老年圍手術(shù)期綜合評(píng)估適宜技術(shù)

1、精醫(yī) 重德 和諧 包容老年圍手術(shù)期綜合評(píng)估管理老年圍手術(shù)期綜合評(píng)估管理厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容1. 1. 衰弱狀態(tài)評(píng)估衰弱狀態(tài)評(píng)估2. 2. 功能功能/ /體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3. 3. 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估綜合評(píng)估及管理內(nèi)容綜合評(píng)估及管理內(nèi)容厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容為何要進(jìn)行衰弱評(píng)估？為何要進(jìn)行衰弱評(píng)估？l 衰弱（衰弱（FrailtyFrailty）是指一組由是指一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的機(jī)體易損性增加的老年綜引起的機(jī)體易損性增加的老年綜合征。合征。其核心是老年人生理儲(chǔ)備其核心是老年

2、人生理儲(chǔ)備減少或系統(tǒng)異常，外界較小刺激減少或系統(tǒng)異常，外界較小刺激即可引起負(fù)性臨床事件的發(fā)生即可引起負(fù)性臨床事件的發(fā)生【1】。l 衰弱患者有更多健康相關(guān)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)衰弱患者有更多健康相關(guān)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)l 衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（住院時(shí)間延長、衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（住院時(shí)間延長、出院后出院后轉(zhuǎn)到康復(fù)中心或接受專門護(hù)理服務(wù)比例也高轉(zhuǎn)到康復(fù)中心或接受專門護(hù)理服務(wù)比例也高【1】董碧蓉 新概念老年醫(yī)學(xué)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2015厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容一、虛弱狀態(tài)評(píng)估一、虛弱狀態(tài)評(píng)估 表表1.衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)衰弱是術(shù)后不良事

3、件發(fā)生率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素生率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素術(shù)前評(píng)估老年患者的虛弱癥狀并記術(shù)前評(píng)估老年患者的虛弱癥狀并記錄錄衰弱診斷（衰弱診斷（表表1）必要時(shí)咨詢老年?？票匾獣r(shí)咨詢老年?？漆t(yī)生后醫(yī)生后再進(jìn)一再進(jìn)一步評(píng)估。步評(píng)估。專家建議消瘦消瘦 男性男性 女性女性過去過去1年體重下降年體重下降4.5kg或或5%（非減肥狀態(tài)（非減肥狀態(tài)下）下）握力減弱(G)BMI24 G29 BMI23 G17 BMI24.126 G30 BMI23.126 G17.3 BMI26.128 G30 BMI26.129 G18 BMI28 G32 BMI29 G21 行走緩慢行走緩慢（S）活動(dòng)量少(MLTA)筋疲力盡筋疲力盡身高

4、身高173cm S7S 身高159cm S7s身高身高173cm S6S 身高159cm S6s383kcal/周周 5%5%或前一周飲食正常需求的或前一周飲食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、血液透析患者、COPDCOPD2 2分分中度中度2 2個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%5%，或，或BMI BMI 18.5-20.5 + 18.5-20.5 + 一般狀況差，或前一般狀況差，或前一周飲食正常需求的一周飲食正常需求的25-50%25-50%2 2分分比較

5、大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤肺炎、惡性血液腫瘤3 3分分重度重度1 1 個(gè) 月 內(nèi) 體 重 丟 失個(gè) 月 內(nèi) 體 重 丟 失 5 % 5 % ， 或， 或BMI18.5 + BMI10APACHE10）分：分： + + 分：分： = = 總分：總分：年齡大于等于年齡大于等于7070歲加歲加1 1分分 = = 總分：總分： 厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容營養(yǎng)不良的概念和發(fā)生率營養(yǎng)不良的概念和發(fā)生率 營養(yǎng)不良的概念：營養(yǎng)攝入、供給不足或過度喂養(yǎng)而導(dǎo)致機(jī)體損害和不良影響的一系列臨床癥狀 營養(yǎng)不良發(fā)生率：在慢性患者和住院治療的急慢性病患者中，營養(yǎng)

6、不良的發(fā)生率較高。 住院病人中，有30%-60%存在營養(yǎng)不良，通常認(rèn)為綜合醫(yī)院營養(yǎng)不良的發(fā)病率30%。由于相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)營養(yǎng)不良危害性及其對(duì)臨床歸轉(zhuǎn)影響的了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取適當(dāng)?shù)姆椒m正營養(yǎng)不良，導(dǎo)致住院病人營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化，如體重、各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)、白蛋白等進(jìn)一步下降厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容微觀營養(yǎng)微觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)法 微觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini-nutritional assessment, MNA）是一種簡單、快速，適用于評(píng)價(jià)病人（特別是老年人）營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。 內(nèi)容包括：人體測(cè)量，整體評(píng)價(jià)，膳

7、食問卷及主觀評(píng)價(jià)等。各項(xiàng)評(píng)分相加即得MNA總分 簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法：MNA-SF厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 對(duì)于存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使對(duì)于存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使推遲手術(shù)，也要在進(jìn)行大手術(shù)前應(yīng)用推遲手術(shù)，也要在進(jìn)行大手術(shù)前應(yīng)用10-14天的營養(yǎng)支持。天的營養(yǎng)支持。 嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是指嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是指NRS2002評(píng)分評(píng)分3分。分。（A） 2006，臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)），臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能的通過腸內(nèi)途徑）：盡早開始營養(yǎng)

8、支持（盡可能的通過腸內(nèi)途徑）： 即使患者沒有明顯的營養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)患者在圍手即使患者沒有明顯的營養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)患者在圍手術(shù)期不能進(jìn)食的時(shí)間大于術(shù)期不能進(jìn)食的時(shí)間大于7天；（天；（C） 患者有患者有10天以上不能保證經(jīng)口攝入天以上不能保證經(jīng)口攝入60%以上的推以上的推薦攝入量。（薦攝入量。（C） 對(duì)于那些有營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑對(duì)于那些有營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（無法滿足能量需要（60%的熱量需要）時(shí)，可以的熱量需要）時(shí)，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（C）2006，臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)），臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）厚德 精業(yè)

9、 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 推薦腸內(nèi)途徑，除了以下的禁忌證：推薦腸內(nèi)途徑，除了以下的禁忌證： 腸梗阻腸梗阻( 完全性），重度休克（血流動(dòng)力學(xué)完全性），重度休克（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），腸缺血不穩(wěn)定），腸缺血/衰竭。衰竭。 （C）2006，臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)），臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 術(shù)前營養(yǎng)狀況良好、術(shù)后7天內(nèi)能夠恢復(fù)飲食的病人，術(shù)后常規(guī)給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持益處不大 這些病人術(shù)后只需給予水、電解質(zhì)和葡萄糖支持Lubos Sobotka: 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ). 第二版(蔡威譯). 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2002, 153-155.厚

10、德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容伊勇、徐軍等，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃癌術(shù)后的免疫功能和預(yù)后的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2008.7.第15卷 第四期厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容Pooled analysis8ASPEN 贊助贊助 RCTs 22項(xiàng)項(xiàng) 受試者受試者: 胃腸腫瘤中度營養(yǎng)不良胃腸腫瘤中度營養(yǎng)不良 NS vs. no NS 終點(diǎn)終點(diǎn) : 1. 術(shù)前術(shù)前 PN : 并發(fā)癥并發(fā)癥 10% 2. 術(shù)后早期術(shù)后早期 PN 10% 3. 死亡率：死亡率： 無差別無差別需進(jìn)一步研究需進(jìn)一步研究 甄別受益者甄別受益者營養(yǎng)支持的爭論營養(yǎng)支持的爭論厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和

11、諧 包容Meta-analysis 13NS vs. no NS 27 項(xiàng)試驗(yàn)項(xiàng)試驗(yàn)2907 例例 NS vs. no NS結(jié)果結(jié)果 PN 無差別無差別:u 并發(fā)癥并發(fā)癥u 死亡率死亡率 分層分析分層分析: 重度營養(yǎng)不良患者受益重度營養(yǎng)不良患者受益 厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容EN : 首選首選理論依據(jù)：理論依據(jù)： 維持胃腸完整性維持胃腸完整性 營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)胃腸道 粘膜萎縮粘膜萎縮 細(xì)菌易位細(xì)菌易位 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 多器官衰竭多器官衰竭 死亡死亡但：但： 臨床證據(jù)不充分臨床證據(jù)不充分 EN vs. PN厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容EN: 生理性生理性

12、 安全性安全性 低廉性低廉性 Lipman 和和 Trice EN vs. PN厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容Meta-analysis 25 27 prospective RCTs 1828 例例 EN vs. PNResults:1. EN: 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 (RR, 0.66; 95% CI, 0.56 to 0.79)2. 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥: ns. 3. 死亡率死亡率: ns.厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容系統(tǒng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)： 胰十二指腸切除圍手術(shù)期的胰十二指腸切除圍手術(shù)期的NS10 項(xiàng)研究項(xiàng)研究 571 例例（各項(xiàng)研究）術(shù)前體重下降相似（各

13、項(xiàng)研究）術(shù)前體重下降相似常規(guī)術(shù)后全腸外營養(yǎng)常規(guī)術(shù)后全腸外營養(yǎng): 并發(fā)癥率并發(fā)癥率EN: 并發(fā)癥并發(fā)癥 圍手術(shù)期圍手術(shù)期 EN vs. PN厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容Result: 感染感染 (RR, 0.72; 95% CI, 0.54 to 0.98) 住院時(shí)間住院時(shí)間 (-0.84 day; 95% CI, 0.36 to -1.33) 嘔吐嘔吐 (RR, 1.21; 95% CI, 0.73 to 1.99)結(jié)論結(jié)論: 需進(jìn)一步行強(qiáng)力度的需進(jìn)一步行強(qiáng)力度的 RCT 圍手術(shù)期早期圍手術(shù)期早期 ENMeta-analysis 26 11 項(xiàng)小型RCT837 例 擇期胃腸手術(shù)

14、厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容128 例腹部手術(shù)例腹部手術(shù)RCT傳統(tǒng)恢復(fù)飲食傳統(tǒng)恢復(fù)飲食隨意進(jìn)食隨意進(jìn)食P病例數(shù)病例數(shù)6761鼻胃管再插率鼻胃管再插率10%20%0.213正常飲食耐受期（中位正常飲食耐受期（中位 d)5260%）營養(yǎng)。(C)2006，臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)），臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容在術(shù)后在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。（A） 由于腸道耐受力有限，以較低的滴速（如由于腸道耐受力有限，以較低的滴速（如10-20ml/h）開始管飼營養(yǎng)。（）開始管飼營養(yǎng)。（C）

15、可能需要可能需要5-7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量，這并天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量，這并沒有什么害處。（沒有什么害處。（C） 對(duì)圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住對(duì)圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如果院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（C）2006，臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)），臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容圍手術(shù)期選擇游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)支持圍手術(shù)期選擇游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)支持厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 目的：安全

16、性；有效性目的：安全性；有效性 時(shí)間：時(shí)間：2009年年11月月-2010年年3月月 入選標(biāo)準(zhǔn)：需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥代謝需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥代謝障礙及胃腸道功能障礙的患者，如圍手術(shù)障礙及胃腸道功能障礙的患者，如圍手術(shù)期患者期患者 病例：病例：200例例厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 1. 死亡：是死亡：是 否否2. 是否手術(shù)：是是否手術(shù)：是 否（直接填寫第否（直接填寫第3項(xiàng)）項(xiàng)） 2.1 手術(shù)名稱：手術(shù)名稱： 2.2 切口類型：切口類型：1類類 2類類 3類類 2.3 切口感染：是切口感染：是 否否 2.4 腹腔瘺：是腹腔瘺：是 否否3.感染性并發(fā)癥診斷感染性并發(fā)癥診斷 有有

17、 沒有（直接填寫第沒有（直接填寫第4項(xiàng)）項(xiàng)） 3.1肺炎肺炎 有有 沒有沒有 3.2尿路感染尿路感染 有有 沒有沒有 3.3腹腔感染腹腔感染 有有 沒有沒有 3.4其他其他 有（請(qǐng)注明）有（請(qǐng)注明） 沒有沒有4.非感染性內(nèi)科并發(fā)癥非感染性內(nèi)科并發(fā)癥 有有 沒有（直接填寫第沒有（直接填寫第5項(xiàng)）項(xiàng)） 4.1貧血貧血 有有 沒有沒有 4.2心肌梗塞心肌梗塞 有有 沒有沒有 4.3其他入院后新發(fā)疾病其他入院后新發(fā)疾病 有（請(qǐng)注明）有（請(qǐng)注明） 沒有沒有5.住院時(shí)間：住院時(shí)間： 總住院時(shí)間：總住院時(shí)間： 天；天； 住住ICU時(shí)間：時(shí)間： 天天6.住院總費(fèi)用：住院總費(fèi)用： 元元厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容年齡：69.216.7性別：男：13 女：10疾病類型：胃腸道疾病手術(shù)后符合營養(yǎng)支持指征方法：術(shù)后早期使用氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 使用第一天：腹脹使用第一天：腹脹5；腹瀉；腹瀉1；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第二天：腹脹使用第二天：腹脹3；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第五天：腹脹使用第五天：腹脹1；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第七天：腹脹使用第七天：腹脹0；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新精醫(yī)