臨床重癥與藥學(xué)超說(shuō)明書用藥專家共識(shí)2021新增版

1、臨床重癥與藥學(xué)超說(shuō)明書用藥專家共識(shí)（2021新增版）（廣東省藥學(xué)會(huì)2021年9月27日發(fā)布）前言藥物說(shuō)明書是臨床醫(yī)師開立藥物的主要依據(jù)。但隨著循證醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，藥物臨床試驗(yàn)周期長(zhǎng)、藥物說(shuō)明書更新慢等問(wèn)題使許多藥物說(shuō)明書中的使用適應(yīng)癥、用量及用法遠(yuǎn)遠(yuǎn)落于臨床實(shí)際應(yīng)用。超說(shuō)明書用藥在多個(gè)學(xué)科中是非常普遍的現(xiàn)象。風(fēng)濕性疾病、兒科疾病、腫瘤性疾病等均在各?？祁I(lǐng)域中發(fā)表了多個(gè)相關(guān)超說(shuō)明書用藥的專家共識(shí)。重癥患者作為一個(gè)特殊群體，接受診治過(guò)程中超說(shuō)明書用藥常常無(wú)法避免。目前我國(guó)關(guān)于超說(shuō)明書用藥的法規(guī)不健全，臨床醫(yī)師選擇超說(shuō)明書用藥承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大。2021年中華人民共和國(guó)醫(yī)師法第二十九條指出，在尚無(wú)有效或者

2、更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說(shuō)明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。廣東省藥學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)用藥專家委員會(huì)在2020年發(fā)布了第一版臨床重癥與藥學(xué)超說(shuō)明書用藥專家共識(shí)，總結(jié)了常用且有參考價(jià)值的臨床重癥藥物超說(shuō)明書使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在本次專家共識(shí)更新中，我們新增了常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、多黏菌素、利奈唑胺、抗凝血用枸櫞酸鈉溶液、重組人血小板生成素在重癥患者中的超說(shuō)明書使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻評(píng)估重癥患者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，在遵循國(guó)家、地方政府及醫(yī)院有關(guān)法規(guī)前提下，參考相關(guān)專家共識(shí)的意見進(jìn)行個(gè)體化治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，按照常規(guī)說(shuō)明書可獲得較好療效時(shí)，應(yīng)盡量

3、避免超說(shuō)明書用藥。本專家共識(shí)收錄藥品標(biāo)準(zhǔn)參考廣東省藥學(xué)會(huì)超藥品說(shuō)明書用藥目錄的收錄標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下條件之一：1、美國(guó)、歐洲、日本說(shuō)明書收錄；2、中國(guó)藥典臨床用藥須知、臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)著、人民衛(wèi)生出版社出版）收錄；3、國(guó)際主流指南或共識(shí)（如NCCN）收錄；4、Micromedex有效性、推薦等級(jí)在b級(jí)、證據(jù)等級(jí)B級(jí)或以上；5、四大醫(yī)學(xué)期刊（NEJM、The Lancet、JAMA、The BMJ）或本專業(yè)SCI的I區(qū)期刊發(fā)表的RCT研究或meta分析證明適用。本共識(shí)參照Micromedex的 Thomson 分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收錄藥物從有效性等級(jí)、推薦等級(jí)及證據(jù)等級(jí)三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)（Micro

4、medex 的Thomson 分級(jí)系統(tǒng)詳見附錄一）。由于重癥患者的特殊性，部分證據(jù)等級(jí)為C級(jí)的用法經(jīng)專家討論后亦采用。目錄前言1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥3瑞芬太尼3舒芬太尼4芬太尼5重酒石酸布托啡諾注射液6右美托咪定7抗菌藥物9多黏菌素9利奈唑胺13其他17抗凝血用枸櫞酸鈉17重組人血小板生成素18參考文獻(xiàn)19鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥瑞芬太尼注射用鹽酸瑞芬太尼（Remifentanil Hydrochloride for Injection）化學(xué)名3-4-（甲氧羰基）-4 -（1-氧丙基）-苯胺基-1-哌啶-丙酸甲酯單鹽酸鹽，瑞芬太尼及其代謝產(chǎn)物主要激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的型阿片類受體，在人體內(nèi)1分鐘左右迅速達(dá)到血

5、-腦平衡，能迅速發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用及其對(duì)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴性，對(duì)肝、腎功能幾乎無(wú)損害，主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，為芬太尼類型阿片受體激動(dòng)劑。一、說(shuō)明書摘要1. 適應(yīng)證 用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。2. 用法 只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥。麻醉誘導(dǎo)：成人按0.5-1g/kg的輸注速率持續(xù)靜滴。也可在靜滴前給予0.5-1g/kg的初始劑量靜推，靜推時(shí)間應(yīng)大于60秒。氣管插管病人的麻醉維持：由于起效快，作用時(shí)間短，麻醉給藥速率可以每2-5分鐘增加25-100%或減小25-50%，以獲得滿意的型阿片受體的藥理反應(yīng)。病人反應(yīng)麻醉過(guò)淺時(shí)，每隔2-5

6、分鐘給予0.5-1g/kg劑量靜脈推注給藥，以加深麻醉深度。二、超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)證重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：多項(xiàng)研究顯示瑞芬太尼能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，適用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究對(duì)比瑞芬太尼與嗎啡的鎮(zhèn)靜效果1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼組獲得的最佳鎮(zhèn)靜平均百分?jǐn)?shù)小時(shí)(78.36.2h)明顯長(zhǎng)于嗎啡組(66.58.5h),平均機(jī)械通氣時(shí)間縮短(737 min vs.18.13.4 h)，拔管時(shí)間縮短(17 6 min vs. 14.12.8 h)。一項(xiàng)由6個(gè)歐洲國(guó)家的17家醫(yī)院的神經(jīng)外科ICU參與的隨機(jī)，開放標(biāo)簽，觀察，多中心，平行組研究，納入161名顱腦術(shù)后患

7、者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在拔管時(shí)間上，瑞芬太尼較嗎啡的時(shí)間縮短(1.0h vs 1.93h, P=0.001)2。一項(xiàng)前瞻性，開放標(biāo)簽，隨機(jī)，單中心研究，納入80名心臟術(shù)后ICU患者，隨機(jī)分為瑞芬太尼/丙泊酚組、咪唑安定/芬太尼組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼組拔管時(shí)間較短（20.75.2 vs 24.27.0小時(shí)），ICU住院時(shí)間較短（46.122 vs 62.427.2小時(shí)）3。席修明等對(duì)比瑞芬太尼與其他阿片類的系統(tǒng)分析【4】，納入1905患者，23個(gè)RCT研究，結(jié)果顯示：瑞芬太尼可以降低機(jī)械通氣時(shí)間（平均-1.46天，95% CI：-2.44 至 -0.49), 終止鎮(zhèn)靜至拔管時(shí)間平均減少1.02天（95%CI

8、：-1.59至-0.46）, ICU住院時(shí)間減少0.1天 (95%CI：-0.16至-0.03)。經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的注射用鹽酸瑞芬太尼說(shuō)明書（2019年10月修訂版）5指出瑞芬太尼作為鎮(zhèn)痛劑，可用于麻醉后監(jiān)護(hù)室或重癥監(jiān)護(hù)室成年患者的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。2013版美國(guó)IPAD指南6推薦瑞芬太尼為ICU一線用藥，2018年中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7ICU患者的非神經(jīng)性的疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物，其中提到ICU常用的阿片類藥物包括瑞芬太尼。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Class I，證據(jù)等級(jí)Category A）。2.超用法靜脈連續(xù)輸注：上述的RCT研究及薈萃分析納入的研究中，

9、均使用連續(xù)靜脈輸注的方法，劑量從0.1-1ug/kg/min不等，根據(jù)2018年中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7推薦ICU-人患者瑞芬太尼負(fù)荷劑量0.5-1.0g/kg，維持劑量1.2-9g/kg/h。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Class I，證據(jù)等級(jí)Category A）舒芬太尼枸櫞酸舒芬太尼注射液 (Sufentanil Citrate Injection)化學(xué)名N-4-甲氧甲基-1-2-(2-噻吩)乙基-4-哌啶基-N-苯基丙酰胺枸櫞酸鹽，為苯哌啶衍生物，舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強(qiáng)，本品是一種特異性-阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)-受體的親合力比芬太尼強(qiáng)710倍，故其鎮(zhèn)

10、痛作用較強(qiáng)，其治療指數(shù)高于芬太尼系列其他產(chǎn)品，有較寬的安全閾范圍，在使用過(guò)程中安全性較高，本品的生物轉(zhuǎn)化主要在肝和小腸內(nèi)進(jìn)行。一、說(shuō)明書摘要1. 適應(yīng)證：用于氣管內(nèi)插管，使用人工呼吸的全身麻醉；作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥；作為全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥。2. 用法：靜脈內(nèi)快速推注給藥或靜脈內(nèi)輸注給藥。當(dāng)作為復(fù)合麻醉的一種鎮(zhèn)痛成分進(jìn)行誘導(dǎo)應(yīng)用時(shí)：按0.1-5.0g/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2-10分鐘內(nèi)滴完。當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)可按0.15-0.7g/kg體重追加維持劑量(相當(dāng)于舒芬太尼注射0.2-1.0 ml/70kg體重)。在以枸櫞酸舒芬太尼為主的全身麻醉中，舒芬

11、太尼用藥總量可為8-30g/kg，當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)可按0.35-1.4g/kg體重追加維持劑量(相當(dāng)于舒芬太尼注射液0.5-2.0 ml/70kg體重)。二、超說(shuō)明書用藥1.超適應(yīng)證ICU鎮(zhèn)痛：2013美國(guó)IPAD指南6推薦舒芬太尼可作為ICU患者鎮(zhèn)痛用藥。2018年中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7中推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分,且ICU患者的非神經(jīng)性的疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物，其中提到ICU常用的阿片類藥物包括舒芬太尼。（有效性等級(jí)ClassI，推薦等級(jí)Class IIa，證據(jù)等級(jí)Category C，指南推薦）。2.超用法持續(xù)靜脈注射：根據(jù)2018年

12、中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7推薦ICU成人患者舒芬太尼負(fù)荷劑量0.20.5g/kg，維持劑量0.20.3g/kg/h。（有效性等級(jí)ClassI，推薦等級(jí)Class IIa，證據(jù)等級(jí)Category C，指南推薦）芬太尼枸櫞酸芬太尼注射液（Fentanyl Citrate Injection）化學(xué)名N-1-(2-苯乙基)4-哌啶基-N-苯基丙酰胺枸櫞酸鹽，是人工合成的苯基哌啶類衍生物，一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）脊髓前角神經(jīng)結(jié)合的高密度阿片受體，主要作用于1受體，激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，易于透過(guò)血腦屏障，起效迅速，作用時(shí)間短。主要是經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450（C

13、YP）3A4酶N.去烴基代謝成幾乎無(wú)活性的去甲芬太尼。芬太尼對(duì)心血管及胃腸道影響較小，使用中應(yīng)密切關(guān)注患者的呼吸系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的變化。一、說(shuō)明書摘要適應(yīng)證：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。1.用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全麻及局麻藥合用于各種手術(shù)。氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg的混合液，麻醉前給藥，能使病人安靜，對(duì)外界環(huán)境漠不關(guān)心，但仍能合作。2.用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛。二. 超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)證ICU鎮(zhèn)痛：臨床研究結(jié)果8-9顯示芬太尼能明顯降低ICU患者的疼痛評(píng)分和疼痛發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，不

14、良反應(yīng)發(fā)生率較低，適用于ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。2013版美國(guó)IPAD指南6指出阿片類藥物如芬太尼等，是危重病人控制疼痛的主要藥物。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Class IIb，證據(jù)等級(jí)Category C）。2018年中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7指出ICU常用的阿片類藥物包括芬太尼，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍；指南推薦常用負(fù)荷劑量為0.350.5g/kg，維持劑量為0.710g/kg/h。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Class IIa，證據(jù)等級(jí)Category B）2. 超用法持續(xù)靜脈注射：根據(jù)2018年中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7推薦ICU成人患者芬太尼負(fù)荷

15、劑量0.350.5g/kg，維持劑量0.710g/kg/h。（有效性等級(jí)ClassI，推薦等級(jí)Class IIa，證據(jù)等級(jí)Category C，指南推薦）重酒石酸布托啡諾注射液重酒石酸布托啡諾（Butorphanol Tartrate）注射液，化學(xué)名為左旋（-）-17-環(huán)丁基甲基-3,14-二羥基嗎啡喃D-（-）-酒石酸（1:1）鹽。本品及代謝物主要激動(dòng)-阿片肽受體，對(duì)-受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用。它主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的這些受體相互作用，間接發(fā)揮其包括鎮(zhèn)痛在內(nèi)的藥理作用。除鎮(zhèn)痛作用外，對(duì) CNS 的影響包括減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用，作用可能

16、是通過(guò)非 CNS 作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，如改變心臟血管（神經(jīng)）的電阻和電容、支氣管運(yùn)動(dòng)張力、胃腸道分泌，運(yùn)動(dòng)肌活動(dòng)及膀胱括約肌活動(dòng)。一、說(shuō)明書摘要101. 適應(yīng)癥：用于治療各種癌性疼痛、手術(shù)后疼痛。2. 用法用量：（1）肌肉注射：通常推薦患者單次肌肉注射2mg，必要時(shí)每34小時(shí)重復(fù)一次，單次給藥4mg或超過(guò)4mg的臨床數(shù)據(jù)尚不充分。（2）靜脈注射：?jiǎn)未戊o脈注射1mg，必要時(shí)每34小時(shí)重復(fù)一次。根據(jù)疼痛的程度，有效劑量范圍為0.52mg，每34小時(shí)重復(fù)一次。（3）病人自控靜脈給藥：中小手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：在手術(shù)結(jié)束前30分鐘，靜脈注射布托啡諾負(fù)荷劑量0.51mg，手術(shù)結(jié)束后，將布托啡諾812mg加入100m

17、L生理鹽水中，每小時(shí)2mL，術(shù)后持續(xù)48小時(shí)；大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：如需與其他鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，給藥劑量應(yīng)適當(dāng)減低，或遵醫(yī)囑。二、超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)癥ICU患者鎮(zhèn)痛:中國(guó)成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7推薦，ICU 患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物，布托啡諾為可選擇藥物之一；神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的昏迷、疼痛、躁動(dòng)、焦慮及譫妄；中樞損傷后，在去皮質(zhì)抑制的狀態(tài)下，交感中樞興奮性傳出增強(qiáng)，也可并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮綜合征，加重患者的病情或影響后續(xù)治療；中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020版）11推薦可以選擇阿片類藥物包括布托啡諾；中國(guó)心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家

18、共識(shí)12推薦布托啡諾用于心臟重癥患者鎮(zhèn)痛，可縮短呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。以上推薦目前均缺乏具有循證依據(jù)的臨床研究。（有效性等級(jí)：Class a；推薦等級(jí)：Class a；證據(jù)強(qiáng)度：Category C，指南推薦）右美托咪定右美托咪定（dexmedetomidine）注射液，化學(xué)名為(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑鹽酸鹽，是一種相對(duì)選擇性2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用。一、 說(shuō)明書摘要1. 適應(yīng)證（1）用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。（2）用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)

19、靜，本品連續(xù)輸注不可超過(guò)24h。2. 用法用0.9%的氯化鈉溶液稀釋配成4ug/ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時(shí)間超過(guò)10分鐘。二、超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)癥無(wú)人工氣道ICU患者的鎮(zhèn)靜：右美托咪定對(duì)術(shù)前或其他操作前鎮(zhèn)靜的安全性和有效性在兩項(xiàng)臨床研究中得到了證實(shí)，該用法獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)13。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的薈萃分析14，對(duì)比無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)使用右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜劑或安慰劑的效果，結(jié)果顯示右美托咪定降低插管風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.54)、降低譫妄發(fā)生率(RR=0.34)，ICU-LOS (-2.40天)。但是右美托咪定也增加了心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)和低血壓風(fēng)險(xiǎn)。（有效性等級(jí)Class

20、I，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）大于24小時(shí)鎮(zhèn)靜：一項(xiàng)研究對(duì)比右美托咪定短期與長(zhǎng)期使用的療效與安全性，結(jié)果顯示長(zhǎng)期使用（大于24小時(shí)）右美托咪定能保持足夠的鎮(zhèn)靜水平(RASS0)，24 h后低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率與24 h內(nèi)無(wú)顯著性差異，最長(zhǎng)用藥時(shí)間達(dá)28天，證實(shí)了長(zhǎng)期使用右美托咪定的安全性15。一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣期間需要長(zhǎng)期（超過(guò)24h）鎮(zhèn)靜治療的重癥患者的Meta分析16顯示，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥（勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚）相比，右美托咪定顯著減少患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間（22%）和ICU停留時(shí)間（14%）。然而，研究納入的7個(gè)臨床試驗(yàn)中有6個(gè)存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。（有效性

21、等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）2. 超用法持續(xù)靜脈輸注：當(dāng)右美托咪定用于術(shù)前或其他操作前鎮(zhèn)靜13時(shí)，通常在10分鐘內(nèi)以1 ug/kg的劑量開始，然后以每小時(shí)0.6ug/kg的劑量持續(xù)輸注，滴定劑量以達(dá)到最佳臨床效果，劑量范圍為每小時(shí)0.2-1ug/kg。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）。當(dāng)右美托咪定用于氣管插管/機(jī)械通氣ICU患者的鎮(zhèn)靜超過(guò)24h時(shí)15，輸注劑量為0.2-0.7ug/kg/h。（有效性等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Class a，證據(jù)等級(jí)Category B）抗菌藥物多黏菌素多黏菌素是一組堿性多

22、肽類抗生素的總稱，主要有A、B、C、D、E 5種。多黏菌素B、E僅有一個(gè)氨基酸的差異。多黏菌素B常用劑型為硫酸多黏菌素B，多黏菌素E常用劑型是硫酸黏菌素和多黏菌素甲磺酸鹽（colistin methanesulfonate，CMS）17。多黏菌素類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，無(wú)抗生素后效應(yīng)，主要適用于需氧革蘭陰性菌導(dǎo)致的各種急慢性感染，包括對(duì)其敏感的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、氣單胞菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、枸櫞酸桿菌屬等引起的嚴(yán)重感染，特別是對(duì)碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（carbapenem-resistant organisms，CRO）引起的感染。但對(duì)某些需氧的

23、革蘭陰性桿菌（如鼻疽假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、變形桿菌、普羅威登斯菌屬、沙雷菌屬、愛德華菌屬和布魯菌屬）、需氧的革蘭陰性和陽(yáng)性球菌、需氧的革蘭陽(yáng)性桿菌、厭氧菌、真菌和寄生蟲無(wú)活性17。治療對(duì)碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（carbapenem-resistant organisms，CRO）引起的嚴(yán)重感染不建議單獨(dú)應(yīng)用多黏菌素，推薦以聯(lián)合用藥為主18。一、說(shuō)明書摘要19-22 （一）多黏菌素B1. 適應(yīng)癥 本品口服吸收很少，肌內(nèi)注射吸收良好。臨床用于抗革蘭陰性桿菌主要為綠膿桿菌的感染。包括泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、肺部感染、敗血癥以及皮膚、軟組織、眼、耳、關(guān)節(jié)感染等。對(duì)其它陰性菌如產(chǎn)氣桿菌、大腸桿菌、

24、肺炎桿菌、流感桿菌引起的感染也有較好的治療效果。細(xì)菌對(duì)多黏菌素B和多黏菌素E之間有交叉耐藥性。2. 用法 本品口服不吸收，可肌肉注射、靜脈滴注或者鞘內(nèi)注射。靜脈滴注：腎功能正?；颊呙刻彀疵抗矬w重1萬(wàn)2萬(wàn)單位計(jì)算（約每天50-100萬(wàn)單位，1萬(wàn)單位=1mg），分2次給藥。以0.9%氯化鈉注射液300-500ml或5%葡萄糖注射液溶解和稀釋后應(yīng)用。腎功能損害患者酌情減量。肌肉注射：因可引起注射部位明顯疼痛不常規(guī)推薦使用。每天按每公斤體重1萬(wàn)2萬(wàn)單位計(jì)算，分3次注射，以適量注射用水或0.9%氯化鈉注射液溶解后應(yīng)用。鞘內(nèi)注射：成人每天1萬(wàn)5萬(wàn)單位，兒童每天0.52萬(wàn)單位，35天后改為隔日1次，療程2

25、8周。以適量氯化鈉注射液溶解后使用。（二）多黏菌素E甲磺酸鈉1.適應(yīng)癥 本品對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌有較好的活性，適用于如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)氣單胞菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等所致的嚴(yán)重感染，尤其對(duì)銅綠假單胞菌感染有較好的療效，但不適用于變形桿菌屬及奈瑟球菌屬。2.用法 成人和兒童患者靜脈或者肌內(nèi)注射給藥，劑量以CBA計(jì)。腎功能正常患者，依據(jù)感染的嚴(yán)重程度, 每日2.55mg/kg,每日劑量分24次給予。腎功能受損者劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整。（三）硫酸多黏菌素E1.適應(yīng)癥 嚴(yán)格限定于對(duì)本品敏感的耐多藥菌和泛耐藥菌感染，包括耐多藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌所

26、致感染，如泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、血流感染等。2.用法 本品每50萬(wàn)單位加入5%葡萄糖注射液250500ml溶解后緩慢靜脈滴注。成人常用量：每日100萬(wàn)150萬(wàn)單位，分23次靜脈滴注。最大劑量不得超過(guò)每日150萬(wàn)單位，一般療程10-14日。二、超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)癥選擇性消化道去定植（Selective decontamination of the digestive tract，SDD）：來(lái)自一項(xiàng)2011年發(fā)表在British Journal of Surgery的單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料，共入組289名擇期胃腸手術(shù)圍手術(shù)期患者，探討擇期胃腸手術(shù)圍手術(shù)期采用多黏菌素B進(jìn)行SDD對(duì)

27、術(shù)后感染并發(fā)癥和吻合口瘺的影響，發(fā)現(xiàn)SDD組出現(xiàn)感染并發(fā)癥和吻合口瘺發(fā)生率均明顯低于安慰劑組23。（有效性等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）2. 超劑量多黏菌素B：重癥患者用量推薦負(fù)荷劑量2.02.5mg/kg /kg，維持劑量為1.251.5mg/kg，每12 小時(shí)一次。2013年發(fā)表在Clinical Infection Diseases的一項(xiàng)針對(duì)重癥患者的多黏菌素B藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究中24，24名21-87歲危重癥患者按照負(fù)荷劑量給藥后血漿多黏菌素B濃度可達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的5670%，后續(xù)血藥濃度可穩(wěn)定于目標(biāo)濃度，因此對(duì)危重癥患者多黏菌素B用量推薦為負(fù)荷劑

28、量2.02.5 mg/kg，維持劑量為1.251.5 mg/kg、每12 h一次。當(dāng)多黏菌素B對(duì)病原菌的MIC位于12 mg/L時(shí)，推薦3mg/kg/d的大劑量和負(fù)荷劑量24 。以上研究結(jié)果分別得到了2016年美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）制定的2016年醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）管理臨床實(shí)踐指南2

29、5、2019年多黏菌素優(yōu)化使用國(guó)際共識(shí)指南 26和2021年中國(guó)多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)18的肯定并被引用。（有效性等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS）：2011年發(fā)表的一項(xiàng)多中心開放性多黏菌素藥物代謝動(dòng)力學(xué)臨床研究共觀察了105名患者27，其中包括12名行間斷透析的患者和4名行持續(xù)血液凈化的患者，根據(jù)PK/PD計(jì)算結(jié)果，在腎功能正常者，達(dá)到Css,avg2mg/L的目標(biāo)，需要負(fù)荷劑量為CBA 5mg/kg（約15萬(wàn)IU/kg），維持劑量CBA 2.5-5 mg/kg，分2次靜脈滴注24 ，每日監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)肌

30、酐清除率調(diào)整劑量。2017年CID發(fā)表了針對(duì)214例成人重癥患者的CMS血漿濃度-時(shí)間數(shù)據(jù)的人群藥動(dòng)學(xué)分析結(jié)果表明28，每日的最大維持劑量為CBA 360mg，基于這些研究結(jié)果，2019年多黏菌素優(yōu)化使用國(guó)際共識(shí)指南26推薦CMS劑量為每日300-360 mg CBA（900-1090 IU），分2次給藥，每12小時(shí)一次，持續(xù)靜脈輸注0.5-1.0 小時(shí)以上。（有效性等級(jí)Classb，推薦等級(jí)Classb，證據(jù)等級(jí)Category C,指南推薦）3. 超用法 霧化吸入治療：多重耐藥菌的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）: 2015年CCM一項(xiàng)meta分析評(píng)估靜脈聯(lián)合霧化吸入C

31、MS療效，納入了7項(xiàng)觀察性研究和1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果提示，霧化用CMS使臨床反應(yīng)率（OR=1.57，95%CI：1.14-2.15，P= 0.006）、微生物清除率（OR=1.61; 95%CI, 1.112.35; P= 0.01）提高 29,感染相關(guān)的病死率下降（OR=0.58; 95%CI, 0.340.96; P= 0.04），但是不影響全因病死率。2016年IDSA的HAP/VAP指南、2019年多黏菌素優(yōu)化應(yīng)用國(guó)際共識(shí)指南26、2021年多黏菌素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)18、成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識(shí)30均指出對(duì)于多重耐藥菌（MDR）或廣泛耐藥菌（XDR）感染引起的HAP或V

32、AP患者，如果采用多黏菌素靜脈治療，可考慮輔助多黏菌素霧化吸入治療，但是吸入并不作為常規(guī)推薦治療方法，僅在靜脈治療效果不佳且無(wú)其他途徑可替代的情況下使用。目前的霧化治療研究結(jié)果多來(lái)源于CMS，因此2016年IDSA及2019年多黏菌素優(yōu)化應(yīng)用國(guó)際共識(shí)指南推薦使用CMS及多黏菌素B作為霧化藥物， 2021年多黏菌素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)則認(rèn)為CMS、多黏菌素B或者多黏菌素E都是合適的。CMS霧化吸入劑量，3060 mg CBA（100-200萬(wàn)IU），每812 h 1 次，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。多黏菌素B推薦劑量：25-50萬(wàn)U，2次/日，多黏菌素E推薦劑量：2550萬(wàn)U，2次/日。霧化多黏菌素治療推薦振動(dòng)

33、篩孔霧化器。囊性纖維化：吸入CMS用于治療囊性纖維化患者合并慢性銅綠假單胞菌感染，對(duì)于6歲以上患者，推薦劑量是1.6624 MIU，BID18,31。(有效性等級(jí)Classb,推薦等級(jí)Classb；證據(jù)等級(jí)Category C，指南推薦) 鞘內(nèi)注射/腦室注射：對(duì)于全身用藥4872 h仍未取得預(yù)期效果的碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌（特別是不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和腸桿菌）所致的腦室炎或腦膜炎，建議每天腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射125 kU CMS（約4.1 mg CBA）32。IDSA指南推薦，CMS鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥，用于治療多重耐藥革蘭陰性桿菌所致的腦膜炎已獲得一些成功經(jīng)驗(yàn)，且沒(méi)有顯著的不良反應(yīng) 32,

34、33。(有效性等級(jí)Classb,推薦等級(jí)Classb；證據(jù)等級(jí)Category C，指南推薦)利奈唑胺利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素，2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療革蘭陽(yáng)性(G+)球菌引起的感染，包括由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。利奈唑胺為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位。與其它藥物不同，利奈唑胺不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性，只是作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制了細(xì)菌

35、蛋白質(zhì)的合成。一、說(shuō)明書摘要1. 適應(yīng)癥本品用于治療由特定微生物敏感株引起的下列感染：由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌引起的HAP；由肺炎鏈球菌引起的CAP，包括伴發(fā)的菌血癥，或由金黃色葡萄球菌(僅為甲氧西林敏感的菌株)引起的社區(qū)獲得性肺炎；包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐藥的菌株)、化膿性鏈球菌或無(wú)乳鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染；由金黃色葡萄球菌(僅為甲氧西林敏感的菌株)或化膿性鏈球菌引起的非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染；萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌感染，包括伴發(fā)的菌血癥；僅用于治療已確診或高度懷疑敏感菌所致感染。2. 用法成人和

36、青少年(12歲及12歲以上)每12小時(shí)靜注或口服(片劑或口服混懸劑)600mg。二、超說(shuō)明書用藥1. 超適應(yīng)癥腹腔感染：Birmingham34等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、非比較性、非隨機(jī)同情用藥的研究項(xiàng)目，納入796例患者，包括120例腹腔內(nèi)感染（15.1%）病人，致病病原體包括VRE（66.3%）和MRSA（22.1%）。結(jié)果表明，臨床治愈率和微生物學(xué)成功率分別為91.5%和85.8%，利奈唑胺提供了高臨床治愈率和微生物學(xué)成功率，具有非常好的總體耐受性。2017年世界急診外科學(xué)會(huì)的腹腔內(nèi)感染管理指南35建議，對(duì)于腎功能正常的院內(nèi)獲得性腹腔感染重癥患者，如果存在VRE感染風(fēng)險(xiǎn)（包括既往腸球

37、菌感染或定植、免疫功能低下、ICU 住院時(shí)間長(zhǎng)或近期暴露于萬(wàn)古霉素），其經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案建議為利奈唑胺給藥或達(dá)托霉素治療。(有效性等級(jí)Classa,推薦等級(jí)Classa；證據(jù)等級(jí)Category B)骨與關(guān)節(jié)、骨髓炎：Theil36等進(jìn)行的系統(tǒng)分析，納入16篇前瞻性/回顧性研究，共372例骨髓炎患者接受利奈唑胺治療，感染控制率為80%(30%100%)。Gmez等37報(bào)道了161例使用利奈唑胺聯(lián)合利福平作為其他抗生素方案治療失敗或不耐受的關(guān)節(jié)感染補(bǔ)救治療的前瞻性研究，總緩解率為69.4%。2011年IDSA發(fā)布的MRSA感染治療指南38推薦利奈唑胺為成人MRSA感染所致骨髓炎的治療用藥。(有

38、效性等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：Chen 等39對(duì)2006-2016 年臺(tái)灣兩個(gè)醫(yī)療中心的66例20歲MRSA相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，結(jié)論認(rèn)為利奈唑胺對(duì)于糖肽類藥物過(guò)敏或治療失敗的 MRSA 相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者是較好的挽救療法。Pintado 等40評(píng)估利奈唑胺治療金黃色葡萄球菌腦膜炎的有效性和安全性，該研究納入的26例患者來(lái)自西班牙 11 所大學(xué)醫(yī)院多中心隊(duì)列研究金黃色葡萄球菌腦膜炎人群，與對(duì)照組相比，利奈唑胺或萬(wàn)古霉素治療 MRSA 感染腦膜炎患者，死亡率沒(méi)有顯著差異，利奈唑胺是治療金黃色葡萄球菌腦膜炎的

39、安全有效藥物，可作為其他治療腦膜炎抗生素的備選方案。IDSA 2017年發(fā)布的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎臨床實(shí)踐指南推薦41，對(duì)于一些特定病原菌引起的感染，利奈唑胺可以作為替代選擇（耐甲氧西林葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌）。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)42推薦利奈唑胺可作為以下適應(yīng)癥的備選二線方案:細(xì)菌耐藥高風(fēng)險(xiǎn)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療方案、MRSA以及MRS Con的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療方案、腸球菌屬感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療方案。(有效性等級(jí)Classa，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B)感染性心內(nèi)膜炎：歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）2015年感染性心內(nèi)膜炎（I

40、E）的管理指南43指出，當(dāng)病原菌為對(duì)氨基糖苷類、-內(nèi)酰胺類和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE），或?yàn)榧籽跷髁?萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌時(shí)，利奈唑胺可作為替代治療藥物，靜脈或口服給藥，治療時(shí)間8 周。2015 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）成人IE的診斷、抗菌治療及并發(fā)癥管理的聲明44提出，利奈唑胺用于治療對(duì)青霉素、氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌感染可能有效，靜脈或口服給藥，療程6 周。Falagas等45發(fā)表利奈唑胺治療IE的Meta分析，納入病例報(bào)告23篇，病例系列3篇，包含56例接受利奈唑胺治療的IE患者，可評(píng)估患者數(shù)為33例，結(jié)果認(rèn)為利奈唑胺治療IE的臨床有效率為 63.6%，整體死亡率和心內(nèi)膜炎

41、相關(guān)性死亡率分別為 33.3%和 12.1%，因此利奈唑胺可作為多藥耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌IE的治療藥物。Lauridsen等的一項(xiàng)回顧性研究46，研究對(duì)象包括550例IE 患者，38例接受利奈唑胺治療， 512例傳統(tǒng)治療，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)治療藥物相比，利奈唑胺治療組患者的院內(nèi)死亡率和出院后 12個(gè)月隨訪死亡率均無(wú)差異。利奈唑胺在感染性心內(nèi)膜炎中非一線用藥，雖有研究數(shù)據(jù)顯示其有效性，但證據(jù)級(jí)別不高，其使用需慎重考慮。(有效性等級(jí)Classb，推薦等級(jí)Classb，證據(jù)等級(jí)Category C)血流感染： Chuang等47進(jìn)行一項(xiàng)META分析納入了13篇回顧性研究，共532名患者接受達(dá)托霉素，65

42、6名患者接受利奈唑胺治療，分析發(fā)現(xiàn)利奈唑胺治療VRE菌血癥的死亡率低于達(dá)托霉素，但該研究均為小樣本，且異質(zhì)性較大。Ming Zhao等48的META分析中比較了達(dá)托霉素和利奈唑胺治療VRE-BSI的療效和安全性，納入11項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究共1339名患者，結(jié)果表明達(dá)托霉素和利奈唑胺治療VRE-BSI的療效和安全性相似。2011年IDSA發(fā)布的MRSA感染治療指南指出5：當(dāng)致病菌對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低時(shí)，可考慮利奈唑胺單藥或與其他藥物聯(lián)合作為萬(wàn)古霉素治療失敗及持續(xù)性MRSA菌血癥的替代治療用藥。利奈唑胺對(duì)血流感染不是一線用藥，對(duì)VRE菌血癥或革蘭氏陽(yáng)性球菌血流感染，經(jīng)一線藥物治療，療效不

43、佳者，或無(wú)其他藥物選擇時(shí)，利奈唑胺可作為一種選擇，酌情使用。(有效性等級(jí)Classb，推薦等級(jí)Classb，證據(jù)等級(jí)Category B)其他抗凝血用枸櫞酸鈉又名枸櫞酸鈉抗凝劑，血液保存液，英文名： Anticoagulant Sodium Citrate Solution主要成分：枸櫞酸鈉?；瘜W(xué)名稱：2-羥基丙烷-1，2，3-三羧酸鈉二水合物，分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量294.10。一.說(shuō)明書摘要1.適應(yīng)癥：1.單采原料血漿的體外抗凝血；2. 輸血用枸櫞酸鈉注射液可用作輸血、儲(chǔ)血的抗凝劑。2.用法：4.0%枸櫞酸抗凝劑：血液的比例為110-16。二.超說(shuō)明書用藥1.超適應(yīng)癥

44、連續(xù)血液凈化治療的局部抗凝：早年的研究認(rèn)為，CRRT時(shí)使用枸櫞酸鈉局部抗凝與肝素抗凝的效果相當(dāng)49，因此2012年KIDGO指南就指出：CRRT優(yōu)先考慮枸櫞酸鈉局部抗凝，尤其是具有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者50， 2020年發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)平行組、隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)，納入596例患者，研究結(jié)果顯示：枸櫞酸鈉抗凝劑有效延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間（47小時(shí)vs 26小時(shí)，P.001)，出血相關(guān)并發(fā)癥降低（5.1% vs 16.9%，P.001）,同時(shí)感染的發(fā)生率也高一些（68.0% vs 55.4%，P=.002）51。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）2.超用法血液

45、凈化管路動(dòng)脈端持續(xù)輸注：4%枸櫞酸鈉抗凝劑按照血流速度的1.2-1.5倍在體外管路動(dòng)脈端（即血泵前）注入，濾器后鈣離子濃度維持在0.20.4mmol/L之間；在血液凈化管路靜脈端或中心靜脈持續(xù)輸注鈣劑拮抗其抗凝活性（10%葡萄糖酸鈣的速度為枸櫞酸速度的0.061，10%氯化鈣的速度為枸櫞酸速度的0.02），維持體內(nèi)鈣離子濃度1.01.2 mmol/L之間49-51。注意并發(fā)癥的識(shí)別和處理，如電解質(zhì)酸堿紊亂、枸櫞酸蓄積等。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Classa，證據(jù)等級(jí)Category B）重組人血小板生成素重組人血小板生成素（Recombinant human thrombopoie

46、tin，rhTPO）由含有高效表達(dá)人血小板生成素基因的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢(CHO)細(xì)胞合成，經(jīng)細(xì)胞表達(dá)、分離和高度純化后制成。一說(shuō)明書摘要1. 適應(yīng)癥：治療實(shí)體瘤化療后所致的血小板減少癥，適用對(duì)象為血小板低于 50109/L 且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板治療的患者；特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的輔助治療，適用對(duì)象為血小板低于20 109/L 的糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效(包括初始治療無(wú)效、或有效后復(fù)發(fā)而再度治療無(wú)效)的未接受脾切除治療的患者。2.用法：皮下注射， 300U/kg/d，連續(xù)應(yīng)用 14 天.二超說(shuō)明書用藥1.超適應(yīng)癥膿毒癥相關(guān)血小板減少癥：膿毒癥誘發(fā)的血小板減少癥很常見，傳統(tǒng)的輸注血小板往往受

47、到血源及維持時(shí)效等限制無(wú)法有效維持血小板水平。目前已有多項(xiàng)研究聚焦rhTPO膿毒癥誘發(fā)的血小板減少癥，2016年鄭樹森院士團(tuán)隊(duì)的研究52指出：針對(duì)膿毒癥合并血小板減少癥的患者，在傳統(tǒng)治療手段的基礎(chǔ)上聯(lián)合rhTPO 治療可以顯著地提升血小板計(jì)數(shù)，減少輸注血制品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療資源的消耗，改善患者預(yù)后。2020年發(fā)表的一篇薈萃分析53納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共681例患者，與常規(guī)治療相比，rhTPO可顯著增加血小板計(jì)數(shù)，降低28天死亡率 (RR=0.66，P=0.03)，降低血制品輸血量和ICU住院時(shí)間，此外，與傳統(tǒng)抗生素治療聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白相比， rhTPO與治療第7天血小板計(jì)數(shù)的改善有

48、關(guān)(SMD,0.86，P 0.001)，血液制品輸血量減少。2019年中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診斷與治療中國(guó)指南及2020年全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)的中國(guó)成人重癥患者血小板減少診療專家共識(shí)均指出TPO可用于膿毒癥相關(guān)的血小板減少癥54、55。（有效性等級(jí)Class I，推薦等級(jí)Class a，證據(jù)等級(jí)Category B）參考文獻(xiàn)1. Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, et al. Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated

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