臨床診斷思維之重視輔助檢查價值

1、1臨床診斷思維之臨床診斷思維之重視輔助檢查價值重視輔助檢查價值 -2-輔助檢查價值輔助檢查價值1、一個錯誤的檢查結(jié)果比沒有結(jié)果可怕、一個錯誤的檢查結(jié)果比沒有結(jié)果可怕100倍，倍，甚至是災(zāi)難性的。甚至是災(zāi)難性的。案例：案例：男性男性50歲，常規(guī)體檢將食道腸上皮化生誤歲，常規(guī)體檢將食道腸上皮化生誤判為食道癌，手術(shù)切除后病理未證實癌變。但出判為食道癌，手術(shù)切除后病理未證實癌變。但出現(xiàn)食道瘺、胸膜炎、肺切除、食道狹窄，反復(fù)住現(xiàn)食道瘺、胸膜炎、肺切除、食道狹窄，反復(fù)住院一年多，遺留終身殘疾，不能平臥入睡，不能院一年多，遺留終身殘疾，不能平臥入睡，不能正常進食。正常進食。案例：案例：34歲第一胎歲第一胎3

2、8周北京某大醫(yī)院產(chǎn)前常規(guī)超周北京某大醫(yī)院產(chǎn)前常規(guī)超聲聲。 -3-輔助檢查價值輔助檢查價值2、 任何先進的檢查技術(shù)都有局限性，從來就沒任何先進的檢查技術(shù)都有局限性，從來就沒有有100%。一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效（小孩、老太太、家庭主婦、武林高手）。（小孩、老太太、家庭主婦、武林高手）。 -4-輔助檢查價值輔助檢查價值3、出錯的原因：、出錯的原因：1）檢查前：標(biāo)本、方式、環(huán)境、試劑等占了檢查前：標(biāo)本、方式、環(huán)境、試劑等占了80%。2）檢查中和檢查后各占檢查中和檢查后各占10%左右。左右。3）技術(shù)原因（寒冬查血常規(guī)異常）技術(shù)原因（寒冬查血常

3、規(guī)異常）。案例案例1：40歲男性，健康體檢時因照顧關(guān)系戶多歲男性，健康體檢時因照顧關(guān)系戶多做了一個動態(tài)心電圖，卻發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室上性心動過做了一個動態(tài)心電圖，卻發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室上性心動過速，建議射頻消融治療。到另一家醫(yī)院再查，完速，建議射頻消融治療。到另一家醫(yī)院再查，完全正常，原來是機器速度有問題。全正常，原來是機器速度有問題。案例案例2：43歲男性，領(lǐng)導(dǎo)干部，心電圖歲男性，領(lǐng)導(dǎo)干部，心電圖T波改變，波改變，查心臟彩超，室間隔查心臟彩超，室間隔18mm，不對稱肥厚，擬診，不對稱肥厚，擬診肥厚性心肌病。到北京某醫(yī)院復(fù)查，正常。肥厚性心肌病。到北京某醫(yī)院復(fù)查，正常。 -5-輔助檢查價值輔助檢查價值4、減少錯誤

4、的方法減少錯誤的方法 1）臨床醫(yī)生主動與醫(yī)技溝通討論，養(yǎng)成有疑難臨床醫(yī)生主動與醫(yī)技溝通討論，養(yǎng)成有疑難疑問親自帶病人去檢查共同會診會有意外收獲。疑問親自帶病人去檢查共同會診會有意外收獲。 2）檢查結(jié)果要與致病機制和原因結(jié)合才有價值。檢查結(jié)果要與致病機制和原因結(jié)合才有價值。 案例：案例：卡車司機撞車后一小時持續(xù)腹痛，雙股骨卡車司機撞車后一小時持續(xù)腹痛，雙股骨干骨折，多部位挫傷，上腹部有明顯瘀斑，干骨折，多部位挫傷，上腹部有明顯瘀斑，CT報報告未見腹腔積液及內(nèi)臟損傷，外科觀察，次日出告未見腹腔積液及內(nèi)臟損傷，外科觀察，次日出現(xiàn)全身中毒癥狀，血壓下降、休克，腹膜炎體征?，F(xiàn)全身中毒癥狀，血壓下降、休克

5、，腹膜炎體征。急行剖腹探查術(shù)，腹腔內(nèi)液體急行剖腹探查術(shù)，腹腔內(nèi)液體300mL，腸管壞死，腸管壞死，腸系膜血管根部斷裂，行腸切除、腸吻合術(shù)。腸系膜血管根部斷裂，行腸切除、腸吻合術(shù)。 -6-輔助檢查價值輔助檢查價值 3）結(jié)果要與病人狀況相結(jié)合，綜合判斷才有價值。結(jié)果要與病人狀況相結(jié)合，綜合判斷才有價值。 案例：案例：女性女性35歲，頻發(fā)室早、頻發(fā)短陣室速，該歲，頻發(fā)室早、頻發(fā)短陣室速，該心電圖結(jié)果看似極其嚴重，但病人如此病史心電圖結(jié)果看似極其嚴重，但病人如此病史10年，年，多家大醫(yī)院檢查除此外未發(fā)現(xiàn)其他異常，正常工多家大醫(yī)院檢查除此外未發(fā)現(xiàn)其他異常，正常工作生活勞動不受限制，也無暈厥等病史，診斷良

6、作生活勞動不受限制，也無暈厥等病史，診斷良性室速性室速。 4）正常標(biāo)準(zhǔn)要與個體差異相結(jié)合，超聲心腔大小、正常標(biāo)準(zhǔn)要與個體差異相結(jié)合，超聲心腔大小、血壓高低一定和身高體型有關(guān)（長頸鹿、姚明）血壓高低一定和身高體型有關(guān)（長頸鹿、姚明）。 -7-輔助檢查價值輔助檢查價值 5）特殊性與普遍性特殊性與普遍性 案例：案例：17歲女孩，每天寒戰(zhàn)高熱歲女孩，每天寒戰(zhàn)高熱40度，伴有劇烈度，伴有劇烈腹痛，大量腹水，腹水腫大量炎性細胞，血象高，腹痛，大量腹水，腹水腫大量炎性細胞，血象高，初步診斷腹膜炎。抗感染一個月后無效，會診查初步診斷腹膜炎?？垢腥疽粋€月后無效，會診查狼瘡指標(biāo)陰性，但查體發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜有嚴重充血，狼

7、瘡指標(biāo)陰性，但查體發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜有嚴重充血，指端有出血性皮疹，尿里有紅細胞蛋白管型，全指端有出血性皮疹，尿里有紅細胞蛋白管型，全身血管炎表現(xiàn)突出，中毒癥狀不重，按腹型紅斑身血管炎表現(xiàn)突出，中毒癥狀不重，按腹型紅斑狼瘡激素治療一個月，腹水全消，病情緩解，再狼瘡激素治療一個月，腹水全消，病情緩解，再查狼瘡指標(biāo)陽性。查狼瘡指標(biāo)陽性。 -8-輔助檢查價值輔助檢查價值5、三大常規(guī)、三大常規(guī)1）血常規(guī)：）血常規(guī)：看似平常簡單，但信息量很大，能看似平常簡單，但信息量很大，能反映多種疾病及疾病變化。反映多種疾病及疾病變化。 案例案例1：76歲女性，近一年間斷肢體麻木，下肢無歲女性，近一年間斷肢體麻木，下肢無力，近

8、兩月活動障礙，近一個月精神異常、表情力，近兩月活動障礙，近一個月精神異常、表情淡漠。多次頭顱淡漠。多次頭顱CT、核磁未發(fā)現(xiàn)異常，其他診斷、核磁未發(fā)現(xiàn)異常，其他診斷線索不明確，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)大細胞正色素性貧血。線索不明確，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)大細胞正色素性貧血。按此線索查按此線索查B12葉酸缺乏，診斷脊髓后索聯(lián)合變性。葉酸缺乏，診斷脊髓后索聯(lián)合變性。 案例案例2：32歲男性間斷寒戰(zhàn)發(fā)熱大汗一個月，診斷歲男性間斷寒戰(zhàn)發(fā)熱大汗一個月，診斷不明，治療無效。查血涂片診為惡性瘧，追問病不明，治療無效。查血涂片診為惡性瘧，追問病史，一個月前從幾內(nèi)亞援建回國。史，一個月前從幾內(nèi)亞援建回國。 -9-輔助檢查價值輔助檢查價值

9、2）尿常規(guī)：）尿常規(guī)：不僅見于泌尿系結(jié)合腫瘤腎病，還不僅見于泌尿系結(jié)合腫瘤腎病，還可發(fā)現(xiàn)全身性代謝性疾病?？砂l(fā)現(xiàn)全身性代謝性疾病。 a.不能忽視標(biāo)本留取方法和時間。不能忽視標(biāo)本留取方法和時間。 b.不能忽視鏡檢。不能忽視鏡檢。 c.尿蛋白定性陽性不能忽視尿蛋白定性陽性不能忽視24小時定量檢測小時定量檢測。 案例：案例：女性女性47歲，多病體弱歲，多病體弱20余年，一直診斷為余年，一直診斷為類風(fēng)濕，長期中西藥治療，各地醫(yī)院診治，病名類風(fēng)濕，長期中西藥治療，各地醫(yī)院診治，病名多達多達20余種，療效不佳。近一年臥床，近兩個月余種，療效不佳。近一年臥床，近兩個月不修邊幅，懶散呆滯，精神異常。尿常規(guī)多次

10、鏡不修邊幅，懶散呆滯，精神異常。尿常規(guī)多次鏡檢正常，但檢正常，但pH值偏高，在值偏高，在78之間，就此線索查之間，就此線索查血氣診為腎小管性酸中毒。血氣診為腎小管性酸中毒。 -10-輔助檢查價值輔助檢查價值 3）大便常規(guī)：）大便常規(guī)：大便中查到結(jié)核桿菌、阿米巴原大便中查到結(jié)核桿菌、阿米巴原蟲、某些寄生蟲卵，對于診斷有確診意義。蟲、某些寄生蟲卵，對于診斷有確診意義。 -11-輔助檢查價值輔助檢查價值6、檢驗數(shù)值的特殊判定、檢驗數(shù)值的特殊判定1）真值問題真值問題：2）危急值問題危急值問題：（見下表）：（見下表）3）決定值問題：決定值問題： TNI、TNT BNP PCT 轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶 D-二聚體二

11、聚體 -12-臨床常見危急值臨床常見危急值 -13-臨床常見危急值臨床常見危急值 -14-臨床常見危急值臨床常見危急值 -15-輔助檢查價值輔助檢查價值7、陰性預(yù)測值的意義、陰性預(yù)測值的意義1） D-二聚體：二聚體：在低危人群（在低危人群（Wills評分評分4分）可分）可排除肺栓塞的診斷，陽性意義不大。排除肺栓塞的診斷，陽性意義不大。2）BNP：小于小于90時，喘憋呼吸困難，不大可能時，喘憋呼吸困難，不大可能是心衰，在鑒別心源性和支氣管原性哮喘有較高是心衰，在鑒別心源性和支氣管原性哮喘有較高的價值。的價值。3）TNT或或TNI：胸痛病人測定三個時間點均為陰胸痛病人測定三個時間點均為陰性時可排除急性心梗。任何原因的性時可排除急性心梗。任何原因的TNI、TNT升高升高都有預(yù)后不良意義。都有預(yù)后不良意義。 -16-輔助檢查價值輔助檢查價值4）CRP陰性可除外急性炎癥，因在急性炎癥早陰性可除外急性炎癥，因在急性炎癥早期期CRP就可升高，但陽性多無特異性。就可升高，但陽性多無特異性。5）PCT陰性時細菌感染性炎癥，特別是嚴重膿毒陰性時細菌感染性炎癥，特別是嚴重膿毒癥的可能性很小。癥的可能性很小。6）50歲以下女性，歲以下女性，冠脈