案例-硫化氫中毒事故

1、“10.1210.12”硫化氫中毒事故案例硫化氫中毒事故案例 我倆是多我倆是多余的嗎余的嗎? ?危險！危險！ 2005 2005年年1010月月5 5日至日至1212日，日，306306隊按照設(shè)計要求在小隊按照設(shè)計要求在小6-36-3井進行換管柱作業(yè)。發(fā)現(xiàn)井井進行換管柱作業(yè)。發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴重，甲方?jīng)Q定先進內(nèi)結(jié)垢嚴重，甲方?jīng)Q定先進行除垢作業(yè)，并下發(fā)行除垢作業(yè)，并下發(fā)設(shè)計設(shè)計變更通知單變更通知單。該修井分公。該修井分公司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫施工司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫施工設(shè)計，經(jīng)審核、審批后，交設(shè)計，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊組織施工。作業(yè)隊組織施工。事故經(jīng)過 1010月月1212日下午，該隊接到設(shè)計后，

2、由技術(shù)員進日下午，該隊接到設(shè)計后，由技術(shù)員進行技術(shù)交底，副隊長組織現(xiàn)場施工：行技術(shù)交底，副隊長組織現(xiàn)場施工： 按設(shè)計要求清理儲液罐內(nèi)井下返出物。按設(shè)計要求清理儲液罐內(nèi)井下返出物。將將4040袋除垢劑搬至罐頂平臺上。袋除垢劑搬至罐頂平臺上。副隊長帶領(lǐng)副隊長帶領(lǐng)其他其他3 3名員工名員工站在平臺上站在平臺上向罐內(nèi)倒除向罐內(nèi)倒除垢劑。垢劑。 1919時時5050分，倒至第分，倒至第2424袋時，袋時，4 4人突然暈倒，其中人突然暈倒，其中3 3人掉入罐內(nèi)，人掉入罐內(nèi)，1 1人倒在平臺上，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后：人倒在平臺上，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后：立即將倒在平臺上的人員搶救到安全地帶。立即將倒在平臺上的人員搶救到安

3、全地帶。感覺有難聞氣味，未貿(mào)然入罐搶救。感覺有難聞氣味，未貿(mào)然入罐搶救。向分公司匯報，并向周邊作業(yè)隊求救。向分公司匯報，并向周邊作業(yè)隊求救。2020時時2020分應(yīng)急搶險人分應(yīng)急搶險人員到達事故現(xiàn)場，戴正壓呼員到達事故現(xiàn)場，戴正壓呼吸器將掉入罐內(nèi)的吸器將掉入罐內(nèi)的3 3人救出，人救出，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。倒在罐頂?shù)娜藛T經(jīng)搶救很快倒在罐頂?shù)娜藛T經(jīng)搶救很快脫離危險。脫離危險。 除垢劑的主要成分除垢劑的主要成分氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生反泥中的硫化亞鐵發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。導(dǎo)致人員中毒。 1 1、直接原

4、因、直接原因H H+ +S+S2-2-HH2 2S S原因分析（原因分析（經(jīng)調(diào)查分析確定為硫化氫中毒事故） （1 1）配液罐底未配液罐底未清理干凈。清理干凈。罐底留有罐底留有洗井返出物，其中含洗井返出物，其中含有大量有大量硫化亞鐵硫化亞鐵。2 2、 間接原因間接原因 （2 2）配液罐結(jié)構(gòu)不合配液罐結(jié)構(gòu)不合理。理。罐底內(nèi)有三道凸起加罐底內(nèi)有三道凸起加強筋，且僅有一個排放口，強筋，且僅有一個排放口，不便于清理干凈；罐頂工不便于清理干凈；罐頂工作面狹小作面狹小, , 未安裝防護格未安裝防護格柵，致使四人暈倒后三人柵，致使四人暈倒后三人掉入罐內(nèi)掉入罐內(nèi)。 （3 3）現(xiàn)場人員對異常現(xiàn)場人員對異常情況沒有

5、警覺。情況沒有警覺。在配液過在配液過程中，現(xiàn)場人員對異常氣程中，現(xiàn)場人員對異常氣味沒有分析判斷其來源及味沒有分析判斷其來源及是否有害，沒有立即停止是否有害，沒有立即停止作業(yè)，也沒有采取任何防作業(yè)，也沒有采取任何防范措施。范措施。 （4 4）現(xiàn)場環(huán)境不利于有毒氣體擴散。現(xiàn)場環(huán)境不利于有毒氣體擴散。天氣陰沉、天氣陰沉、空氣潮濕、無風(fēng)，硫化氫氣體不易擴散，導(dǎo)致濃度急空氣潮濕、無風(fēng)，硫化氫氣體不易擴散，導(dǎo)致濃度急劇增高，人員在短時間內(nèi)劇增高，人員在短時間內(nèi)中毒暈倒中毒暈倒。高濃度H2S導(dǎo)致人員暈倒 （1 1）風(fēng)險識別不全面。風(fēng)險識別不全面。盡管該公司定期組織開展風(fēng)盡管該公司定期組織開展風(fēng)險識別工作，但

6、由于該工藝險識別工作，但由于該工藝已經(jīng)使用已經(jīng)使用1010年，每年作業(yè)有年，每年作業(yè)有8080井次，從未發(fā)生類似事故，井次，從未發(fā)生類似事故，因此，對成熟工藝沒有引起因此，對成熟工藝沒有引起足夠的重視，沒有識別出配足夠的重視，沒有識別出配液會產(chǎn)生硫化氫的風(fēng)險。液會產(chǎn)生硫化氫的風(fēng)險。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）規(guī)章制度不落實。規(guī)章制度不落實。公司制定的公司制定的井場配置修井場配置修井液質(zhì)量控制辦法井液質(zhì)量控制辦法、井下小修作業(yè)指導(dǎo)書井下小修作業(yè)指導(dǎo)書和和施工設(shè)計書施工設(shè)計書等明確等明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員罐清理干凈，但作業(yè)人員沒有認真執(zhí)行

7、，罐未清凈沒有認真執(zhí)行，罐未清凈就違章配液。就違章配液。 （3 3）培訓(xùn)教育不到位。培訓(xùn)教育不到位。員工對硫化氫的相關(guān)知員工對硫化氫的相關(guān)知識掌握不夠，對配液過程中產(chǎn)生的異味，沒有足夠識掌握不夠，對配液過程中產(chǎn)生的異味，沒有足夠的警覺。的警覺。 （4 4）設(shè)備管理存在漏洞。設(shè)備管理存在漏洞。該井配液使用的是儲液罐，該井配液使用的是儲液罐，該公司對儲液罐當(dāng)配液罐使用沒有規(guī)定，罐本身設(shè)計不該公司對儲液罐當(dāng)配液罐使用沒有規(guī)定，罐本身設(shè)計不合理的現(xiàn)象多年存在，一直沒有得到及時改進。合理的現(xiàn)象多年存在，一直沒有得到及時改進。人員設(shè)備管理環(huán)境材料事故防范意識淡薄清罐不徹底培訓(xùn)不到位氨基磺酸與硫化亞鐵反應(yīng)產(chǎn)

8、生硫化氫罐底加強筋突起罐頂無防護設(shè)施風(fēng)險識別不全陰天無風(fēng)事故原因分析圖干部帶頭違章1 1、嚴格落實規(guī)章制度，推行月度、嚴格落實規(guī)章制度，推行月度HSEHSE建設(shè)考核建設(shè)考核 規(guī)章制度是員工的規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準則，重在行為規(guī)范和準則，重在落實執(zhí)行，通過開展基落實執(zhí)行，通過開展基層隊層隊HSEHSE建設(shè)月度考核，建設(shè)月度考核，促進現(xiàn)場管理上水平。促進現(xiàn)場管理上水平。從而使員工養(yǎng)成從而使員工養(yǎng)成“只有只有規(guī)定動作，杜絕自選動規(guī)定動作，杜絕自選動作作”的良好習(xí)慣。的良好習(xí)慣。無規(guī)矩不成方圓無規(guī)矩不成方圓, ,過度的追求自由過度的追求自由, ,是要付出慘是要付出慘重的代價重的代價事故教訓(xùn)2 2

9、、必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全、必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全 由于罐底結(jié)構(gòu)不合理，由于罐底結(jié)構(gòu)不合理，不便于清理殘泥；工作面不便于清理殘泥；工作面小小, ,罐頂沒有防護格柵，罐頂沒有防護格柵，人員昏倒時掉入罐內(nèi)。人員昏倒時掉入罐內(nèi)。 因此，必須提高設(shè)備因此，必須提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能，才設(shè)施的本質(zhì)安全性能，才能有效避免事故的發(fā)生。能有效避免事故的發(fā)生。工欲善其事工欲善其事, ,必先利其器必先利其器3 3、必須定期對成熟生產(chǎn)工藝進行安全評、必須定期對成熟生產(chǎn)工藝進行安全評估估 風(fēng)險是隨時間、條件風(fēng)險是隨時間、條件等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險識等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險識別不可能一勞永逸，既使別不可能一勞永逸，既使是成熟工藝也要進行風(fēng)險是成熟工藝也要進行風(fēng)險識別與評估。使用十幾年識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起我們足大事故，必須引起我們足夠的重視。夠的重視。一味的經(jīng)驗主義會害死人一味的經(jīng)驗主義會害死人4 4、進一步提高基層員工的素質(zhì)、進一步提高基層員工的素質(zhì) 基層員工的素質(zhì)和基層員工的素質(zhì)和行為直接決定著現(xiàn)場的安行為直接決定著現(xiàn)場的安全水平。抓基層安全工作，全水平。抓基層安全工作，應(yīng)該首先從提高基層員工應(yīng)該首先從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。