(jié)果與其他長期或者短期臨床試驗結(jié)果一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性u倍他司汀治療外周前庭性眩暈，無論在倍他司汀治療外周前庭性眩暈，無論在梅尼埃病梅尼埃病和和BPPV，均表現(xiàn)出良好的治療效果，均表現(xiàn)出良好的治療效果良性陣發(fā)性位置性眩暈：關(guān)于手法復(fù)位聯(lián)合良性陣發(fā)性位置性眩暈：關(guān)于手法復(fù)位