海南省老高糖健康管理執(zhí)行情況現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)手冊(cè)(省市縣級(jí)使用)

1、海南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人與慢性病患者健康管理工作執(zhí)行情況現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查工作手冊(cè)一、檢查單位每年市縣（區(qū)）隨機(jī)抽查轄區(qū)內(nèi)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，抽查單位數(shù)量根據(jù)各級(jí)工作要求決定。二、檢查內(nèi)容與方法（一）健康管理工作進(jìn)度檢查查閱最近月份的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作月報(bào)表與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理登記表，核查建檔、健康體檢與隨訪管理人數(shù)，了解健康管理工作進(jìn)度，計(jì)算當(dāng)?shù)?013年健康管理目標(biāo)完成率和健康體檢率（詳見附件1），并將3個(gè)基層單位抽查情況匯總到海南省老年人、高血壓與糖尿病健康管理工作進(jìn)

2、度核查匯總表（附件4-1）（二）健康管理檔案真實(shí)性核查采用等間隔抽樣方法，從各個(gè)行政村（居委會(huì)、連隊(duì)）2013年健康管理登記表（沒有健康管理登記表單位從花名冊(cè)），各隨機(jī)抽取10至15名老年人、高血壓和糖尿病患者名單，采用2013年老年人與慢性病患者健康管理檔案現(xiàn)場(chǎng)核查記表（附件2）核實(shí)其有無紙質(zhì)健康管理檔案資料，計(jì)算健康管理檔案真實(shí)比例,并將基層單位抽查情況匯總到海南省老年人、高血壓與糖尿病健康管理檔案真實(shí)性核查匯總表（附件4-2）（三）健康管理工作質(zhì)量核查采用等間隔抽樣方法，從健康管理登記表中（沒有健康管理登記表單位從花名冊(cè)或健康檔案袋抽查），隨機(jī)抽查當(dāng)?shù)馗餍姓澹ň游瘯?huì)、連隊(duì)）2013年已

3、開展健康管理的老年人、高血壓和糖尿病患者（方法同以上的檔案真實(shí)性核查），采用健康管理核查表（詳見附件3-1、3-2、3-3），通過電話或入戶方式進(jìn)行核查，各找出10份不失訪的檔案，核查其健康管理工作真實(shí)性與規(guī)范性（檢查指標(biāo)與要求詳見附表3），最后將檢查結(jié)果匯總在規(guī)范管理核查情況統(tǒng)計(jì)表里（附件4-3、4-4、4-5），計(jì)算健康管理真實(shí)比例、規(guī)范管理率和血壓（血糖）控制率等。附件1 海南省老年人與慢性病患者健康管理工作進(jìn)度核查表檢查單位： 市（縣、區(qū)） 衛(wèi)生院（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 核查市縣與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作月報(bào)表與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年老年人、高血壓與糖尿病患者健康管

4、理登記表中健康體檢與管理人數(shù)是否一致，了解當(dāng)?shù)亟】倒芾砉ぷ鬟M(jìn)度，并將檢查結(jié)果填寫在以下空格。 一、2013年本地區(qū)全年老年人健康管理任務(wù)數(shù)量 人，截止 .月底（最近月份）報(bào)表，建檔管理老年人 人，開展健康體檢老年人 人，年度健康管理目標(biāo)任務(wù)完成比例 %（健康體檢老年人年度健康管理任務(wù)數(shù)量100%）；各行政村（居委會(huì)）“健康管理登記表”體檢人數(shù)合計(jì) 人，與報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù) 是 / 否相符。二、2013年本地區(qū)全年高血壓患者健康管理任務(wù)數(shù)量 人；截止 .月底（最近月份）報(bào)表，建檔管理高血壓患者 人，開展健康管理患者 人，年度管理目標(biāo)任務(wù)完成比例 %。報(bào)表報(bào)告健康體檢患者 人，占全年任務(wù)的 %，報(bào)告隨訪

5、人數(shù) 人，占全年任務(wù)的 %；各行政村（居委會(huì)）“患者健康管理登記表”記錄體檢人數(shù)合計(jì) 人，與報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù)是 / 否 相符，記錄隨訪人數(shù)合計(jì) 人，與報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù) 是 / 否相符。三、2013年本地區(qū)全年糖尿病患者健康管理任務(wù)數(shù)量 人；截止 .月底（最近月份），建檔管理糖尿病患者 人，開展健康管理患者 人，年度管理目標(biāo)任務(wù)完成比例 %。報(bào)表報(bào)告健康體檢患者 人，占全年任務(wù)的 %，報(bào)告隨訪人數(shù) 人，占全年任務(wù)的 %；各行政村（居委會(huì)）“患者健康管理登記表”記錄體檢人數(shù)合計(jì) 人，與報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù)是 / 否 相符，記錄隨訪人數(shù)合計(jì) 人，與報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù) 是 / 否相符。檢查日期： 年 月 日 檢查員（簽名）

6、 附件2 海南省老年人與慢性病患者健康管理檔案現(xiàn)場(chǎng)核查記錄表檢查單位： 核查檔案類型： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 編號(hào)住址姓名檔案號(hào)健康檔案2013年體檢記錄表2013年隨記錄表是否真實(shí)各注有無有無有無是否1234567891011121314151617181920注：核查檔案種類填寫“老年人”、“高血壓”或“糖尿病”；住址簡(jiǎn)單填寫行政村或居委會(huì)稱；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查情況在相應(yīng)檔案資料表格中的“有”、“無”選項(xiàng)打處“”；只要有健康檔案，均判斷為真實(shí)。附件3 健康管理核查表 附件3-1 老年人健康管理核查表說明：1. 每家機(jī)構(gòu)至少隨機(jī)抽查10份不失訪65歲及以上老年人的健康管理檔案，核查20

7、13年開展的老年人健康管理記錄。2. 根據(jù)核查情況，判斷老年人健康體檢服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 2老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查2.12013年是否接受健康體檢服務(wù) 是 否（視為不規(guī)范）2.2健康體檢表相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）2.3是否有健康體檢中的輔助檢查化驗(yàn)單（原件或復(fù)印件）：有 沒有（視為不規(guī)范）2.4健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或

8、錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不規(guī)范。）癥狀 血壓 身高、體重 老年人生活自理能力評(píng)估 生活方式 視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 血常規(guī)和尿常規(guī) 肝功能和腎功能 血脂 心電圖 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)2.5老年人健康體檢記錄是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范檢查人（簽字）： 檢查時(shí)間：附件3-2 高血壓患者健康管理核查表說明：1. 隨機(jī)抽取2013年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：核查服務(wù)對(duì)象是否失訪。第二步對(duì)不失訪的對(duì)象，核查其健康檔案的真實(shí)性。第三步：核查真實(shí)的健康檔案是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，查對(duì)2013年度內(nèi)最后一

9、次隨訪的血壓記錄。2.每家機(jī)構(gòu)至少隨機(jī)抽查10份不失訪健康管理檔案。根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，患者健康管理是否2011年符合國(guó)家規(guī)范要求，患者血壓控制是否達(dá)標(biāo)。將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 1.6患病情況 高血壓 高血壓和糖尿病 其他2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況2.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問卷，作為失訪）2.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎？高血壓 高血壓和糖尿病 不知道（結(jié)束

10、問卷，作為失訪）2.3您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪情況嗎？ （可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)束問卷，作為失訪）了解/記得 不了解/不記得健康體檢情況 不了解/不記得面對(duì)面隨訪情況2.4高血壓患者健康管理檔案是否失訪 失訪（結(jié)束問卷） 不失訪（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1您/核查對(duì)象2013年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過 沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實(shí)）3.2體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？（跳轉(zhuǎn)到3.4）是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.3沒做體檢的原因是沒接到通

11、知 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.4您/核查對(duì)象2013年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，視為不真實(shí)）接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.6） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）3.5與2013年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）詢問癥狀 測(cè)量血壓 詢問用藥情況 提供生活方式指導(dǎo)3.6高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）4.22013年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況

12、均視為不規(guī)范,注：高血壓體檢沒有輔助檢查要求。）有 有，未測(cè)量血壓 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 2013年沒有體檢 4.3納入高血壓患者管理時(shí)間 年 月 日 2013年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 次（除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù)（至少每3個(gè)月隨訪1次，兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長(zhǎng)間隔不超過4個(gè)月。） 沒有達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù) 沒有隨訪4.42013年最后1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不規(guī)范。）隨訪日期 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從

13、性 此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診 隨訪醫(yī)生簽名4.52013年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診是 否（視為不規(guī)范）4.62013年最后1次隨訪記錄中患者血壓值是(mmHg)： 4.7高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范4.82013年最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)(140/90mmHg) 是 否檢查人（簽字）： 檢查時(shí)間：附件3-3 2型糖尿病患者健康管理核查表說明：1. 隨機(jī)抽取2013年2型糖尿病患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，查對(duì)2013年內(nèi)最后一次隨訪的血糖記錄。每家

14、機(jī)構(gòu)至少隨機(jī)抽查10份不失訪健康管理檔案。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，患者健康管理是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，患者血糖控制是否達(dá)標(biāo)。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 1.6患病情況 糖尿病 糖尿病和高血壓 其他2糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況2.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問卷，作為失訪）2.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道（結(jié)束問卷，作為失訪）

15、2.3您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪情況嗎？ （可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)束問卷，作為失訪）了解/記得 不了解/不記得健康體檢情況 不了解/不記得面對(duì)面隨訪情況2.4糖尿病患者健康管理檔案是否失訪 失訪（結(jié)束問卷） 不失訪（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1您/核查對(duì)象2013年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？ 接受過 沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實(shí)）3.2體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？（跳轉(zhuǎn)到3.4）是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.3沒做體檢的原因是沒接到通知 沒時(shí)間 沒

16、必要 其他 3.4您/核查對(duì)象2013年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，視為不真實(shí)）接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.6） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）3.5與2013年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）詢問癥狀 測(cè)量空腹血糖 測(cè)量血壓 詢問用藥情況 詢問飲食情況3.6糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）4.22013年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為

17、不規(guī)范。注：除血糖要求測(cè)定外，沒有其他輔助檢查要求。）有 有，未測(cè)量血壓 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)2013年沒有體檢 4.3納入糖尿病患者管理時(shí)間 年 月 日 2013年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 次達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù)（至少每3個(gè)月隨訪1次，兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長(zhǎng)間隔不超過4個(gè)月。） 沒有達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù)（視為不規(guī)范） 沒有隨訪（視為不規(guī)范）4.4 2013年最后1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或空腹血糖值未填為不規(guī)范。）隨訪日期

18、 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診 隨訪醫(yī)生簽名4.52013年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診？是 否（視為不規(guī)范）4.62013年最后1次隨訪記錄中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理檔案是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范4.82013年最近一次隨訪空腹血糖是否達(dá)標(biāo) 是 否檢查人（簽字）： 檢查時(shí)間：18附件4 督導(dǎo)檢查匯總表附件4-1 海南省老年人慢性病患者健康管理進(jìn)度核查匯總表檢查單位： 市（縣、區(qū)） 單位老年人管理高血壓患者管理糖尿病患者管理年度目標(biāo)人數(shù)健康體檢人數(shù)目標(biāo)完成率%年

19、度目標(biāo)人數(shù)健康管理人數(shù)目標(biāo)完成率%健康體檢人數(shù)體檢率%年度目標(biāo)人數(shù)健康管理人數(shù)目標(biāo)完成率%健康體檢人數(shù)體檢率%合 計(jì)注：該表根據(jù)各基層衛(wèi)生院核查表數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；報(bào)表數(shù)據(jù)與健康登記表一致，健康管理人數(shù)與健康體檢人數(shù)統(tǒng)一使用報(bào)表數(shù)據(jù)；如健康登記表數(shù)據(jù)與報(bào)表不符，特別是明顯少于報(bào)表，以健康登記表為準(zhǔn)；如沒有健康登記表，則以實(shí)際了解到的健康管理與健康體檢人數(shù)為準(zhǔn)（包括信息系統(tǒng)查詢），如無法了解實(shí)際數(shù)據(jù)，最后才以報(bào)表的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。附件4-2 海南省老年人慢性病患者健康管理檔案真實(shí)性核查匯總表檢查單位： 市（縣、區(qū)）單位老年人管理高血壓患者管理糖尿病患者管理核查檔案數(shù)真實(shí)檔案數(shù)真實(shí)率%核查檔案數(shù)真實(shí)檔案數(shù)真實(shí)率

20、%核查檔案數(shù)真實(shí)檔案數(shù)真實(shí)率%合 計(jì)檢查日期： 年 月 日 檢查人： 附4-3 老年人規(guī)范管理核查情況統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)說明：抽查的健康體檢表規(guī)范率=抽查填寫規(guī)范的健康體檢表數(shù)/抽查檔案健康體檢表數(shù)100%。檢查單位： 市縣（區(qū)）檢查市縣： 市縣（區(qū)）檢查對(duì)象檢查記錄檢查記錄合計(jì)存在問題與原因機(jī)構(gòu)1：抽查總數(shù)：抽查總數(shù)：失訪數(shù)：不失訪數(shù)：其中真實(shí)數(shù)：不真實(shí)數(shù)：真實(shí)合格數(shù)：真實(shí)不合格數(shù)：合格率：失訪數(shù)：不失訪數(shù)：其中真實(shí)數(shù)： 不真實(shí)數(shù)：真實(shí)合格數(shù)：真實(shí)不合格數(shù)：合格率：機(jī)構(gòu)2：抽查總數(shù)：失訪數(shù)：不失訪數(shù)：其中真實(shí)數(shù)： 不真實(shí)數(shù)：真實(shí)合格數(shù)：真實(shí)不合格數(shù)：合格率：機(jī)構(gòu)3：抽查總數(shù)：失訪數(shù)：不失訪數(shù)：其中真實(shí)數(shù)： 不真實(shí)數(shù)：真實(shí)合格數(shù)：真實(shí)不合格數(shù)：合格率：檢查人： 檢查時(shí)間： 年 月 日 審核人：附4-4 高血壓患者規(guī)范管理核查情況統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)說明： 抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。抽查的患者血壓控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)100%。檢查市縣：