抗生素的使用

1、 抗生素的使用 Question: MRSMRSAMRSEMRscoNVREMDRTB耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林金黃葡萄球菌耐甲氧西林金黃葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌凝固酶陰性的耐甲氧西林葡萄球菌凝固酶陰性的耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌抗生素的定義：抗生素的定義： 低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他微生物微生物的代謝產(chǎn)物及其化學(xué)衍生物。人體人體致病菌致病菌抗生素抗生素抗菌抗菌耐藥耐藥感染感染免疫免疫藥物代謝藥物代謝不良反應(yīng)不良反應(yīng)人體、致病菌、抗生素三者間的關(guān)系人體、致病菌、抗生素三者間的關(guān)系

2、使用抗生素的目標(biāo)使用抗生素的目標(biāo)殺滅清除致病菌殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應(yīng)減少對人體的不良反應(yīng)避免細(xì)菌耐藥避免細(xì)菌耐藥抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3.RNA 3.阻斷核糖體蛋白合成阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如如氨基糖苷類氨基糖苷類、四環(huán)四環(huán)喹諾酮類、喹諾酮類、利福平利福平

3、如如磺胺類磺胺類、異菸肼、異菸肼、 素素、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類和和氯霉素氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 選什么？選什么？ 抗生素的分類殺菌性殺菌性 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨基糖苷氨基糖苷類類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類糖肽類林可酰胺林可酰胺喹諾酮類喹諾酮類四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類磺胺類磺胺類硝基咪唑類硝基咪唑類怎么用？怎么用？ 抗生素的分類時間依賴性時間依賴性 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類紅霉素紅霉素克拉霉素克拉霉素克林霉素克林霉素濃度依賴性濃度依賴性氨基糖苷類氨基糖苷類阿奇霉素阿奇霉素四環(huán)素四環(huán)素喹諾酮類喹諾酮類萬古霉素萬古霉素使用抗生素的目標(biāo)使用抗生素

4、的目標(biāo)殺滅清除致病菌殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應(yīng)減少對人體的不良反應(yīng)避免細(xì)菌耐藥避免細(xì)菌耐藥抗生素不良反應(yīng)抗生素不良反應(yīng)毒性反應(yīng)（各系統(tǒng)的損傷）： 神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、血液系統(tǒng)等變態(tài)反應(yīng)：皮疹、藥物熱、過敏性休克二重感染：鵝口瘡、偽膜性腸炎赫氏反應(yīng)使用抗生素的目標(biāo)使用抗生素的目標(biāo)殺滅清除致病菌殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應(yīng)減少對人體的不良反應(yīng)避免細(xì)菌耐藥避免細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生抗生素滅活酶或鈍化酶抗菌藥物對細(xì)菌滲透障礙細(xì)菌主動外排靶位改變抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透

5、性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、萬古、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 2.RNA 2.阻斷核糖體蛋白合成阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 內(nèi)酰胺類抗生素作用機(jī)制阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成對人體細(xì)胞毒性小繁殖期殺菌劑時間依賴性抗菌藥物TMI

6、C應(yīng)達(dá)到給藥間歇時間的50%以上。間歇給藥，日劑量分3-4次給藥將藥物溶解在100ml生理鹽水1/2hr內(nèi)滴定。A、內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類頭霉素單環(huán)類抗菌譜分代亞分代代表應(yīng) 用窄1天然青霉素、青霉素V鏈球菌、不產(chǎn)酶的葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌，螺旋體，放線菌窄2耐酶甲氧西林苯唑西林氯唑西林產(chǎn)酶葡萄球菌（MSSA），對MRSA無效中3氨基，不耐酶阿莫西林氨芐西林1代抗菌譜+部分G-桿菌；糞腸球菌的首選藥，一般與酶抑制劑合用；用于上呼吸道、肺、腸道感染廣4羧基抗綠膿不耐酶替卡西林哌拉西林3代抗菌譜+抗綠膿、克雷伯，基本與酶抑制劑合用一

7、、青霉素類一、青霉素類過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)皮疹藥物熱血管神經(jīng)性水腫血清病反應(yīng)過敏性休克過敏性休克過敏性休克劑量、給藥方式不相關(guān)劑量、給藥方式不相關(guān)數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、血壓下降、昏迷、肢體癥狀：呼吸困難、紫紺、血壓下降、昏迷、肢體強(qiáng)直、驚厥、死亡強(qiáng)直、驚厥、死亡詢問過敏史，青霉素皮試詢問過敏史，青霉素皮試過敏性休克過敏性休克無青霉素過敏史的患者無青霉素過敏史的患者7d7d內(nèi)未用過青霉素者的成人內(nèi)未用過青霉素者的成人3d3d內(nèi)未用過青霉素者的小兒內(nèi)未用過青霉素者的小兒進(jìn)行青霉素皮試進(jìn)行青霉素皮試皮試強(qiáng)陽性患者皮試強(qiáng)陽性患者1010年內(nèi)不宜做皮試年內(nèi)不宜做皮試青霉素過敏青霉素過

8、敏青霉素類的不良反應(yīng)青霉素類的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)血液學(xué)異常反應(yīng)肝功能異常腎臟毒性：出血性膀胱炎胃腸道反應(yīng)赫氏反應(yīng)赫氏反應(yīng)赫氏反應(yīng)青霉素開始治療后青霉素開始治療后6-8hr6-8hr出現(xiàn)出現(xiàn)12-24hr12-24hr內(nèi)消失內(nèi)消失表現(xiàn)為全身不適，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咽痛表現(xiàn)為全身不適，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咽痛 心跳加快，重者發(fā)生低血壓休克心跳加快，重者發(fā)生低血壓休克機(jī)制與免疫復(fù)合物形成或內(nèi)毒素釋放有關(guān)機(jī)制與免疫復(fù)合物形成或內(nèi)毒素釋放有關(guān)腎上腺激素可預(yù)防及治療腎上腺激素可預(yù)防及治療二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類分代分代抗菌譜抗菌譜應(yīng)應(yīng) 用用代表藥物代表藥物G+ G+ G-G-抗抗酶酶性性抗抗綠綠膿膿一代一代+

9、 + +- -用于泌尿道、皮膚軟組織、上呼吸道用于泌尿道、皮膚軟組織、上呼吸道圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥頭孢唑啉，頭孢拉定頭孢唑啉，頭孢拉定（先鋒（先鋒IVIV），頭孢氨芐，），頭孢氨芐，頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐二代二代+- -用于泌尿道、呼吸道、消化道感染用于泌尿道、呼吸道、消化道感染西力辛可通過西力辛可通過CNSCNS也用于腦膜炎也用于腦膜炎頭孢克羅（希刻勞），頭孢克羅（?？虅冢?，頭孢呋辛（西力辛）、頭孢呋辛（西力辛）、頭孢丙烯、頭孢丙烯、三代三代+ + +頭孢噻肟可透過頭孢噻肟可透過BBBBBB頭孢他啶對綠膿、不動桿菌作用好頭孢他啶對綠膿、不動桿菌作用好頭孢哌酮對膽道感染作用好，頭孢哌

10、酮對膽道感染作用好，出血傾出血傾向向頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢噻肟（凱福?。㈩^孢他啶（凱復(fù)定）、頭孢他啶（凱復(fù)定）、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒必）頭孢哌酮（先鋒必）四代四代+可以抵抗可以抵抗AmpCAmpC頭孢匹羅、頭孢吡肟頭孢匹羅、頭孢吡肟（馬斯平）（馬斯平） 頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（）第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素 頭孢菌素類的不良反應(yīng)頭孢菌素類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)（胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)（2，3）毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)：肝毒性肝毒性造血系統(tǒng)毒性造血系統(tǒng)毒性腎損害腎損害 與高效利尿劑或氨基糖苷類合用，腎損害顯著

11、增強(qiáng)與高效利尿劑或氨基糖苷類合用，腎損害顯著增強(qiáng)凝血功能障礙凝血功能障礙與乙醇聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生與乙醇聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生“雙硫醒雙硫醒”反應(yīng)反應(yīng)過敏反應(yīng)： 與青霉素類有交叉過敏反應(yīng)三、三、 內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合制劑可逆性競爭型抑制劑： 耐酶青霉素（2代）不可逆競爭性抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦 可逆性競爭型抑制劑可逆性競爭型抑制劑通過與葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶活性部分相結(jié)合而起抑制作用抑制劑消除后，酶可以復(fù)活對葡萄球菌有良好的殺滅作用耐青霉素G葡萄球菌感染的首選用藥三、三、 內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合制劑可逆性競爭型抑制劑： 耐酶青霉素（2代）不可逆競爭性抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦 不可逆性競爭

12、型抑制劑不可逆性競爭型抑制劑本身沒有或僅有弱抗菌作用本身沒有或僅有弱抗菌作用對對G+，G- 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶均有抑制作用酶均有抑制作用,耐耐ESBL與其他與其他 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可使產(chǎn)酶菌株類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可使產(chǎn)酶菌株 恢復(fù)藥敏，恢復(fù)藥敏， 降低降低MIC可與酶牢固結(jié)合而使酶失活可與酶牢固結(jié)合而使酶失活對其他機(jī)制導(dǎo)致的耐藥性無效對其他機(jī)制導(dǎo)致的耐藥性無效重視細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)對酶抑制劑復(fù)合制劑的合理使用非常重要重視細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)對酶抑制劑復(fù)合制劑的合理使用非常重要對對AmpC酶、金屬酶菌株無效酶、金屬酶菌株無效常見酶抑制復(fù)合制劑常見酶抑制復(fù)合制劑阿莫西林-克拉維酸（安滅菌

13、）替卡西林-克拉維酸（特美?。┌逼S西林-舒巴坦（優(yōu)立新）頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）哌拉西林-他唑巴坦（特治星） 四、碳青霉烯類四、碳青霉烯類廣譜廣譜對對G+G+，G-G-及及厭氧菌厭氧菌有強(qiáng)力抗菌活性有強(qiáng)力抗菌活性對多種對多種 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定酶高度穩(wěn)定耐耐ESBLESBL，耐，耐AmpCAmpC酶酶不耐金屬酶（嗜麥芽窄食單胞菌）不耐金屬酶（嗜麥芽窄食單胞菌）碳青霉烯類適用于碳青霉烯類適用于治療重癥細(xì)菌性感染多重耐藥菌株感染（產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染）院內(nèi)獲得性腸桿菌屬細(xì)菌的感染免疫功能低下者感染 碳青霉烯類代表碳青霉烯類代表亞胺培南亞胺培南-西司他汀鈉（泰能）西司他汀鈉（泰能

14、） 腎毒性，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用量 霉菌感染（1w） 不用于CNS感染（誘發(fā)抽搐）美洛培南（美平）美洛培南（美平） 腎毒性小 能通過BBB， 可用于腦膜炎 可單用或與其他藥物聯(lián)用治療復(fù)數(shù)菌感染 3個月以下嬰幼兒不推薦使用 五、頭霉素類及氧頭孢烯類五、頭霉素類及氧頭孢烯類是由頭相霉素（Cephamycin C)經(jīng)半合成而得的一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別。頭孢美唑頭孢西丁 頭孢米諾頭孢拉他頭孢頭孢2 2代代+ +厭氧菌，耐厭氧菌，耐ESBLESBL頭孢頭孢3 3代代+ +厭氧菌，耐厭氧菌，耐ESBLESBL六、單環(huán)六、單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南 窄譜安全對G-菌有效包括綠膿對于質(zhì)粒傳導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶，較

15、3代頭孢穩(wěn)定（耐酶性能良好）對泌尿感染尤其適用，也用于敗血癥由于與青霉素的交叉耐藥性很少使用甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥機(jī)制：耐藥機(jī)制：PBPs的改變的改變院內(nèi)感染的金葡院內(nèi)感染的金葡MRSA比例很高比例很高確診為確診為MRSA感染及時使用感染及時使用 萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧治療萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧治療多重耐藥金葡菌重癥院內(nèi)感染一時不能確診多重耐藥金葡菌重癥院內(nèi)感染一時不能確診為為MRSA應(yīng)考慮選用糖肽類抗生素應(yīng)考慮選用糖肽類抗生素避免使用避免使用-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLESBL）ESBL是

16、是“Extended Spectrum Beta-Lactamases” 的縮寫的縮寫革蘭陰性需氧菌（肺克、大腸桿菌、沙雷革蘭陰性需氧菌（肺克、大腸桿菌、沙雷) )產(chǎn)生產(chǎn)生多為多為質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)滅活青霉素類，頭孢菌素類滅活青霉素類，頭孢菌素類, ,單環(huán)單環(huán) B-B-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制一般可被克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類加酶抑制劑、碳青霉烯類、頭霉素類加酶抑制劑、碳青霉烯類、頭霉素類AmpC酶酶多數(shù)由染色體介導(dǎo)常規(guī)的青霉素類、三代頭孢菌素、頭霉素類酶抑制劑、內(nèi)酰胺抗生素合劑往往對該類細(xì)菌無效 第四

17、代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素敏感 氨基糖苷類、喹諾酮類敏感 如為質(zhì)粒介導(dǎo)的如為質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶，將合并外膜孔蛋白的缺失，酶，將合并外膜孔蛋白的缺失，泰能耐藥泰能耐藥QUESTION: 如果同時具有ESBL和AmpC如何選藥？ 泰能泰能抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、萬古萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.

18、影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 B、糖肽類、糖肽類殺菌劑殺菌劑窄譜抗生素窄譜抗生素對幾乎所有對幾乎所有G+G+有效：有效：MRSAMRSA，MRSEMRSE代表藥物：代表藥物： 萬古霉素（穩(wěn)可信）萬古霉素（穩(wěn)可信） 去甲萬古霉素去甲萬古霉素 替考拉寧（他格適）替考拉寧（他格適）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：腎毒性和耳毒性腎毒性和耳毒性抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒

19、性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如如氨基糖苷類氨基糖苷類、四環(huán)、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 C、氨基糖苷類

20、抗生素、氨基糖苷類抗生素快速殺菌劑快速殺菌劑，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)濃度依賴性殺菌劑濃度依賴性殺菌劑高度極性，水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定高度極性，水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜廣，抗菌譜廣，主要針對主要針對G-G-，綠膿，凝固酶陰性的葡萄球菌，綠膿，凝固酶陰性的葡萄球菌對對G+G+的作用差的作用差血清蛋白結(jié)合率低血清蛋白結(jié)合率低細(xì)菌對不同品種藥物存在交叉耐藥性細(xì)菌對不同品種藥物存在交叉耐藥性胃腸道吸收差，以肌注為主要給藥方式胃腸道吸收差，以肌注為主要給藥方式不良反應(yīng)主要為不良反應(yīng)主要為腎毒性和耳毒性腎毒性和耳毒性全日劑量一次給與全日劑量一次給與主要分布于細(xì)胞外液選擇性結(jié)合作用全日劑量一次給予

21、：全日劑量一次給予：l濃度依賴性：濃度依賴性：AUC/MICAUC/MIC，Cmax/MICCmax/MICl抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（PAEPAE）：）：l首次接觸效應(yīng)：適應(yīng)性耐藥首次接觸效應(yīng)：適應(yīng)性耐藥l降低藥物毒性降低藥物毒性PAE具有濃度依賴性，持續(xù)時間的長短與初始劑量正相關(guān)，具有濃度依賴性，持續(xù)時間的長短與初始劑量正相關(guān)，劑量越大，劑量越大，PAE越長。越長。處于處于PAE下的細(xì)菌更易受到人體白細(xì)胞的吞噬下的細(xì)菌更易受到人體白細(xì)胞的吞噬（抗生素后效促白細(xì)胞作用）（抗生素后效促白細(xì)胞作用）氨基糖苷類氨基糖苷類妥布霉素對綠膿桿菌抗菌活性較高妥布霉素對綠膿桿菌抗菌活性較高鏈霉素、阿米卡星

22、可用于分支桿菌的治療鏈霉素、阿米卡星可用于分支桿菌的治療阿米卡星對氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定性最好，其次為奈替米星阿米卡星對氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定性最好，其次為奈替米星腎毒性：腎毒性：阿米卡星阿米卡星/新霉素新霉素慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素鏈霉素鏈霉素奈替米星奈替米星前庭功能毒性前庭功能毒性： 新霉素新霉素(已少用）已少用）卡那霉素卡那霉素鏈霉素鏈霉素西索霉素西索霉素慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星耳蝸功能損害：耳蝸功能損害：新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星西索米星西索米星慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素鏈霉素鏈霉素氨基糖苷類氨基糖苷類與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用：與其他抗生

23、素聯(lián)合應(yīng)用：鏈球菌、腸球菌、金葡鏈球菌、腸球菌、金葡IE慶大霉素與青霉素和頭孢類慶大霉素與青霉素和頭孢類金葡感染金葡感染慶大霉素耐酶青霉素（苯唑西林）慶大霉素耐酶青霉素（苯唑西林）綠膿感染綠膿感染慶大霉素與哌拉西林、三代頭孢慶大霉素與哌拉西林、三代頭孢腹腔或盆腔感染腹腔或盆腔感染慶大霉素與甲硝唑慶大霉素與甲硝唑抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻

24、斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、素、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 D、大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類快速抑菌劑快速抑菌劑廣譜，廣譜，適應(yīng)于輕中度細(xì)菌感染適應(yīng)于輕中度細(xì)菌感染：對需氧對需氧G+G+、G-G-厭氧菌厭氧菌軍團(tuán)、支原體、衣原體軍團(tuán)、支原體、衣原體HpHp及弓形蟲有效及弓形蟲有效血藥濃度低，組織細(xì)胞移行性好血藥濃度

25、低，組織細(xì)胞移行性好堿性環(huán)境中作用強(qiáng)堿性環(huán)境中作用強(qiáng)不透過血腦屏障不透過血腦屏障肝臟代謝為主肝臟代謝為主毒性低，變態(tài)反應(yīng)少毒性低，變態(tài)反應(yīng)少大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類 新的大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 麥迪霉素 甲紅霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 克拉霉素 交沙霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長 阿奇霉素的半衰期48-72hr 3-5d的療程可達(dá)到一周的效果（日療法）2、血藥濃度提高3、胃腸道反應(yīng)少4、對肝功能影響小抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通

26、透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 D、林可酰胺、林可酰胺作用于核糖體的50s亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成代表藥物：林可霉素、克林霉素對G+有效，G-

27、無效，對厭氧菌有廣泛的抗菌活性治療指征：尤其適用于治療混合性化膿性骨髓炎青霉素過敏者的青霉素敏感細(xì)菌感染混合厭氧菌感染時加用另一種抗-藥物抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、如氨基糖苷類、四環(huán)四環(huán)喹諾酮類、利福平

28、喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素素、大環(huán)內(nèi)酯類和、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 E、四環(huán)素類和氯霉素、四環(huán)素類和氯霉素四環(huán)素類：多西環(huán)素，美滿霉素 抗菌活性類似紅霉素，用于CAP，尿道炎特殊感染：布氏桿菌病、立克次體氯霉素: 廣譜，100%透過CNS，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 副作用：再障抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和

29、制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平喹諾酮類、利福平 如如磺胺類磺胺類、異菸肼、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 林可霉素林可霉素 F、磺胺類抗菌藥物、磺胺類抗菌藥物抑菌藥，阻斷葉酸合成廣譜抗生素代表藥： 磺胺甲基異惡唑及其復(fù)合制劑 磺胺嘧啶口服易吸收，組織分布濃度高泌尿系統(tǒng)感染，PCP、努卡氏菌抗生素的作用機(jī)制

30、抗生素的作用機(jī)制（選擇毒性）（選擇毒性）1.1.阻斷細(xì)胞壁的合成阻斷細(xì)胞壁的合成 2. 2. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如如 內(nèi)酰胺類、萬古、內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽桿菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 3RNA 3。阻斷核糖體蛋白合成。阻斷核糖體蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類喹諾酮類、利福平、利福平 如磺胺類、異菸肼、如磺胺類、異菸肼、 素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯素素 阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇乙胺丁

31、醇 林可霉素林可霉素 G、喹諾酮類、喹諾酮類快速殺菌劑，拮抗快速殺菌劑，拮抗DNADNA拓?fù)洚悩?gòu)酶拓?fù)洚悩?gòu)酶廣譜抗生素廣譜抗生素需氧需氧G+G+，G-G-，厭氧菌（綠膿），厭氧菌（綠膿）胞內(nèi)病原體：支原體、衣原體、分枝桿菌、軍團(tuán)菌胞內(nèi)病原體：支原體、衣原體、分枝桿菌、軍團(tuán)菌由于近年來飼料的廣泛應(yīng)用，大腸桿菌耐藥性由于近年來飼料的廣泛應(yīng)用，大腸桿菌耐藥性50%50%不良反應(yīng)輕，容易耐受不良反應(yīng)輕，容易耐受喹諾酮類喹諾酮類代表藥物代表藥物敏感菌敏感菌應(yīng)用應(yīng)用備注備注1代代吡哌酸吡哌酸G-泌感泌感2代代諾氟沙星，諾氟沙星，氧氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星左氧氟沙星G-為主，為主，G

32、+，支原體、衣原體、支原體、衣原體、分枝桿菌、軍團(tuán)菌分枝桿菌、軍團(tuán)菌各系統(tǒng)感染，尤其適各系統(tǒng)感染，尤其適合腸道感染合腸道感染左氧氟沙星作左氧氟沙星作為抗結(jié)核的二為抗結(jié)核的二線藥物線藥物3代代加替沙星加替沙星2代基礎(chǔ)上抗代基礎(chǔ)上抗G+增強(qiáng)增強(qiáng)各系統(tǒng)同感染，對肺各系統(tǒng)同感染，對肺鏈敏感鏈敏感 4代代莫西沙星莫西沙星3代基礎(chǔ)增加了抗厭氧菌的活性代基礎(chǔ)增加了抗厭氧菌的活性各系統(tǒng)感染，對布氏，各系統(tǒng)感染，對布氏，結(jié)核有效結(jié)核有效喹諾酮類的不良反應(yīng)喹諾酮類的不良反應(yīng)1 1、皮疹、皮疹2 2、胃腸道不適、胃腸道不適3 3、欣快感和失眠、欣快感和失眠4 4、淤膽性肝炎淤膽性肝炎5 5、與茶堿有相互竟?fàn)幣判?、與

33、茶堿有相互竟?fàn)幣判? 6、交叉耐藥性、交叉耐藥性7 7、影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。H、硝基咪唑類、硝基咪唑類對原蟲和厭氧菌有較好抗菌作用代表藥物：甲硝唑、替硝唑可與廣譜青霉素類或氨基糖苷類聯(lián)合使用可用于術(shù)前預(yù)防用藥可口服，也可局部用藥抗真菌藥抗真菌藥兩性霉素兩性霉素B B咪唑類：咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素制霉菌素5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶兩性霉素兩性霉素B的副作用的副作用全身毒性：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、低血壓腎毒性：最常見，出現(xiàn)各類管型，腎功受損，電解質(zhì)紊亂肝毒性：罕見，偶可導(dǎo)致急性肝衰血液系統(tǒng)：因骨

34、髓抑制導(dǎo)致繼發(fā)貧血神經(jīng)毒性：鞘內(nèi)注射時引發(fā)心臟毒性：長期使用可導(dǎo)致室顫、室性停搏其他：靜脈炎，胃腸道反應(yīng)給藥前可給以NSAIDs 藥物以預(yù)防兩性霉素兩性霉素B聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)：與腎上腺皮質(zhì)激素可加重低血鉀癥與洋地黃類同時用可增加洋地黃毒性反應(yīng)與氟胞嘧啶同時使用增加腎毒性與氨基糖苷類、萬古、多粘菌素、抗腫瘤藥、環(huán)孢素等同用腎毒性增加兩性霉素的用法兩性霉素的用法靜脈滴注： 先試以1-5mg或按每次0.02-0.1ml/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg,當(dāng)增至每次0.6-0.7mg/kg時即可停止，此為一般治療量。 最高單次劑量不超過1mg/kg ，每日或隔1

35、-2d給藥一次，總累積1.5-3.0g時即可停藥，療程1-3月，也可至6月，視病情及疾病種類而定。 現(xiàn)用現(xiàn)配，以5%GS溶解，避光，慢滴(4-6hr)，盡量使用中心靜脈通路，注意毒副反應(yīng)，必要時監(jiān)護(hù)兩性霉素的用法兩性霉素的用法鞘內(nèi)注射 治療隱腦 0.05-0.1mg起，每次加0.1-0.2mg至0.5-1mg/dl，每周2次，加地塞米松2-5mg，以腦脊液反復(fù)稀釋，緩慢注射總量15-20mg兩性霉素兩性霉素B的用法的用法與氟胞嘧啶的合用可減輕毒性與氟胞嘧啶的合用可減輕毒性采用兩性霉素采用兩性霉素B脂質(zhì)體形式脂質(zhì)體形式確定是否是感染確定是否是感染確定是否需要使用抗生素確定是否需要使用抗生素確定感

36、染部位確定感染部位經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療獲取病原學(xué)資料獲取病原學(xué)資料根據(jù)藥敏選擇藥物根據(jù)藥敏選擇藥物1 1、根據(jù)感染部位、根據(jù)感染部位2 2、抗菌譜是否合適、抗菌譜是否合適3 3、ESBLESBL4 4、根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)、根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)5 5 、經(jīng)濟(jì)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況如經(jīng)驗(yàn)治療效果良好，則無需根據(jù)藥敏調(diào)整如經(jīng)驗(yàn)治療效果良好，則無需根據(jù)藥敏調(diào)整盡量包含可能的病原體抗菌譜盡量包含可能的病原體抗菌譜病原學(xué)的傾向性病原學(xué)的傾向性藥代動力學(xué)方面可考慮藥代動力學(xué)方面可考慮根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況nonoyesyes1常見致病菌的分類 革蘭

37、陽性菌 球菌 需氧或兼性厭氧菌(鏈、葡、腸、乳) 厭氧菌（消化球、消化鏈） 無芽胞桿菌 需氧或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀） 厭氧菌（雙歧、丙酸） 產(chǎn)芽胞桿菌 需氧菌（炭疽、臘樣） 厭氧菌（破傷風(fēng)、肉毒、艱難）革蘭陰性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌） 厭氧菌（韋榮球菌） 球桿菌（莫拉菌） 桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌（埃希、志賀、沙門、克雷伯、腸桿菌屬） 弧菌科細(xì)菌（弧菌屬、氣單胞） 絕對需氧菌（葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動） 絕對厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌） 其他（布魯菌、軍團(tuán)菌、螺桿菌）謝謝 謝謝 ！藥藥物物的的不不良良反反應(yīng)應(yīng) 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類磺胺類糖肽類過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)+心心-+-肝（凝血）肝（凝血）+-腎腎+-+腦腦/神經(jīng)神經(jīng)+-+-+胃腸道胃腸道-+血液血液+-+局部反應(yīng)局部反應(yīng)（靜脈炎）（靜脈炎）-+-+耳毒性耳毒性-+-+二重感染二重感染+-+-赫氏反應(yīng)+-嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對病情嚴(yán)重且細(xì)菌性感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物凡懷疑細(xì)菌感染者，應(yīng)力爭在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng) 1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟