根尖激惹的預(yù)防與實用處置技術(shù)--戴宇勇

1、根尖激惹的預(yù)防與實用處置技術(shù)福建牙醫(yī)-戴宇勇2014.12.22根尖激惹的預(yù)防與實用處置技術(shù)課程介紹 在基層的口腔診療中，不小心造成的根尖激惹時有出現(xiàn)，患者異常痛苦，醫(yī)生卻束手無策，沒有快速有效的處置措施。翻閱各種專業(yè)書籍，關(guān)于激惹都是寥寥幾句，而不得要領(lǐng)。不少醫(yī)生更是以掛瓶輸液了事，額外增加患者負擔(dān)，加劇醫(yī)患間的誤會。福建戴宇勇醫(yī)生愿用自己的臨床實踐與學(xué)習(xí)體會，分享根尖激惹的實用預(yù)防與處置技術(shù)，簡單易學(xué)，快速掌握。 什么叫做：激惹？激惹之后果！激惹之后果!是多少醫(yī)生心中的痛啊！根尖激惹的定義在整個根管治療的過程中，包括根管治療期間及根管充填后，由于各種因素所致，都有可能發(fā)生疼痛和根尖區(qū)的腫脹

2、，被稱為根管治療期間急癥或者稱為根管治療中的急性發(fā)作，也稱診間急癥。俗稱之為：根尖激惹。發(fā)生的統(tǒng)計學(xué)概率北醫(yī)的數(shù)據(jù)：1.5-5.5%左右人民衛(wèi)生統(tǒng)編本科教材：10%左右根尖激惹的診斷標準：需符合下列的一些標準在根管治療過程中，或在治療后幾小時至幾天內(nèi)出現(xiàn)患牙明顯的疼痛和（或）腫脹，咬合痛，自發(fā)疼癥狀的?；颊咝枰蜓揽漆t(yī)生求助，醫(yī)生也認定需要急癥處理的情形。輕者：患者有疼痛反應(yīng)，檢查患牙有叩痛，輕微松動，根尖區(qū)壓痛。重者：患者疼痛反應(yīng)劇烈，患牙會有明顯的叩痛和松動，局部腫脹，導(dǎo)致急性蜂窩織炎的發(fā)生。鑒別診斷：殘髓炎？一組數(shù)據(jù)：根管治療后的診間急癥的發(fā)生率為3.17%初診后疼痛在中度以上的患牙發(fā)生

3、率在20.6%初診后出現(xiàn)腫脹的患牙發(fā)生率為15.2%對牙髓壞死，急性化膿性根尖炎以及根管再治療的患牙，最容易發(fā)生診間急癥。 -根據(jù)人民衛(wèi)生統(tǒng)編本科 第4版牙體牙髓學(xué)根尖激惹的原因分析是個多因素相關(guān)導(dǎo)致的急癥！A：患者的本身體質(zhì)與患牙的病情B：感染因素C：物理刺激D：化學(xué)刺激本質(zhì)：就是醫(yī)源性的損傷與刺激根尖激惹產(chǎn)生原因的模式圖：A：感染因素根管治療打破了細菌與宿主防御機制之間的平衡常見于：1：根尖碎屑推出2：根管清理不徹底導(dǎo)致感染物殘留并作為抗原物質(zhì)導(dǎo)致免疫反應(yīng)B：物理機械性刺激 1：活塞作用 2：沖洗過急過快 3：根管超預(yù)備，超填 4：封藥時候棉捻塞得過緊C：化學(xué)因素刺激1：牙髓失活劑，特別是

4、砷類失活劑2：根管沖洗劑：次氯酸鈉3：根管內(nèi)不當(dāng)使用FC，CP 摘自中國醫(yī)科大薛明老師的課件根尖激惹的臨床處理遇到了怎么辦？總的處置原則是什么？（一）對患者的安慰與關(guān)注醫(yī)生們接診時候一定要態(tài)度和藹誠懇，直面現(xiàn)狀，不推卸責(zé)任，對于他處轉(zhuǎn)診的根尖激惹患者，一定需要注意說話與表達方式，既是自身行醫(yī)修養(yǎng)的一個體現(xiàn)，也是怎么看待與處理同行間關(guān)系的問題。一定要重視術(shù)前談話，耐心傾聽患者的訴求與心聲，多點同情，多點安慰，消除患者由于劇烈的疼痛帶來的焦慮，煩躁，甚至恐懼感。（二）明確根尖激惹的診斷通過詳細耐心地詢問，進行全面細致的臨床檢查和影像學(xué)檢查，確定疼痛的性質(zhì)？牙髓炎性疼痛？還是急性根尖周炎的疼痛表現(xiàn)？

5、并判斷疼痛的來源和病因！(三)局部處置總原則建立引流為主，抗菌止痛！根管的引流根管是急性根尖激惹的最佳引流途徑！為什么要采取根管引流?怎么進行引流？重新打開髓腔與根管，清除感染殘余，包括沒有去干凈的殘髓組織，在正確的根管工作長度的指導(dǎo)下，用小號銼保持根管通暢，使用合理的根管沖洗液正確沖洗根管。要引流多久？怎么疏通？關(guān)于切開引流的注意事項切開引流的時機？急性根尖周炎的骨膜下膿腫，粘膜下膿腫階段判斷的標準是什么？怎么切？切開后的橡皮引流條的制作？局部切開引流摘自麻健豐先生翻譯之速成牙髓病學(xué)P164 2008.10出版摘自麻健豐先生翻譯之速成牙髓病學(xué)P164 2008.10出版調(diào)牙合常規(guī)適當(dāng)?shù)卣{(diào)頜，

6、使被治療的牙暫時性脫離初始咬合接觸，以減少可能的術(shù)后咀嚼痛和可能因咀嚼而引起的牙裂，消除咬合力對患牙的刺激1關(guān)于熱敷運用與溫鹽水漱口關(guān)于局部封閉療法的運用運用的依據(jù)藥物與劑量？注射方法？禁忌與注意事項？（四）全身治療以抗炎止痛為基本原則，減輕疼痛為主! 酌情使用抗菌素等藥物A：可以口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛劑。 比如芬必得（布洛芬），英太青等，對牙髓與根尖炎的疼痛控制很有效！比較安全，可以作用于炎癥周圍組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。大多數(shù)患者口服半小時后可以很好滴緩解疼痛。B：抗菌素的使用：它只是輔助手段，絕對是不能代替根管清理和根管引流。慎重使用！不濫用！全身使用抗菌素的適應(yīng)癥 1：全身癥狀 2：菌血癥感染的

7、高危人群C：皮質(zhì)激素的運用：爭議比較大！重在預(yù)防！預(yù)防的措施如下：規(guī)范的操作規(guī)范的操作涉及到各種控制感染和預(yù)后有關(guān)的因素。 不規(guī)范的操作的，會增加感染擴散的機會。在根管治療中，不規(guī)范的操作還可以增加根管內(nèi)容物推出的機會，是造成術(shù)后腫脹的主要原因。放棄使用砷類失活，提高局麻技能砷類失活劑存在有持續(xù)的細胞毒性，無自限性，封藥物期間可使原來局限的炎癥感染擴散，并可以導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥和其他一系列的不良反應(yīng)。應(yīng)該逐漸地創(chuàng)造條件放棄使用失活劑。醫(yī)生們應(yīng)該苦練自己的基本功，加強學(xué)習(xí)，提高自身的局部麻醉技術(shù)。同樣的道理，對FC之類的苛性根管消毒藥物，也盡量嚴格限制其使用范圍。要有正確的根管工作長度的指引！工作

8、長度的確定問題：插針X光片？ Or 根管長度測量儀？Or 手感法？相信誰？影響根管長度測量的影響因素？實際工作長度與測量所得的根管工作長度的區(qū)別？如何防止根管工作長度的喪失？對根尖狹窄的再認識根尖狹窄的四種形態(tài)怎么確定長度？宇森的根測儀看圖說話再看一張圖片良好的預(yù)備步驟與習(xí)慣！分段去腐，分段預(yù)備關(guān)于平衡力法關(guān)于根尖疏通法關(guān)于回銼，洗銼，回洗，根管塑型關(guān)于20號銼定律！ 研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后有嚴重疼痛反應(yīng)和腫脹的病人在治療前均有不適和疼痛。其實這就是急性根尖周炎發(fā)作的預(yù)兆。 對于這些病人，在第一次就診，去齲開髓后，不要急于進行根管預(yù)備，可用次氯酸鈉和雙氧水進行沖洗髓室和根管，并做髓腔內(nèi)的術(shù)前用藥，如封

9、入FC或樟腦酚，病給予抗菌素和止疼藥，待第二次就診，癥狀緩解時，再做根管預(yù)備，可避免或減少術(shù)后的疼痛反應(yīng)。摘自上海二醫(yī) 王曉儀教授根管治療學(xué)P94-95分段預(yù)備去腐敗，分段沖洗摘自牙髓病第五版關(guān)于平衡力法關(guān)于平衡力法的使用誤區(qū)！怎么防止工作長度的喪失？關(guān)于根尖疏通！疏通的細節(jié)！關(guān)于20號銼定律無論是根管沖洗，根管預(yù)備，根管封藥，還是使用根管馬達j進行機擴，還是超聲波沖洗，最好都在手工預(yù)備根管到20號的基礎(chǔ)上進行安全有效！關(guān)于回銼，回洗，根管塑型辯證看待開放與暫封的關(guān)系！ 開放的適應(yīng)癥是什么？ 暫封的指針是什么？要開放么？不濫用髓腔開放為了緩解急性根尖疼痛，采取根管開放，髓室敞開引流的治療方法其

10、實，在口腔世界，是存在比較大的爭議的！封閉的牙髓感染中，菌群相對是比較單純的，而與口腔想通后，牙髓感染的菌群則相對比較復(fù)雜，在長期與口腔相通的情況下，還會導(dǎo)致根管內(nèi)壁生物膜的形成，從而降低根管清潔和消毒的效果。因此，要嚴格掌握好髓腔開放的適應(yīng)癥？如果確實是需要開放，也要盡量減少開放的時間。根管沖洗與根尖激惹超聲預(yù)備沖洗在激惹上的運用根管沖洗震蕩的空化現(xiàn)象與超聲流作用超聲的效果：對牙本質(zhì)碎屑的效果關(guān)于合理封藥的問題我所走過的道路我對根管封藥的認識怎么做好根管的封藥？關(guān)于根管干燥問題關(guān)于退2毫米的概念來自河南杜寶偉醫(yī)生的作品關(guān)于學(xué)習(xí)方法選擇一本好書強化基礎(chǔ)，夯實自身基本功多學(xué)，多練，多總結(jié)，多思考