抗菌藥物合理應(yīng)用及管理策略---鄧子德

1、耐藥菌感染背景下的耐藥菌感染背景下的抗菌藥物合理應(yīng)用策略抗菌藥物合理應(yīng)用策略 細(xì)菌耐藥性與多重耐藥菌感染細(xì)菌耐藥性與多重耐藥菌感染 革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀 耐藥革蘭陰性桿菌特點耐藥革蘭陰性桿菌特點 控制細(xì)菌耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用與管理策略控制細(xì)菌耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用與管理策略 細(xì)菌的耐藥性目前已成為全球性日細(xì)菌的耐藥性目前已成為全球性日益嚴(yán)峻問題，耐藥細(xì)菌所致感染已構(gòu)益嚴(yán)峻問題，耐藥細(xì)菌所致感染已構(gòu)成人類新世紀(jì)抗感染治療的巨大挑戰(zhàn)。成人類新世紀(jì)抗感染治療的巨大挑戰(zhàn)。 細(xì)菌耐藥已成為全球性問題細(xì)菌耐藥已成為全球性問題 耐藥細(xì)菌在耐藥細(xì)菌在世界范圍內(nèi)廣泛散布、世界范圍內(nèi)廣泛散布

2、、 從醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外擴散從醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外擴散；耐藥菌散布速度極快耐藥菌散布速度極快 導(dǎo)致新抗生素壽命縮短；導(dǎo)致新抗生素壽命縮短； 難治性醫(yī)院感染增多。難治性醫(yī)院感染增多。 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，可一代代的下傳細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，可一代代的下傳，形成耐，形成耐藥菌株藥菌株 多重耐藥多重耐藥 泛耐藥泛耐藥 帶來嚴(yán)重后果，帶來嚴(yán)重后果，對人類的健康造成威脅；對人類的健康造成威脅； 各類革蘭陰性桿菌各類革蘭陰性桿菌多重耐藥菌株多重耐藥菌株（MDRO）感染發(fā)生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，感染發(fā)生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，致致患者死亡的報道正在逐漸增多?；颊咚劳龅膱蟮勒谥饾u增多。細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥多重耐藥

3、多重耐藥( (MDRos),MDRos),是指某種細(xì)菌對多是指某種細(xì)菌對多種作用機制不同的抗菌藥物產(chǎn)生的耐種作用機制不同的抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性。既一種細(xì)菌對兩類或兩類以上藥性。既一種細(xì)菌對兩類或兩類以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥?？咕幬锂a(chǎn)生耐藥。什么是什么是MDRMDR？MDR（多重耐藥）（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的內(nèi)的7類抗生素中的至少類抗生素中的至少5類耐藥。類耐藥。PDR（泛

4、耐藥）（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，類抗生素均不同程度耐藥，PDR是是MDR中的特殊類型。中的特殊類型。MDROMDRO感染已成為臨床治療的難點感染已成為臨床治療的難點近年來，近年來，MDRO MDRO 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，病原菌， MDROMDRO的構(gòu)成比呈明顯的上升趨勢；的構(gòu)成比呈明顯的上升趨勢； 醫(yī)院醫(yī)院MDR0MDR0感染是導(dǎo)致死亡率增加和醫(yī)療費用感染是導(dǎo)致死亡率增加和醫(yī)療費用增長的主要因素；增長的主要因素； MDROMDRO引起的醫(yī)

5、院感染是評價醫(yī)院預(yù)防控制措引起的醫(yī)院感染是評價醫(yī)院預(yù)防控制措施和合理應(yīng)用抗生素的一項重要的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。施和合理應(yīng)用抗生素的一項重要的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬不動桿菌屬 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌大腸埃希菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRSA),MRSA), 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸

6、球菌( (VRE)VRE)， 產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL腸桿菌科菌菌 產(chǎn)產(chǎn)AmPCAmPC酶的酶的G-G-桿菌桿菌, , 產(chǎn)金屬酶的非發(fā)酵菌等產(chǎn)金屬酶的非發(fā)酵菌等. .尤以尤以- -桿菌最易成為多重耐藥菌桿菌最易成為多重耐藥菌, ,并可引起暴發(fā)流行。并可引起暴發(fā)流行。引起醫(yī)院感染多重耐藥菌（引起醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDROMDRO） MDRO 抗菌藥物壓力是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動力；抗菌藥物壓力是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動力； 抗菌藥物可起到篩選耐藥優(yōu)勢菌的作用，如長抗菌藥物可起到篩選耐藥優(yōu)勢菌的作用，如長期使用三代頭孢可選擇出期使用三代頭孢可選擇出G-G-桿菌產(chǎn)桿菌產(chǎn)ESBLs；腸桿菌腸桿菌屬細(xì)菌

7、易被三代頭孢選擇產(chǎn)生屬細(xì)菌易被三代頭孢選擇產(chǎn)生AmpC酶的高表達(dá)酶的高表達(dá)。導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生的主要原因?qū)е露嘀啬退幘a(chǎn)生的主要原因抗菌藥物長期、廣泛、濫用抗菌藥物長期、廣泛、濫用多重耐藥菌傳播多重耐藥菌傳播MDRO醫(yī)務(wù)人員手醫(yī)務(wù)人員手患者患者醫(yī)療器械醫(yī)療器械醫(yī)院環(huán)境醫(yī)院環(huán)境患者患者大腸桿菌大腸桿菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣等）腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣等）銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍德爾菌等洋蔥伯克霍德爾菌等 G-G-桿菌桿菌腸桿菌科腸桿菌科非發(fā)酵糖菌非發(fā)酵糖菌常見的常見的G-G-桿菌桿菌多重耐藥菌株多重耐藥菌株 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsE

8、SBLs（大腸、肺克、變形等）大腸、肺克、變形等） 產(chǎn)產(chǎn)AmpC AmpC （不動、陰溝等）不動、陰溝等） MDR0s MDR0s非發(fā)酵糖菌非發(fā)酵糖菌 銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀近年來，革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的主要病原近年來，革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的主要病原菌，在臨床上的分離率菌，在臨床上的分離率排位第一排位第一；由于新型廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，目前腸桿由于新型廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，目前腸桿菌科和非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴(yán)重，菌科和非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴(yán)重，且且多呈多重耐藥多呈

9、多重耐藥，甚至，甚至泛耐藥泛耐藥； 特別是特別是產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (ESBLESBL) )、產(chǎn)、產(chǎn)AmPCAmPC酶及產(chǎn)酶及產(chǎn)碳青霉烯酶碳青霉烯酶的的G-G-桿菌感染發(fā)生率逐年桿菌感染發(fā)生率逐年增加，導(dǎo)致難治性醫(yī)院感染增多；增加，導(dǎo)致難治性醫(yī)院感染增多； 革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀在在非發(fā)酵糖菌中非發(fā)酵糖菌中, ,近年鮑曼不動桿菌的發(fā)生率增近年鮑曼不動桿菌的發(fā)生率增加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌和洋蔥假單胞菌等發(fā)生率也在逐年增加；桿菌和洋蔥假單胞菌等發(fā)生率也在逐年增加；WangMG272626252

10、52626232328283030262632323434343435353535333334343535333320202222242426262828303032323434363619911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006Percentage (%)Percentage (%)非發(fā)酵糖菌發(fā)生率增加非發(fā)酵糖菌發(fā)生率增加目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對

11、目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的亞胺培南的耐藥率耐藥率, ,每年都在以較快的速度在增長每年都在以較快的速度在增長, ,與亞胺培南與亞胺培南大量使用有關(guān)。大量使用有關(guān)。大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度很快，很快，處于處于全球前列全球前列。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（200938號號要求：要求：嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。 革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀2006-20072006-2007年度年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（衛(wèi)

12、生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（MohnarinMohnarin）結(jié)果結(jié)果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處 全國全國8484家醫(yī)院與單位參與家醫(yī)院與單位參與74859株革蘭陰性菌分布耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭

13、孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟 感感染染中國處方藥中國處方藥 2003;12:21-25國外用藥情況國外用藥情況 美國美國: 使用率使用率20%-40% 波士頓波士頓: 1964年年:26% 占病人總住院占病人總住院 1967年年:27% 費用的費用的30%-50% 1970年年:36% 1990年年:38%國內(nèi)：國內(nèi)： 綜合性醫(yī)院使用率：綜合性醫(yī)院使用率：70%-90% 預(yù)防用藥約占預(yù)防用藥約占50%主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)藥物藥物細(xì)菌細(xì)菌醫(yī)生醫(yī)生病人病人市場市場市場市場 老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)o不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)o肝腎清除減退、劑量低、分次o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒抗