ACS抗栓治療的平衡臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)(李博)

1、ACS抗栓治療的平衡臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)廣 西 心 血 管 病 研 究 所廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李 浪出血發(fā)生率（出血發(fā)生率（%）各試驗(yàn)出血發(fā)生率各試驗(yàn)出血發(fā)生率ACS抗栓治療面臨的棘手問題：出血30天內(nèi)非天內(nèi)非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%28.9%12.5%12.5%8.6%8.6%3.4%3.4%Both MI and Major BleedingBoth MI and Major Bleeding（N=94N=94）Major Bleeding onlyMajor Bleeding only（without MIwithout MI） （

2、N=551N=551）MI onlyMI only（without Major Bleeding without Major Bleeding ） （N=611N=611）No MI or Major BleedingNo MI or Major Bleeding（N=12,557N=12,557）1 year estimate1 year estimate28.9%28.9%12.5%12.5%8.6%8.6%3.4%3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530Days from RandomizationDays from Ra

3、ndomizationMortalityMortality（% %）心梗心梗+大出血大出血大出血大出血心梗心梗Moscucci M et, Eur Heart J 2003;24:1815-1823*p0.001P=0.001P0.001小出血患者一年內(nèi)的MACE及停用抗血小板藥事件顯著增加p 防止出血事件和防止缺血事件一樣重要防止出血事件和防止缺血事件一樣重要p 出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡、體重、姓別及出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡、體重、姓別及CrCl等密切等密切 相關(guān)相關(guān)p 出血帶來死亡、心梗和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)出血帶來死亡、心梗和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)獲益與風(fēng)險(xiǎn)：氯吡格雷負(fù)荷量和日劑量替格瑞洛的有效性和出血風(fēng)險(xiǎn)普拉格雷的有效性和

4、出血風(fēng)險(xiǎn)ClopidogrelTicagrelorPrasugrel An evidence-based wayCURRENT OASIS 7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)需輸血治療及嚴(yán)重、大出血顯著增加Clopidogrel StandardN=12579 DoubleN=12508HazardRatio95% CIPTIMI Major10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT Major22.05-1.470.01CURRENT Severe31.02-1.490.03 RBC transfusion 2U1.7

5、6 2.211.261.06-1.510.01CABG-related Major0.91.01.100.85-1.420.481ICH, Hb drop 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units3Fatal or Hb 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of 4 un

6、itsOASIS-7東亞患者哪種負(fù)荷劑量更優(yōu)相對(duì)低體重 相對(duì)歐美人種，亞洲患者對(duì)同劑量血小板ADP抑制劑有更大的血小板抑制率已有數(shù)據(jù)證實(shí)抗血小板治療時(shí)，亞洲患者有更高（達(dá)2倍以上）的出血事件發(fā)生率300mg Vs. 600mgABKAMIR STUDY試驗(yàn)背景 Current-OASIS 7中只有2.6%是韓國(guó)患者，他們的狀況影響不了整個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果 對(duì)于亞洲的STEMI直接PCI患者，有必要驗(yàn)證他們和歐美人種氯吡格雷負(fù)荷劑量的差異 To the best of our knowledge,of the 25,087 patients enrolled CURRENT-OASIS 7,there

7、 were 640 Korean patients (about 2.6%),2 this small number could not influence the whole results .It could be necessary to clarify a detailed difference between patients of Asian and Western descent in regard to the optimal loading dose of clopidogrel in Asian STEMI patients undergoing primary PCI.1

8、. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:2312-7.2.Mehta SR. CURRENT OASIS 7 trial results: a randomized comparison of a clopidogrel high loading and maintenance dose regi

9、men versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acute coronary syndromes. Available at: http:/www.escardio. org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.KAMIR STUDY KAMIR STUDY結(jié)論 對(duì)于亞洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高負(fù)荷劑量有相同療效。相對(duì)于300mg,600mg沒有增加

10、益處。個(gè)體化負(fù)荷劑量氯吡格雷研究項(xiàng) 目 牽 頭 單 位 ：北京安貞醫(yī)院項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 ：呂樹錚教授 研究背景 CURRENT OASIS 7 安全性終點(diǎn) 氯吡格雷雙倍負(fù)荷劑量組與單劑量組比較,大出血和嚴(yán)重出血顯著增加 大出血 (2.0% vs 2.5%, p=0.01) 嚴(yán)重大出血 (1.5% vs 1.9%, p=0.03). for standard vs double dose clopidogrel, respectively 本試驗(yàn)探索中國(guó)患者個(gè)體化負(fù)荷劑量是否有更佳療效和安全性？技術(shù)路線用藥前測(cè)ADP聚集率、血常規(guī)、肝功能首劑300mg泰嘉首劑300mg波立維PCI+75mg泰

11、嘉PCI+75mg波立維30 天門診隨訪華法令+培達(dá)ACS及穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)入選服藥2hrs ADP聚集率用藥3th天ADP聚集率華法令+培達(dá)病人出院觀察血常規(guī)、肝功能及不良反應(yīng) 不合格 不合格300mg泰嘉300mg波立維波立維服藥2hrs ADP聚集率服藥服藥2hrs ADP聚集率聚集率 不合格 300mg泰嘉服藥2hrs ADP聚集率 不合格 不入組300mg波立維波立維服藥服藥2hrs ADP聚集率聚集率不合格不合格 不入組合格合格合格合格合格合格觀察指標(biāo)： ADP介導(dǎo)的血小板聚集率 PCI一個(gè)月內(nèi)患者支架內(nèi)血栓發(fā)生率、心血管不良事件 安全性和不良反應(yīng) 泰嘉組泰嘉組 對(duì)照氯吡格雷組對(duì)

12、照氯吡格雷組 服藥前服藥后2小時(shí)服藥后3天42.8512.7632.3511.4524.3010.5639.3615.2828.5511.8724.889.37兩組 2h 及第 3 天與服藥前均有差異P0.001泰嘉更優(yōu)兩組服藥2小時(shí)后、服藥第3天較服藥前血小板聚集率明顯降低43.2%36.7%治療用藥第一次服藥后2hADP介導(dǎo)的血小板聚集率（%）第二次服藥后2hADP介導(dǎo)的血小板聚集率（%）發(fā)生率泰嘉組51443/104(2.9%)51445248對(duì)照氯吡格雷組52126/101(6.0%)51435045583687335352血小板聚集率50%而服用負(fù)荷劑量 2次（共計(jì)600mg)的例數(shù)

13、泰嘉組需多次服用負(fù)荷量的例數(shù)更少研究結(jié)果有效性分析安全性分析：不良事件個(gè)體化使用氯吡格雷負(fù)荷量有良好的療效并提高安全性，出血發(fā)生率1.46%不良事件名稱不良事件名稱 泰嘉組泰嘉組 對(duì)照組對(duì)照組 肝酶升高肝酶升高 3 3 3/104(2.9%) 3/104(2.9%) 4 4 4/101(4.0%) 4/101(4.0%)消化道出血消化道出血 0 0 1 1 1/101(1.0%) 1/101(1.0%)婦科出血婦科出血 0 0 1 1 1/101(1.0%) 1/101(1.0%)腹瀉腹瀉 1 1 1/104(1.0%) 1/104(1.0%) 1 1 1/101(1.0%) 1/101(1.

14、0%)左股動(dòng)脈穿刺部位出血左股動(dòng)脈穿刺部位出血 0 0 1 1 1/101 1/101（1.0%1.0%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 0 0 0 0 合計(jì)合計(jì) 4 4 4/104(3.9%) 4/104(3.9%) 8 8 8/101(8.0%) 8/101(8.0%)紀(jì)寶華，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)紀(jì)寶華，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)北京協(xié)和醫(yī)院47名專家中，因服用雙聯(lián)抗血小板藥物而導(dǎo)致中、大出血、危及生命或需住院、輸血/輸血小板的病例共8例 (ASA75100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用負(fù)荷劑量)提示老年患者的雙重抗血小板治療所致嚴(yán)重出血的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)外2.1%將國(guó)外中老年人群的用藥劑量用至國(guó)人老

15、年患者存在一將國(guó)外中老年人群的用藥劑量用至國(guó)人老年患者存在一定的不確定性定的不確定性比較50mg和75mg氯吡格雷治療腦梗塞患者的療效及安全性日本厚生省1110例患者終點(diǎn)分析有利終點(diǎn)分析有利50mg日本PCI DES后一個(gè)月內(nèi)50mg試驗(yàn)低于日本低于日本PCI治療中早期血栓發(fā)生治療中早期血栓發(fā)生率率0.65%(0.5-0.8%)日本藥理試驗(yàn)日本藥理試驗(yàn)B及及期期A、B中中1036例患者例患者日本50mg試驗(yàn)分析氯吡格雷氯吡格雷50mg有利于中國(guó)患者有利于中國(guó)患者比較50mg和75mg氯吡格雷治療PCI患者的療效及安全性北大一院和上海中山牽頭1210例患者50mg氯吡格雷與100 mg阿司匹林對(duì)

16、比試驗(yàn) 解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科 李小鷹泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4% vs. 28.5%胃鏡確診出血更少3.3% vs. 9.7%PCI DES后一個(gè)月50mg試驗(yàn)上海胸科醫(yī)院整體事件有利于50mgPCI 3個(gè)月內(nèi)心絞痛及急性亞急性血栓兩組無差異50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效對(duì)比研究上海中山醫(yī)院等多中心50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效同等基于中國(guó)患者的利益泰嘉50mg研究PLATO：替格瑞洛療效與出血風(fēng)險(xiǎn)RRR=16%隨機(jī)化時(shí)間隨機(jī)化時(shí)間(天天)060120180240300360121110987654321013累累 積發(fā)生率積發(fā)生率(%)9.811.7HR 0.84 (9

17、5% CI 0.77 0.92), p=0.0003ClopidogrelTicagrelorPLATO：替格瑞洛療效與出血風(fēng)險(xiǎn)(P=0.03)RRI=19%出血率()(P=0.03)RRI=25%致命性顱內(nèi)出致命性顱內(nèi)出血血: 氯吡格雷氯吡格雷0.01% vs. 替格替格瑞洛瑞洛0.1% (P=0.02)(P=0.06)RRI=87%非CABG相關(guān)PLATO大出血非CABG相關(guān)TIMI大出血顱內(nèi)出血Patients with eventsFrom Kaplan-Meier analysisprasugrel (%)Clopidogrel (%)Relative Risk Reduction

18、(%)a (95% CI)p CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke9.311.218.0 (7.3, 27.4)0.002 CV death (-30.9, 26.8)0.885 Nonfatal MI (12.7, 33.7) 0.001 Nonfatal Stroke (-51.3, 36.7)0.922 CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke9.812.220.7 (3.2, 35.1)0.019 CV death2.43.326.2 (-9.4, 50.3)0.129 Nonfatal MI6.78.825.4 (5.2, 41.2)0.016 Nonfatal Stroke1.21.1-9.7 (-104.0, 41.0)0.77a RRR = (1-Hazard Ratio) x 100%. Values with a negative relative risk