醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 主任：賁繼宏副主任：蘇艷飛 成員：孟憲章孫立祥閆麗杰 質(zhì)控辦設(shè)在醫(yī)務(wù)科，主任由同志兼任 科室質(zhì)控組織及組員 婦產(chǎn)科：組長: 兒科：組長：許 影像科：組長: 檢驗科：組長: 麻醉科：組長: 護理質(zhì)控：組長: 藥劑科：組長:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（一）負責制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標和主要措施。（二）協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負責組織質(zhì)量教育和培訓。建立修訂質(zhì)量標準。負責監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。（九）組織質(zhì)量教育培訓工

2、作的崗前相關(guān)訓練考核工作。十)委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相 關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管，履行委員授予的其他 職權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1、全院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級負責制，醫(yī)院設(shè)“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”及“醫(yī)療質(zhì)量檢查小組”，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、 護士長為核心的 “醫(yī) 療質(zhì)控小組”。2、院“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”辦事機構(gòu)設(shè)在質(zhì)控辦，具體工作由醫(yī)務(wù)科和護（五） 研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。（六） 負責組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。理部承擔。醫(yī)務(wù)

3、科負責醫(yī)療質(zhì)量管理、資料的匯集、整理、考核評分及信息 反饋工作;護理部負責護理質(zhì)量管理、資料的匯集、整理、考核評分及信息反 饋工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃隨時研究、制定、修改、完善各科業(yè)務(wù)工作的質(zhì)量標準，提高醫(yī)療質(zhì)量，推動醫(yī)院發(fā)展。4、委員會應(yīng)堅持原則，秉公辦事，嚴格按照各項質(zhì)量管理制度和質(zhì)控評分標準，認真進行各項質(zhì)量檢查。5、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組進行質(zhì)量考核及其評分，必須按國家頒布的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、制度及我院制定的實施方案執(zhí)行：(1)住院部各科室執(zhí)行“臨床醫(yī)療工作質(zhì)量標準” 。(2)門診部執(zhí)行“門診工作質(zhì)量標準” 。(3)醫(yī)技科室分別執(zhí)行相應(yīng)的工作質(zhì)量標準.(4)護理部分別執(zhí)

4、行有關(guān)各項護理工作質(zhì)量標準。6、醫(yī)護質(zhì)量檢查每月1次，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)詳細記錄，認真分析研究，并如實向科室反饋，必要時發(fā)出整改通知，限期糾正。7、委員會制定醫(yī)療糾紛（事故）防范措施，并督促落實。8、委員會在醫(yī)療糾紛（事故）發(fā)生后，立即啟動“醫(yī)療糾紛（事故）處理方案”， 要求當事醫(yī)務(wù)人員及科室按醫(yī)療過失報告制度及時上報，并組織人員現(xiàn)場進 行調(diào)查及封存相關(guān)實物、病歷資料。9、委員會應(yīng)依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)簽定結(jié)論，對發(fā)生醫(yī)療事故的責任人及相關(guān)人員進行經(jīng)濟的、行政的處理。10、每月召開醫(yī)療質(zhì)量全委擴大（科主任、護士長）會議，將該月醫(yī)療質(zhì)量檢查的情況及醫(yī)療糾紛（事故）的處理情況進行分析、總結(jié)和通報，作

5、為該月發(fā) 放效益工資的獎懲依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理方案、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不 斷發(fā)展。二、目標逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約、 協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準 化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部及主 要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核 標準，制定適合我院的醫(yī)療工作

6、制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護 理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進 行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、 護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和 考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主 任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對 本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時

7、指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量 檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理等委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：(1)病歷書寫制度及規(guī)范(2)危急重癥搶救制度及首診責任制(3)三級醫(yī)師負責制及查房制度(4)術(shù)前討論及手術(shù)審批制度(5)醫(yī)囑制度(6)會診制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑難病例及死亡病

8、例討論制度(9)醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度(10)傳染病登記及報告制度(11)業(yè)務(wù)學習制度(12)查對制度(13)醫(yī)患溝通制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專

9、業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)， 規(guī)章制度、 操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基” 、“三嚴”強化 培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基” 、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操 作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、 病案、醫(yī)

10、院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及 措施。(2)職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī) 和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力， 住院醫(yī)師“三基”能力和 嚴”作風。(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突 擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、 上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量 指標做好登記

11、、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項 及重點，制定改進措施。(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價 表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會 上通報。(3)醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指 標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖?質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果 分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，

12、討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰 劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度 考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。醫(yī)務(wù)科工作計劃為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī) 院的發(fā)展，特制定如下工作計劃：一、加強質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實到位：要嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 制度，定期檢查督促落實。1、每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、輸血管理法、病歷書 寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定 、處方管理規(guī)定、麻醉藥品、精神藥品管理條例 等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2

13、、每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。二、加強科研教學工作：3、每季度組織一次全院病歷評比活動。4、嚴把實習、進修關(guān)，加強實習、進修生的組織紀律管理。三、加強中青年醫(yī)師培訓工作：1、爭取選2-3名中青年醫(yī)師到省部級醫(yī)院進修學習。2、對進修后返院人員提供幫助 有目標進行養(yǎng)。3、將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。1、每月組織2-3次業(yè)務(wù)講座，每年組織2-3次業(yè)務(wù)考試。2、兩大臨床科室年度開展1-2項新技術(shù)。醫(yī)療質(zhì)控工作計劃根據(jù)黑龍江省二級婦幼保健機構(gòu)評審細則 配合開展醫(yī)療機構(gòu)“管理年”活動及2011年醫(yī)院管理方案的實施，特制定本工作計劃：1、成立以院長為首的

14、醫(yī)療質(zhì)量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎懲制度，制定考評細則。2、質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。3、各科室實行院、科、醫(yī)師三級質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎金掛鉤。4、各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20%的職務(wù)津貼。6、各科室應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案（包括目標和措施）如對個人進行考核，對多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處 理。醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)有全院的

15、質(zhì)量管理方案及考核細則，定期檢查考評，獎懲落實。二、門診管理1、院有?？?，科有專室，嚴格按規(guī)定書寫門診病歷及工作日志 及時規(guī)范填寫各類報告卡并上報。2、各重點區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。3、值班人員固定落實，應(yīng)急能力強。三、醫(yī)療文書質(zhì)量1、門診處方合格率95%門診病歷合格率90%2、住院病歷甲級率90%歸檔率為100%無丙級病歷。3、各種檢查報告合格率98% 4、急診危重病人搶救成功率80%病房危重病人搶救成功率85%手術(shù)前后診斷符合率95%出入院診斷符合率90%四、醫(yī)療安全管理1、加強全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學習宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預案，醫(yī)療事故防范措施落實到位，全

16、年無醫(yī)療責 任事故及一級甲等技術(shù)事故發(fā)生。2、依法執(zhí)業(yè)， 按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)， 持證上崗， 持證率達100%。3、嚴格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實技術(shù)操作規(guī)程。4、制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細則并嚴格執(zhí)行到位。5、嚴格首診負責制，嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度 并且有詳細的記錄。6、認真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。7、嚴格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。8、有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。9、加強院內(nèi)感染管理組織，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。10、堅持血液三統(tǒng)一管

17、理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達90%以上。11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核， 對不合理處方有登記； 按麻醉藥品、 精神藥品管理規(guī) 定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓及業(yè)務(wù)學習1、有全院性業(yè)務(wù)學習及三基訓練計劃并認真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。2、每月2-3次業(yè)務(wù) 學習，每年2-3次三基考試。防范醫(yī)療事故預案為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預案。一、目的：杜絕醫(yī)療隱患，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未

18、然。二、預案啟動：本預案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標管理，應(yīng)常抓不懈。對手術(shù)室、婦產(chǎn)科和兒科進行重點預防。三、組織管理：我院成立以賁繼宏院長為組長的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導小組，名單如下：組長：賁繼宏副組長：蘇艷飛成員：孟憲章付艷慧許偉力付丹隋金波孫立祥；四、防范措施及職責：1、根據(jù)質(zhì)量考核標準對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進行質(zhì)量考核。每天進行業(yè)務(wù)查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發(fā)現(xiàn)問 題及時處理。定期組織業(yè)務(wù)人員學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療事故處理條例 等相關(guān)法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓學習工作，提高全院 業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認真執(zhí)行談話簽字制度、提高

19、技術(shù)水平、加強全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。2、負責全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務(wù)人員要堅決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。3、負責全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修） ，每周對全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發(fā)生。五、結(jié)果評價：院領(lǐng)導小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷

20、完善預防醫(yī)療事故發(fā)生措施， 制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標準。處理醫(yī)療事故預案為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預案。、目的：及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序。二、預案的啟動：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預案。三、組織設(shè)置：醫(yī)院成立以賁繼宏院長為組長的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導小組。名單如下：組長：賁繼宏副組長：蘇艷飛成員：孟憲章付艷慧許偉力四、處理措施及職責：1、全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責任和義務(wù)向科室負責人或院領(lǐng)

21、導及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。2、科室負責人接到報告后立即向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。3、醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導應(yīng)立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進行調(diào)查核實，得出初步結(jié)論， 同時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診， 制定進一步診治方案。 如本院條 件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對患者的損害擴大，并將調(diào)查結(jié)果及會診結(jié)果向患者家屬解釋，對有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。4、在發(fā)生醫(yī)療事故后的6小時之內(nèi)，領(lǐng)導小組向縣衛(wèi)生局報告，由醫(yī)務(wù)科和護理部配合縣衛(wèi)生局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。5、如可能導致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的

22、事件，由辦公室向派出所報告。五、結(jié)果評價：對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責任人，事故等級、處罰進行分析總結(jié)，及時整改處理 預案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。醫(yī)療安全防范措施、加強醫(yī)院管理，建立健全、落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度 一）院級和職能部門在安全行醫(yī)及醫(yī)療質(zhì)量管理中主要起組織管理、宏觀控制與協(xié)調(diào)、指導作用，并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量控制，院長必須堅 持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進行質(zhì)量檢查、 組織協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標準，定期組織實施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢 查和分析，針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改 進措施，不

23、斷修改、補充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。二）科室質(zhì)量控制從某種意義上講，科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學科的質(zhì)量水平。一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全 過程。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室、責任在科主任，科室醫(yī)療質(zhì)量是以 科主任負責制形成展開的，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任 的職責，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作。然而 正如一個政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質(zhì)，另一方取決于 執(zhí)行者的素質(zhì)，科主任應(yīng)該嚴于律己，以身作則，帶好頭、把好關(guān)，若一個 科室頻繁出現(xiàn)病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負有不可推卸的責任。三）認真嚴格執(zhí)行、落實

24、各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴格格執(zhí)行、認真落實各項規(guī)章制 度、各級人員崗位職責的技術(shù)操作常規(guī)， 也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的 有效措施。 臨床醫(yī)學是應(yīng)用科學，而這些制度、職責和常規(guī)是行醫(yī)過程中不 斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象， 自己的意志來違反這些制度、職責和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴格執(zhí) 行制度、職責和常規(guī)。1、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細則1）、各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情， 不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50元

25、。2）、對門診病人及住院病人，必須按病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴格執(zhí)行處方管理規(guī)定 。處罰按病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。3）、 般急診病人上級醫(yī)生8小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣款20元。4）、對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50元。5）、住院病人血尿常規(guī)作為必查項目， 其它輔助檢查按單病種需要進行，檢查結(jié)果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔責任。否則每例次扣款50元。6）、對

26、疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20元。7）、對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款20元。8）、急、危重病人及特檢操作風險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)， 必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護人員跟隨搶救，并作15好相關(guān)記錄。否則每例次扣款50元。9）、凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10元。10）、急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)“會診單” 。否則每例次扣款10元。11）、小兒用藥應(yīng)嚴格按藥典或有據(jù)可查，不得想當然套用成人劑量。不得過份向病人強調(diào)某

27、種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng)用抗生素時，要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)抗生素應(yīng)用指南相關(guān)規(guī)定。否則每例 次扣款20元。12）、夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款20元。13）、危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50元。14）、院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術(shù)，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科同意后方可進行。否則每例次扣款100元，所導致的一切后果均由責任人承擔。15）、凡開展新項目、新技術(shù)、新療法，必須上報醫(yī)務(wù)科審批。否則每例次扣款100元，所導致的一切后果均由責任人承擔。16）、大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大

28、的手術(shù)，均應(yīng)認真進行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請有關(guān)院領(lǐng)導、麻醉科及其它相關(guān)科室 參加。否則每例次扣款50元。17）、藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應(yīng)與醫(yī)1618）、實習、見習醫(yī)生開的處方，下面必須有實習生、見習醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實習醫(yī)生、見習醫(yī)生原則 上不能書寫病歷。否則每例次扣款100元。19）、門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預后難以預料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否 則每例次扣款100元，所導致的一切后果由責任人承擔。20）、對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作好登記

29、并及時上報醫(yī)務(wù)科處理。否則每例次扣款20元。21）、嚴格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款100元，所發(fā)生的一切后果由責任生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款50元。人承擔。22）、不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。否則每例次扣款100元。23）、嚴格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)24）、嚴格傳染病預檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷25）、臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務(wù)需求，要維護患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重病人的知 情權(quán)、隱私權(quán)及

30、選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣 款100元，所發(fā)生的一切后果由責任人承擔。26）、要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴禁開單提成、嚴禁推諉和拒診病人、嚴禁私自介紹病人到他處診治，要嚴格執(zhí)行首診醫(yī)生負責制。否 則每例次扣款50元。27）、未嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導致的一切損失由相關(guān)責任人全額承擔。28）、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責任（包括病醫(yī)療文書書寫缺陷）或科室管理不當所致，所賠付費用由當事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定 承擔。醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（1）堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位， 將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。（2）建立健全質(zhì)量保證體系，

31、建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專兼）職人中，負責質(zhì)量管理工作。（3）院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和自身醫(yī) 療工作的配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款50元。害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。否則每例次扣款5元。實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(4)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。(5)加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。(6)院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動?？瀑|(zhì)量管理小組每月進行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相 應(yīng)的工作記錄。定期總結(jié)、報

32、告、反饋。(7)實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關(guān)。(8)質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。2、門診首診負責制度(1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情 接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。(2)門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他 科疾患，應(yīng)給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。(3)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者

33、，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄 和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部 進行疑難病會診。(4)首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時 協(xié)助首診科室進行診治。(5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室 不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。(6)各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī) 院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。3、三級醫(yī)師

34、負責制度(1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中， 必須履行三級醫(yī)師負責制， 逐級負責， 逐級請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。(2)醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決 疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。(3)在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī) 師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下20達，形成一 個完整的診療體系。(4)下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī) 師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī) 師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親

35、自查看病人即作出不切實際的處理意見， 所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示， 擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。(5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師 的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。4、查對制度(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對” 。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、 藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不

36、 符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復 核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注 意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證 安全。6)手術(shù)室a接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用 藥。b手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。c凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械 數(shù)。(7)藥房a配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。b發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查

37、對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對 姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。(8)輸血a血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名工作時要重 做1次。b發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(9)檢驗科a采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。b收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。c檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。d檢驗后，查對目的、結(jié)果。e發(fā)報告時，查對科別、病房。(10)放射科a檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。b療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、

38、時間、角度、劑量。c發(fā)報告時，查對科別、病房。(11)門診理療科a進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。b低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。c高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。d針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。(12)供應(yīng)室a準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。b發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。c收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(13)功能檢查室(心電圖、超聲波等)a檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。b診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。c發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精

39、神，制定本科室工作的查對制度。5、醫(yī)師值班、交接班制度(1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制，即一 線值班，二線代班，三線咨詢。(2)值班醫(yī)師必須在上班前30min到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。(3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做 好交班準備。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要 記入交接班薄。(4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入 院患者及時檢查，填寫病歷，給予

40、必要的醫(yī)療處置。(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化 時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去 向，并保證通訊工具暢通。(7)每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報 告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。6、三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職 責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī) 療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。查房頻次及時限(1)主任、

41、副主任醫(yī)師查房每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、 護士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng) 在其入院2天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。(2)主治醫(yī)師查房對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責 記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于兩次。(3)住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危 重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病 歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn) 情況及時報

42、告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范(1)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的 概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。(2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像 學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。(3)查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行 使權(quán)利。(4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密(必須戴口罩，必要時戴 手套進行操作)，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不 允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治

43、 醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護 士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距 離，以確保充分的檢查空間。(6)帶教學生應(yīng)在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者 本人同意方可進行。查房內(nèi)容要求(1)科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn) 出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準備情況。進行必要的教學工 包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問(2)主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果 不好的患者

44、進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、 轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程 記錄進行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(3)住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù) 患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果， 提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查 醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書 寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院 醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向

45、上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。7、病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務(wù)水平提高、 培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內(nèi)涵，形成良好的學術(shù)氛圍， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時限(1)凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行， 不遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨 床病例討論，應(yīng)保證至少每月進行1-2次。討論病歷的確定(1)死亡患者病例。(2)入院后疑似診斷、 待查診斷、出入院不符診斷、 更正診斷超出兩周者。(3)患者入院

46、后1周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。(4)病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難 度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術(shù)或教學意義 的病例。病歷討論要求斷、作，題。 抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時 必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā) 給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以 會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病歷討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記

47、錄于科室病例討論 記錄本中。如記入病歷者，要求將患者基本情況(如姓名，病歷事情等) 及病例討論簡單摘要記錄在科室病例討論記錄本中以便查閱檢索。病歷 討論記錄的格式(1)討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。(3)參加人員發(fā)言記錄(如實記錄) 。(4)主持人對討論病例的總結(jié)。(5)記錄醫(yī)師 簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行病例討論制度情況進行抽查，不 合格者將向全院公布。8、處方制度(1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)， 可由各科主任提出， 院長批準，醫(yī)務(wù)科登記備案， 并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。(2)藥劑科不得擅自修改處

48、方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。(3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定 等法規(guī)的規(guī)定辦理。(4)一般處方以3日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌 情適當延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī) 師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項： 醫(yī)院全稱，門診或住院號， 處方編號，年、 月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù) 量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復查發(fā)藥人簽字，藥價。(6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)

49、師必須在 修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。(7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中華人民共和國藥典收載或藥 典委員會公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如 無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。(8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。 劑量應(yīng)當使用公制單位： 重 量以克(g)、毫克(mg)、 微克(ag)、納克(ng)為單位；容量以升(I)、毫升(ml、為單位； 國際單位(IU)、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、 沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以 支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)

50、注明含量；飲片以劑或付為單位。(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥 品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。到期登記后由分管院 長批準銷毀。(10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配， 情節(jié)嚴重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。(11)藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學用藥、合理用藥。9、處方權(quán)審批制度處方權(quán)的申請條件住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。處方權(quán)的申請程序(1)由科室對醫(yī)師臨床能力進行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審 批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。(2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)

51、科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在處 方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。(3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學部(中藥房、西藥房、病房 藥房)、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。處方權(quán)的終止(1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師 工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作 中有嚴重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。10、醫(yī)囑制度(1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師) 業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和 轉(zhuǎn)抄必

52、須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時， 應(yīng)用紅筆書寫“取銷” 字樣并簽名。 開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和 執(zhí)行者必須簽名并注明時間。(2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚 后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的 口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時 補開醫(yī)囑。(3)每班護理人員應(yīng)認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。整 理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。(4)手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí) 行單上。(5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，

53、要認真交班， 并在護理值班記錄上注明。(6)醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急 患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向 醫(yī)師報告。11、住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片(產(chǎn)科除外)、傳染病四項(HBsAg抗HCV愛滋病抗體、梅毒RPR式驗)。2、手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的， 在出院前必須有復查和處理。12、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急

54、診會診：凡病情危急需會診者， 申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明 “急” 字(注明時間，具體到分秒)，并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接 到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間具體到分鐘)。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病 例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告 病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過 廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者

55、，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目 的，科主任批準后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上 人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會 診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出， 報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例 的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè) 務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，

56、應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真 做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、外院來院會診：1本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出 申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、 所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會 診時間，并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務(wù)科主任或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。2邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù) 科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其 診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主

57、任的簽名。 危重搶救的急會診 可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實施。7、院外外出會診：1擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)）給 我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、 擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家 直接通話交流情況。2接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參 加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。3各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會 診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。13、疑

58、難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及 討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記 錄中。5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織全院病歷討論，以確定診療措施。14、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)

59、院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假 等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時， 必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案， 確保搶救工作及時、 快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄 時間應(yīng)具

60、體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小 時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善， 設(shè)備齊全， 性能良好。急救用品必須實行 “五定”， 即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上， 并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。15、手術(shù)分級管理制度1、總則1為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合我院工 作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制