胎兒心臟檢查規(guī)范2017

1、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2012年）王 義 2017年1月前 言n 先天性心血管畸形的發(fā)生率為 81%，居出生缺陷的首位。n 我國(guó)每年新出生 1522 萬(wàn)例左右，是最常見(jiàn)的主要器官畸形之一，也是導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡以及嬰兒死亡的主要原因。n 包括宮內(nèi)死亡、終止妊娠及死產(chǎn)的胎兒，估測(cè)的產(chǎn)前先天性心血管畸形的發(fā)生率高達(dá)為 34%。n 約 50%的先天性心血管畸形容易通過(guò)外科手術(shù)或介入治療獲得矯治，50%則屬于復(fù)雜的嚴(yán)重的畸形，采用目前的心臟外科手術(shù)或心臟內(nèi)科介入治療難以獲得較為滿意的治療療效。n 因此，在產(chǎn)前采用胎兒超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確診斷那些復(fù)雜、嚴(yán)重和致命性的心血管畸形是目前母胎醫(yī)學(xué)和超聲

2、影像學(xué)共同面臨的重要任務(wù)。n 胎兒超聲心動(dòng)圖：是新發(fā)展的超聲心動(dòng)圖技術(shù)，與其他超聲影像學(xué)技術(shù)一樣，明顯受制于操作者的經(jīng)驗(yàn)，因此采用統(tǒng)一、規(guī)范的胎兒超聲心動(dòng)圖基本技能的培訓(xùn)和操作指南非常重要。n 國(guó)際知名學(xué)會(huì)均發(fā)表相關(guān)指南或規(guī)范，闡明胎兒超聲心動(dòng)圖與其他超聲檢查的不同，為超聲工作者提供了胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性指南，使之更容易被理解和在臨床中推廣應(yīng)用。n 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）n 美國(guó)心臟病學(xué)院（American College of Cardiology，ACC）n 美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American Society of Ech

3、ocardiography，ASE）n 國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，ISUOG）n 美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）n 歐洲兒科協(xié)會(huì)（Association for European Pediatric Association，AEPA）n 美國(guó)診斷醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)（Society of Diagnostic Medical Sonography，SDMS）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)n 為了進(jìn)

4、一步推進(jìn)我國(guó)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的規(guī)范化工作進(jìn)程，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)擬定更加詳盡的可操作的胎兒超聲心動(dòng)圖檢胎兒超聲心動(dòng)圖檢查指南查指南，有助于加強(qiáng)我國(guó)胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的推廣與交流，完善胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。n 本指南所及的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查是指系統(tǒng)全面和詳盡的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查（detailed fetal echocardiography），是針對(duì)性產(chǎn)科超聲檢查針對(duì)性產(chǎn)科超聲檢查中重要的組成部分，要求盡可能獲得更多的胎兒超聲心動(dòng)圖診斷切面，以便對(duì)絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產(chǎn)前診斷與評(píng)估。n 中晚孕期分級(jí)（分層）產(chǎn)科超聲檢查中對(duì)于心臟超聲

5、檢查的內(nèi)容包括完成四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道等切面，此部分內(nèi)容參見(jiàn)李勝利教授等起草的中晚孕期超聲檢查相關(guān)章節(jié)。一、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查要求的基本知識(shí)和技能n 1. 能識(shí)別各種簡(jiǎn)單、復(fù)雜的先天性或后天性心臟病的特征和表現(xiàn)。n 2. 能綜合應(yīng)用各種超聲心動(dòng)圖技術(shù)包括二維、 M 型、彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒及連續(xù)多普勒等，對(duì)正常和異常的胎兒心血管系統(tǒng)做出評(píng)價(jià)。n 3. 掌握胎兒發(fā)育過(guò)程中各個(gè)階段心血管系統(tǒng)的解剖和生理發(fā)育進(jìn)程。n 4. 掌握胎兒心律失常的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)并能做出正確的評(píng)價(jià)。一、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查要求的基本知識(shí)和技能n 5. 掌握超聲的生物學(xué)效應(yīng)及其在胎兒檢查中的應(yīng)用原則

6、。n 6. 掌握孕期母胎的生理學(xué)變化以及熟知母親的狀況會(huì)影響胎兒的發(fā)育。n 7. 熟悉產(chǎn)科診斷的最新進(jìn)展，包括目前孕期可以選擇應(yīng)用的各種有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢查。n 8. 了解不斷發(fā)展的胎兒心血管介入診斷與治療的進(jìn)展及療效。二、胎兒超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認(rèn)證n （ 一）胎兒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師的培訓(xùn)n 1. 操作培訓(xùn)：在專業(yè)胎兒超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)老師指導(dǎo)下，完成200例胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，異常病例的比例超過(guò)10。n 2. 診斷能力的培訓(xùn)：在專業(yè)胎兒超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)老師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成200例胎兒超聲心動(dòng)圖檢查并進(jìn)行診斷，主要診斷符合率達(dá)到85以上，異常病例的比例超過(guò)10。n 3. 在已經(jīng)開(kāi)展胎兒超聲心動(dòng)圖檢查經(jīng)驗(yàn)

7、較為成熟的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月以上。二、胎兒超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認(rèn)證n （二）胎兒超聲心動(dòng)圖的資格認(rèn)證 對(duì)于已經(jīng)完成胎兒超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)，且每年完成胎兒超聲心動(dòng)圖檢查及診斷人數(shù)大于 400 例的醫(yī)生，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)授予胎兒超聲心動(dòng)圖檢查與診斷資格認(rèn)證證書(shū)。n （三）胎兒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師知識(shí)的不斷更新 從事胎兒超聲心動(dòng)圖檢查及診斷的醫(yī)師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)包括母胎醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)、小兒外科、小兒心臟病學(xué)、小兒心臟外科等專業(yè)領(lǐng)域的有關(guān)知識(shí)及最新進(jìn)展，并與上述領(lǐng)域的相關(guān)專家保持聯(lián)系，得到他們的幫助和建議。胎兒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師要向家長(zhǎng)提供長(zhǎng)期咨詢，反映胎兒心血管系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)信息，因此需具

8、備做出各種治療策略的背景知識(shí)，熟悉先天性和后天性心臟病的治療進(jìn)展至關(guān)重要。二、胎兒超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認(rèn)證三、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證n （一）母體因素n 1. 年齡大于 35 歲的高齡孕婦n 2. 母親患有先天性心臟病n 3. 既往史中有異常妊娠史，如胎死宮內(nèi)，流產(chǎn)，羊水過(guò)多或羊水過(guò)少等n 4. 懷孕早期服用藥物，如氧化鋰，大倫丁等；孕期接觸致畸物質(zhì)，如放射線等n 5. 各種類型糖尿病，結(jié)締組織病，感染性疾?。ㄈ缭性缙?TORCH 感染）n 6. 抗 Ro 或抗 La 抗體陽(yáng)性n （二）胎兒因素n 1. 超聲檢查提示的心臟畸形n 2. 胎兒心律失常三、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證n 3.

9、 心臟以外器官畸形n 染色體異常n 結(jié)構(gòu)異常（腦積水及腎臟疾患等）n 遺傳綜合征及相關(guān)異常n 非免疫性水腫n 羊水過(guò)多或過(guò)少n 頸后透明層增厚n 4. 雙胎妊娠（雙胎輸血綜合癥及無(wú)心雙胎畸形）n 5. 接觸致畸因子三、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證n （三）家族因素 研究顯示患心臟病的雙親，特別是母親患有先天性心臟病時(shí)，其胎兒出現(xiàn)先天性心臟病的幾率增加。先天性心臟病的母親，其胎兒患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加 520%，先天性心臟病的父親，其胎兒患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.33%（ 1/30） 。有先天性心臟病胎兒或患兒妊娠史，再次妊娠胎兒患先天性心臟病的危險(xiǎn)為 15%，如果第 2 胎也患有先天性心臟

10、病，第 3 次妊娠胎兒患先天性心臟病的危險(xiǎn)增至 1020%。三、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證n 1. 孟德?tīng)柧C合征n 結(jié)節(jié)性硬化癥n Noonan 綜合征n DiGeorge 綜合征n Holt-Oram 綜合征n Ellis-van Creveld 綜合征n 2. 雙親患有先天性心臟病n 3. 有先天性心臟病胎兒或患兒妊娠史三、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證四、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置n 基本功能包括：二維灰階成像、 M 型 超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像，頻 譜多普勒（包括脈沖、連續(xù)波多普勒或 高重復(fù)頻率脈沖多普勒）。n 先進(jìn)技術(shù)包括：組織多普勒成像，實(shí)時(shí) 三維超聲心動(dòng)圖，時(shí)間空間相關(guān)成

11、像技術(shù)，斷層超聲成 像技術(shù)，速度向量成像技術(shù)，先進(jìn)的血流增強(qiáng)技術(shù)等。n 儀器設(shè)置要求： 具有胎兒超聲心動(dòng)圖（胎兒心臟）檢查的專門(mén)預(yù)設(shè)置，在這種預(yù)設(shè)置條件下，成像角度變小，幀頻增加（ 80 100 Hz），彩色多普勒血流顯像 Nyquist 極限速度 5070cm/s。 M 型超聲心動(dòng)圖曲線及頻譜多普勒頻譜速度 75150cm/s。儀器具有圖像局部放大功能。四、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置n 探頭：用于胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的探頭包括成人心臟探頭，小兒心臟探頭，成人腹部探頭，經(jīng)腹三維容積探頭等，目前在國(guó)內(nèi)較少采用經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭或高頻線陣探頭進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。心臟探頭頻率范圍 15MHz，腹

12、部探頭頻譜范圍 25MHz，小兒心臟探頭 38MHz。n 建議：在中孕早中期使用較高頻率（58MHz）的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率（15MHz）的探頭克服聲窗的限制盡可能獲得更多的診斷切面。四、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置五、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查及基本切面n （一）胎兒超聲心動(dòng)圖最佳檢查時(shí)間n 孕婦在中期妊娠時(shí)，必須進(jìn)行一次系統(tǒng)的常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，包括評(píng)估胎兒位置，大小，羊水量，胎盤(pán)的位置及胎兒各系統(tǒng)的發(fā)育情況。胎兒心血管檢查包括基本的心臟切面、血流的觀察及測(cè)量，以排除嚴(yán)重的先天性畸形。孕中期是進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的最佳時(shí)期，一般從妊娠16周即可進(jìn)行， 2024

13、 周為最適宜檢查時(shí)期，妊娠晚期因羊水減少，胎兒活動(dòng)受限制等因素影響，檢查有一定困難，但目前對(duì)絕大多數(shù) 1640 周之間的胎兒而言，通過(guò)將不同用途的探頭置于不同部位，一般能夠獲得較為理想的聲窗完成胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。n （二）胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的基本內(nèi)容n 檢查目的：清楚地觀察各個(gè)檢查要素，但是并不意味著能夠在每一個(gè)胎兒的每一次檢查中均可完成所有項(xiàng)目的檢查與評(píng)估，常常受到母親體型、胎位、羊水量以及分布，胎盤(pán)位置，胎動(dòng)及肢體等因素的影響。n 在胎兒超聲心動(dòng)圖檢查中，多切面、多方位掃查非常重要。檢查時(shí)，首先要明確胎兒在子宮內(nèi)的位置，觀察胎兒的頭、足、脊柱、胃泡，確定胎位、孕周、胎兒的左右及心臟的位置

14、，有無(wú)心包、胸腔及腹腔積液。明確下腔靜脈和降主動(dòng)脈在橫隔水平的位置。然后，采用節(jié)段分析法，按序列確定胎兒心臟與內(nèi)臟的關(guān)系（正位或反位）、靜脈心房連接關(guān)系、心房心室連接關(guān)系，心室大動(dòng)脈連接關(guān)系，大動(dòng)脈相互關(guān)系等。五、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查及基本切面胎兒超聲心動(dòng)圖檢查基本內(nèi)容n 1. 解剖概況：包括確定胎兒數(shù)目、胎位，胃和內(nèi)臟的位置，心臟的位置及心軸等。n 2. 基本參數(shù)測(cè)定：測(cè)量心胸比例，雙頂徑及股骨長(zhǎng)度等。n 3. 心臟切面包括：四腔心切面，五腔心切面，左、右室流出道長(zhǎng)軸及短軸切面，三血管切面或三血管氣管切面，腔靜脈長(zhǎng)軸切面，動(dòng)脈導(dǎo)管切面，主動(dòng)脈弓切面等。n 4. 彩色多普勒血流顯像：上腔靜脈、下

15、腔靜脈，肺靜脈，肝靜脈，靜脈導(dǎo)管，卵圓孔，房室瓣，半月瓣，動(dòng)脈導(dǎo)管，主動(dòng)脈弓，臍動(dòng)脈，臍靜脈血流的顯示等。n 5. 測(cè)量參數(shù)：二維測(cè)量包括主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)徑（瓣環(huán)水平）、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、心房大小、心室長(zhǎng)軸、心室短軸內(nèi)徑及室壁厚度等；脈沖多普勒測(cè)量主動(dòng)脈瓣口、肺動(dòng)脈瓣口收縮期峰值流速及動(dòng)脈導(dǎo)管收縮期和舒張期峰值流速。n 6. 心律和心率：通過(guò)心房及心室壁 M型曲線及心房心室多普勒血流曲線評(píng)估胎兒心律及心率。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查基本內(nèi)容n （三）胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的基本切面n 胎兒超聲心動(dòng)圖的檢查是要通過(guò)孕婦的腹壁來(lái)進(jìn)行的，故其檢查具有一定的特殊性，易受胎位的限制，脊柱的影響，每個(gè)

16、胎兒心臟都必須進(jìn)行多切面、系統(tǒng)的檢查，完整的檢查包括以下 8 個(gè)基本切面（觀）。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查基本內(nèi)容1. 腹部橫切面2. 靜脈心房切面3. 四腔心切面4左室流出道切面5右室流出道切面6. 三血管切面（三血管、氣管切面）7主動(dòng)脈弓切面8動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n（一）檢查流程：n 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查需要遵循一定的檢查流程, 概括起來(lái)三個(gè)步驟， 10 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n 第 1 步：確定胎兒的方位、內(nèi)臟位置、心臟位置及心軸n 第 1 點(diǎn)：確定胎兒的左、右側(cè)，即內(nèi)臟正位與反位，心臟的位置及與內(nèi)臟的位置關(guān)系。n 第 2 點(diǎn)：確定胎兒靜脈心房連接關(guān)系：下腔靜

17、脈連接的心房為解剖右心房。n 第 3 點(diǎn)：胎兒心臟位于膈肌之上胸腔內(nèi)， 2/3 位于左側(cè)胸腔， 1/3 位于右側(cè)胸腔，正常胎兒心軸應(yīng)該在 45左右。六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n 第 2 步：確定胎兒房室連接關(guān)系及左、右房室瓣n 第 4 點(diǎn)：胎兒心臟為四腔結(jié)構(gòu)。n 第 5 點(diǎn)：胎兒心臟四腔結(jié)構(gòu)舒縮正常，左、右心大小基本對(duì)稱，連接關(guān)系協(xié)調(diào)一致，即解剖左心房解剖二尖瓣解剖左心室；解剖右心房解剖三尖瓣解剖右心室。n 第 6 點(diǎn)：心臟十字交叉由兩個(gè)房室瓣口構(gòu)成，房室瓣附著點(diǎn)存在差別（解剖三尖瓣隔瓣根部與解剖二尖瓣前葉根部相比更靠近心尖），瓣膜啟閉正常。六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n 第 3 步: 確定

18、胎兒心室大動(dòng)脈連接關(guān)系、大動(dòng)脈相互關(guān)系及主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓的內(nèi)徑比例關(guān)系n 第 7 點(diǎn): 胎兒的解剖左心室（室壁較厚、內(nèi)膜光滑，心腔形態(tài)呈圓錐形）與主動(dòng)脈（走行為弓狀，向頭側(cè)有三個(gè)分支，根部有冠狀動(dòng)脈起源）相連接；胎兒的解剖右心室（室壁較薄、內(nèi)膜面有較多的肌小梁，心尖 1/3 處存在特征性的調(diào)節(jié)束，心腔形態(tài)呈半月形）與肺動(dòng)脈（走行一小段后分為兩個(gè)內(nèi)徑接近的分支，根部無(wú)冠狀動(dòng)脈起源）相連接。左、右室流出道內(nèi)徑基本一致，通過(guò)室間隔分開(kāi)，評(píng)估左室流出道與室間隔的連接關(guān)系（前連續(xù)）及二尖瓣前葉的連接關(guān)系（后連續(xù)）。六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n 第 8 點(diǎn)：兩個(gè)流出道呈交叉環(huán)抱關(guān)系，夾角約 70。n

19、 第 9 點(diǎn)：兩個(gè)流出道內(nèi)徑基本一致，大血管-心室連接關(guān)系一致，即解剖左心室主動(dòng)脈、解剖右心室肺動(dòng)脈連接關(guān)系。n 第 10 點(diǎn)：主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓內(nèi)徑、比例關(guān)系及走行正常六、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的流程n （二）操作流程n 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查：包括二維超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒血流顯像。n 二維超聲心動(dòng)圖操作流程：胎方位確定；內(nèi)臟位置、腹主動(dòng)脈與上下腔靜脈關(guān)系；靜脈心房連接確定；心房心室連接；心室大動(dòng)脈連接。n 上述 8 個(gè)切面是觀察和評(píng)估胎兒心臟位置、解剖結(jié)構(gòu)與功能的最為重要的基本切面，另外尚有心室短軸切面、雙心房切面等。n 胎兒超聲心動(dòng)圖圖像模式顯示流程：二維圖像， M 型曲線，彩色多普勒血流顯

20、像，頻譜多普勒（一般采用脈沖頻譜多普勒，測(cè)量高速血流時(shí)采用連續(xù)波多普勒或高重復(fù)頻譜脈沖多普勒）。七、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的安全性n 參見(jiàn)戴晴教授等起草的產(chǎn)科超聲檢查的安全性章節(jié)n 理論上存在超聲對(duì)胎兒損害的可能，但尚未證實(shí)有損害的發(fā)生。n 進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)應(yīng)避免損害胎兒，限制超聲的輸出功率，限制單次檢查時(shí)間。n 超聲的生物效應(yīng)：熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)。n 熱量指數(shù)（ thermal index， TI）：分為軟組織熱量指數(shù)（ TIS）和骨組織熱量指數(shù)（ TIB） n 機(jī)械指數(shù)（ mechanical index， MI）七、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的安全性七、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的安全性n 1985 年，美國(guó)食品及藥品管理局嚴(yán)格限制了超聲顯像系統(tǒng)的輸出功率。1992 年又放寬了輸出功率，并且將做出合適輸出功率這一選擇的責(zé)任交給了超聲儀器操作者。n 隨著新技術(shù)如組織多普勒、 實(shí)時(shí)三維超聲等的發(fā)展， 超聲生物效應(yīng)對(duì)胎兒的影響需要繼續(xù)關(guān)注。n 對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的輸出功率，目前還沒(méi)有明確的限制，應(yīng)該遵循“ALARA”（ as low as reasonably acceptable）原則，即使用能完成該檢查的最小超聲能量。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的能量指標(biāo)n 1. 聲能量（ ac