幼兒園教師及工作人員健康檔案_修正版

1、修正版幼兒園教師及工作人員健康檔案姓名：職務：附表2 1 1個人基本信息表姓名:性別性別男 女 性別 出生 日期身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族 2少數民族回族血型1 A型 2 B型 3。型 4 AB型 5不t¥ / RH陰性：1否 2是3不詳 B型/ 否文化程度1文官及半文自2小學 3初中 4局中/技校/中專5大學專科及以上口職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人4商業(yè)、服務業(yè)人員 5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3

2、喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療彳險6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他. /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性月電戾病 6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 口確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月口確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月手術1無 2有：名稱1時間/名稱2_時間_外傷1無2有：名稱1 時間/名稱2時間 輸血1無2有：原因1 時間/ 原因2時間 家

3、族史父 親 /母親 / 兄弟姐妹 /子女 / 1無2高血壓3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病10肝炎11先天畸形12其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾2視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾 /填表說明：1 .此表用于首次建立健康檔案時填寫。如果教師的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2 .性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3 .出生日期：根據教師身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2 位）、日（2位）順序填寫,如19490101。4 .工作單位：應填寫目前

4、所在工作單位的全稱。5 .聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6 .民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7 .血型：在前一個“口”內填寫與 ABO血型對應編號的數字；在 后一個“口”內填寫是否為“ RH陰性”。8 .文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最 高學歷或現有水平所相當的學歷。9 .藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素 過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10 .既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還 未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，

5、如有惡性月中 瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。 對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都 應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據， 有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。(2)手術 填寫曾經接受過的手術治療，如有，應填寫具體手術 名稱和手術時間。(3)外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷， 包括扭傷、 挫傷、撞擊傷等。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。(4)輸血 填寫曾經接受過的輸血，如有，應填寫具體輸血原因 和發(fā)生時間。11.家族史：指直系親屬(父、母、兄弟姐妹、子女)中是否患過 所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名 稱，沒

6、有列出的請在其他一欄中寫明。 并將不同親屬所患疾病填寫在相 應親屬的后面。可以多選。備注:此檔案一式二份，一份存學校，一份自存。附表21 2臘樹中心幼兒園教師及工作人員健康體檢表姓名:編號體檢日期責任醫(yī)生內 容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10 多飲11多尿12體重下降13之力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18 尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24其他 口/ 口 / 口/口/ / /口一般 狀 況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側/ mmHg右側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指 數臀 圍

7、cm腰臀圍 比值老年人 認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時 間40分鐘堅持鍛煉 時間14年鍛煉方式晨跑飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 / 口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年 齡歲戒煙年齡飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡歲口開始飲酒年 齡歲年內是否曾 醉酒1否2是口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他口/口職業(yè)暴露

8、 情況1無2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年）口毒物種類化學品 防護措施1無2有口毒物防護措施1無2有口射線防護措施1無2有一口臟器功能口 腔口唇1紅潤2蒼百3發(fā)干4皺裂5皰疹 口齒列1正常 2 缺齒 3 齦齒 4 義齒（假牙）口咽部1尢充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完2無法獨立完成其中任何一個動作口查體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)綃5黃染6色素沉著7其他 鞏膜1正常2黃染3充血4其他 口淋巴結1未觸及 2 鎖骨上 3腋窩4其他 口肺桶狀胸：1否 2是口呼吸音：1正常2異常 羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他 口心 臟心率

9、次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無 2 有 腹 部壓痛：1無2有 包塊：1無2有 肝大：1無2 有 脾大：1無2有 移動性濁音：1無2有 口下肢水腫1無2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱口足背動脈搏動1未觸及口口左側口右側2觸及口對稱口左側弱口右側弱肛門指診*1未及異常2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他口乳腺1無2乳房痛3乳腺結節(jié)4異常泌乳5乳腺增生 /口/口/口婦外陰1未見異常2異常 科陰道1未見異常2異常 宮頸1未見異常2異常 宮體1未見異常2異常 附件1未見異常2異常 其他*輔 助 檢 查空腹血糖*mmol/L 或 mg/dl血常規(guī)*血紅蛋白 g/L 白細胞/L 血小板 /L

10、其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿微量白蛋 白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性 肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 pmol/L結合膽紅素 師ol/L腎功能*血清肌酎師ol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度 mmol/L血鈉濃度 mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白月1固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白月1固醇 mmol/L糖化血紅蛋 白*%乙型肝炎表面抗 原*1陰性2陽性 口眼底*1正常2異常 心電圖*1正常2異常 胸部X線片*1正常2異常 B超*1正常2異常 口其他*現 存 主 要 健 康 問 題腦血管疾病1

11、未發(fā)現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜卜腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他 /口/口/口腎臟疾病1未發(fā)現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他 /心臟疾病1未發(fā)現2心肌梗夕匕3心絞痛4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他/口/口/口/口血管疾病1未發(fā)現2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 口/口/口眼部疾病1未發(fā)現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他 口/ / 口神經系統疾 病1未發(fā)現2 有 口其他系統疾 病1 未發(fā)現 2 3 4 /口/口住 院 治 療 情 況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病殺不/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病殺號/主

12、要 用 藥 情 況藥物名稱用法MS用約時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健 康評價1體檢無異?？?有異常異常1 異常2 異常3 異常4 健 康指 導1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診 / /危險因素控制：口/口/口/ 口/ 口/口1戒煙 2 健康飲酒 3 飲食4鍛煉5減體重（目標 ）6建議疫苗接種7其他填表說明1 .此表用于教師首次建立教師健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2 . 一般狀況體質指數=體重（kg） /身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查

13、者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如被檢查者無法立即重復或 1 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)量表檢查”。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者 “你經常感到傷心或抑郁嗎”或 “你的情緒怎么樣”。 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行老年人抑郁量表檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙年齡”、 “戒煙年齡”、 “日吸

14、煙量”等。飲酒情況：調查時不飲酒者不必填寫其他有關飲酒情況項目。 “日飲酒量”應折合相當于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果 酒 4 兩。職業(yè)暴露情況：指患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力： 在被檢查者耳旁輕聲耳語 “你叫什么姓名”， 注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”、 “撿起這支筆”、 “從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！?判斷

15、被檢查者運動功能。5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大?。磺傲邢儆|診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要檢查有無包塊、是否隨月經周期性疼痛或者異常的泌乳情況。婦科：外陰：記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、形狀以及有無臭味等宮頸：記錄大小、硬度；有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體：記錄位置、大小、硬度、活動度；有無壓痛等。附件：記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度；表面光滑與否、活動度、有無壓

16、痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。6輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、 “”、 “”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X 線片、 B 超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B 超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他 ”一欄。7 現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并能夠影響目前身體健康狀況的問題?？啥噙x。8住院治療情況：指最近1 年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月， 年份必須寫4 位