頭痛診斷思路講義

1、頭痛的診斷思路銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘華概述：頭痛是臨床工作中最常見的癥狀之一，很多人都親身體驗(yàn)過。頭痛的病因復(fù) 雜，分類繁多，按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的分類法， 頭痛分為 13類，共 120余種1，盡管臨床所 見頭痛絕大部分為功能性或精神性因素所引起，如偏頭痛，緊張性頭痛等，但腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦瘤等引起的頭痛卻是絲毫不容忽視的。頭痛的 病因診斷 常出 現(xiàn)困難，盡管目前 CT、 MRI 、 EEG 等手段已可以解決很多問題，但稍有考慮不周，仍 容易誤診誤治。以下我們嘗試對(duì)頭痛的診斷思路作一討論。一、頭痛的解剖基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)理頭痛系頭部的 痛敏結(jié)構(gòu) 受到某種物理的、 化學(xué)的包括某種生物性的刺

2、激， 產(chǎn)生了異 常的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)感覺神經(jīng)通過相應(yīng)的神經(jīng)通路傳達(dá)到大腦而被感知。1、顱內(nèi)、外 痛敏組織 及神經(jīng)傳導(dǎo)（ 1）顱內(nèi)部分： 部分硬腦膜：小腦幕上，前顱凹及中顱凹處硬腦膜的痛覺由V傳導(dǎo)， 可引起同側(cè) 眼眶及前額部痛； 小腦幕下和后顱凹的硬膜主要由 C1-3 神經(jīng)傳導(dǎo)，引起枕部及后頸部痛； K X也傳導(dǎo)部分后顱凹硬膜的痛覺，可引起耳及喉部痛。 顱內(nèi)血管： 頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)段 Willis 環(huán)大腦的前、中、后動(dòng)脈，硬腦膜動(dòng)脈、 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈主干、上矢狀竇、直竇、乙狀竇等均屬痛敏組織。其中幕上動(dòng)脈由V 傳導(dǎo)，這些部位的痛感向眼眶、前額和顳部放射，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干的痛覺則由 C2 3傳導(dǎo)，

3、痛感反映在枕下部。 V % K X的神經(jīng)根及顱內(nèi)的分支受刺激： 其中V的痛感反映在前頭部、面部; %反映在耳部；K X反映在枕區(qū)。而顱骨、腦實(shí)質(zhì)（除中腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)） 、軟腦 膜、蛛網(wǎng)膜（除腦底大血管周圍的蛛網(wǎng)膜） 、室管膜、脈絡(luò)膜叢對(duì)疼痛均不敏感。（ 2）顱外部分： 顱外動(dòng)脈： 眶上動(dòng)脈、額動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕及耳后動(dòng)脈的動(dòng)脈壁均含有豐富的痛覺末梢神經(jīng)。當(dāng)這些動(dòng)脈擴(kuò)張、牽拉、扭轉(zhuǎn)、炎癥時(shí)，均可引起局部疼痛，并可擴(kuò)散 及反射到更大范圍。前頭部動(dòng)脈痛感由V傳導(dǎo)，后頭部動(dòng)脈所致痛覺由C23傳導(dǎo)。C23傳導(dǎo)。1）、耳顳神經(jīng)（V 3）、枕大神經(jīng)、枕小神 顱外肌肉： 頭頸部的肌肉持續(xù)收縮和血流受阻，

4、引起各種代謝產(chǎn)物的堆積 （如乳 酸），產(chǎn)生疼痛。顳部肌肉由V傳導(dǎo)，頸后肌肉由 顱外末梢神經(jīng)：常見的有眶上神經(jīng)（V骨膜、關(guān)節(jié)面、耳、鼻、口腔、牙 等。 面部、眼、鼻腔、副鼻竇、口腔等部位的痛覺，分別由V13傳導(dǎo)；軟顎、扁桃體、咽、舌、耳咽等部位的痛感由K傳導(dǎo)；外耳道、部分耳廓由妣勺中間神經(jīng)和X傳導(dǎo)，并可擴(kuò) 散到前頭部及后枕區(qū)。（3）頭面部疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：經(jīng)、耳大神經(jīng)等（C23分支）。 其他組織： 頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、2、各種頭痛的發(fā)病機(jī)理：（1）血管擴(kuò)張、（2）（3）（4）（5）由上述可知， 頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺主要是由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的， 其他還有面神 經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及 Ci3

5、傳導(dǎo)。但所有痛覺的傳入纖維，不論其源自上述哪一 條神經(jīng)， 均終于三叉神經(jīng)脊束核（又稱為尾核） 。痛覺的二級(jí)神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束 核。顱內(nèi)、外動(dòng)脈的擴(kuò)張。 如偏頭痛、發(fā)熱、血壓升高、酒精中毒、代謝性疾病、 藥物作用等。 顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、移位、炎癥、血液刺激等。 頭頸部肌肉持久性收縮。 如緊張性頭痛、外傷或勞損引起的肌肉痙攣等。 顱內(nèi)壓升高或降低。副鼻竇、眼眶、牙髓腔內(nèi)的壓力增高或降低等。 精神因素。、頭痛的常見病因及癥狀特點(diǎn)。1、顱內(nèi)病變： 表現(xiàn)為深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、抽搐、意識(shí)改變、精神異常、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)定位體征出現(xiàn)，生命體征改變等。CT應(yīng)（1）腦血管?。焊黝惓鲅阅X血

6、管病、腦動(dòng)、靜脈炎、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等 均可有頭痛。尤其應(yīng)注意的是蛛網(wǎng)膜下腔出血，因?yàn)榇蟛糠只颊邿o偏癱及意識(shí)障礙，極 易誤診且往往預(yù)后不良。其特點(diǎn)是起病突然，炸裂樣頭痛，伴嘔吐及腦膜刺激征。作為首選檢查。若起病超過12小時(shí)或出血量很小，CT檢查可能陰性，則必須腰穿腦脊 液檢查，發(fā)現(xiàn)均勻血性或黃變腦脊液，提示近期有出血。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：各種病原體引起的腦膜炎、腦炎均可引起頭痛。常有發(fā) 熱、嘔吐、腦膜刺激征陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、癲癎發(fā)作、意識(shí)障礙等。腦脊液 檢查有助診斷。此外，血常規(guī)檢查、血沉、胸片等檢查也是診斷的依據(jù)。（3）顱內(nèi)壓增高：常見于腦部腫瘤、腦膿腫， 腦寄生蟲等。 一

7、方面占位性病變本身壓迫及推移顱內(nèi)的 痛敏結(jié)構(gòu)，引起局部頭痛；另一方面，由于顱內(nèi)壓的增高，引起頭部深脹痛、炸裂樣痛。 常伴有嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。對(duì)于緩慢發(fā)生者，往往晨 起后頭痛明顯 （因平臥時(shí)間長(zhǎng)、腦部靜脈及腦脊液回流不暢、顱內(nèi)壓更高） 。隨著病情的 發(fā)展而癥狀進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性頭痛。在用力、咳嗽、排便及體位改變時(shí)可使頭痛程 度加重。（4）顱內(nèi)壓降低：表現(xiàn)為坐起后頭痛，伴惡心、嘔吐。平臥后癥狀消失、偶有徐 脈及血壓的增高。頭痛系顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)失去了腦脊液的依托而移位、牽拉所致，往往腰 穿后發(fā)生率較高。（5）癲癎性頭痛：少見。頭痛多位于前額部，呈短暫、刻板發(fā)作。可伴有面

8、色蒼白、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，發(fā)作間期完全正常。EEG可見特征性癇樣放電波?？拱d癎藥物治療有效。2、顱外病變：（1）偏頭痛：最多見。呈發(fā)作性、搏動(dòng)樣或脹痛。常有一些特異性癥狀，在低頭、受熱、咳嗽時(shí)可使頭痛加重。查體可見顳動(dòng)脈隆起，壓迫后頭痛可減輕。（2）非偏頭痛型血管性頭痛：無明顯的發(fā)作性及特異性伴發(fā)癥狀。多為感染、發(fā) 熱、中毒及缺氧等全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張所致。如全身感染、飲酒、應(yīng)用擴(kuò)血管 藥、心、肺功能不全、中暑等。（3）頭、面、頸部神經(jīng)痛：常見的有三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。表現(xiàn)為位于各神 經(jīng)分布范圍內(nèi)或沿某神經(jīng)走行方向痛。前者為發(fā)作性，短暫而劇烈，其性質(zhì)如刀割狀、 電擊樣等，存在

9、無痛間歇期，常伴有板機(jī)點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征；后者常在持續(xù) 疼痛的基礎(chǔ)上有陣發(fā)性加重，不存在板機(jī)點(diǎn)和無痛間歇期，常有客觀體征。CT MF有助于診斷。（4）緊張性頭痛：也稱肌收縮性頭痛。凡是能引起頭、頸肌肉持續(xù)性痙攣收縮的 原因均可引起本病。如情緒緊張、焦慮、長(zhǎng)期低頭工作、顱腔鄰近組織器官病變等。此 頭痛為一種非搏動(dòng)性的重壓感或緊箍樣鈍痛、刺痛、牽扯樣痛，多見于帎、顳、額部有 時(shí)可擴(kuò)散到頸肩部。（5）五官科疾病所致頭痛： 眼部疾病：有很多眼疾可引起頭痛。如遠(yuǎn)視、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫 狀體炎、角膜炎等。頭痛的特點(diǎn)及程度與用眼有關(guān)。頭痛一般位于眼眶、額部、顳部， 有時(shí)也可放射到枕部及全

10、頭部。 尤應(yīng)注意青光眼，由于眼壓增高，常頭痛劇烈，伴畏光、 瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，結(jié)膜充血、角膜渾濁、嘔吐等。 副鼻竇炎：頭痛特點(diǎn)多為深在性鈍痛，部位依受累相應(yīng)的鼻竇而異、無搏動(dòng)感。 上午重、下午輕。相應(yīng)副鼻竇區(qū)有扣壓痛、伴鼻塞、流膿涕、嗅覺減退。 耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可產(chǎn)生頭痛。多為顳、頂、帎區(qū)持續(xù)性、搏 動(dòng)樣痛。部分人伴全身感染中毒癥狀。 牙齒及牙周疾?。貉劳纯煞瓷涞酵瑐?cè)頭部。性質(zhì)多為搏動(dòng)樣、鈍、刺痛。少數(shù)患 者頭痛的表現(xiàn)類偏頭痛，如炎癥波及到V 23、可表現(xiàn)為發(fā)作性劇烈頭面部痛。3、心因性頭痛 ：目前較為常見?？赡芘c對(duì)疼痛的耐受閾下降有關(guān)。也有些患者因 精神緊張，抑郁

11、導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，引起顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙。因而具有血管 性頭痛及緊張性頭痛的雙重特點(diǎn)。三、注意頭痛的問診技巧。 在頭痛的診斷中，問診的技巧尤為重要。有些頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性 頭痛等，依靠病史基本可以作出判斷。1、了解頭痛本身的特點(diǎn)： 如頭痛的起因、病程、發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以 及加重和減輕的原因，以尋找診斷線索。（1）發(fā)作性、一側(cè)的搏動(dòng)樣頭痛往往提示偏頭痛。（2）表淺的、針刺樣、電擊樣銳痛、可能為神經(jīng)痛。（3）額部、頸枕部的緊縮痛、午后加重則常提示為緊張性頭痛。2、頭痛為發(fā)作性還是持續(xù)性？ 一旦明確為發(fā)作性，如果再了解發(fā)作的誘因，則可 以大大縮小診斷的范圍。（1）與飲

12、食、勞累、情緒波動(dòng)等因素有關(guān)或誘因不明的發(fā)作性頭痛，往往提示為偏頭痛、叢集性頭痛等。（2）對(duì)受寒、體位不當(dāng)、受傷后發(fā)生的短暫性、發(fā)作性的銳痛，多為神經(jīng)痛。（3）由體位改變而誘發(fā)的頭痛，往往為低顱壓、后顱凹病變，腦室系統(tǒng)的占位性 病變等。（4）早晨或夜間的頭痛加重，常常為高血壓、顱內(nèi)占位、心功能不全、額竇炎等。3、了解頭痛的伴隨癥狀： 如果頭痛伴嘔吐，應(yīng)提高警惕，應(yīng)注意排除顱內(nèi)占位， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)出血，青光眼等。高血壓頭痛、偏頭痛亦可有嘔吐，前者持續(xù)、 后者短暫；頭痛伴眩暈：往往多見于后顱凹病變；頭痛伴視覺障礙：顱內(nèi)壓升高往往呈 視物模糊，偏頭痛有視覺先兆，表現(xiàn)為閃光、暗點(diǎn)等；頭痛伴癎

13、樣發(fā)作：見于腦內(nèi)占位 性病變， 腦部寄生蟲、腦血管畸形等；頭痛伴精神癥狀： 緊張性及功能性頭痛常伴失眠、 焦慮，而額葉腫瘤可伴有記憶、定向、計(jì)算、判斷力減退及情感淡漠等。4、非初次發(fā)病者：應(yīng)詢問既往的診斷、檢查結(jié)果、治療及療效，以供參考。5、注意病史的可靠性： 部分患者因頭痛癥狀嚴(yán)重，或因顱內(nèi)病變，可能存在輕微 的意識(shí)改變，對(duì)醫(yī)生的提問厭煩回答而隨聲附和以及存在理解與記憶障礙，可能導(dǎo)致病 史失真。所以問診時(shí)要注意避免過多或過于具體，更不要有暗示性的提問。四、有目的、有重點(diǎn)的檢查。根據(jù)病史和初步檢查考慮最大可能性的一種或幾種疾病后， 進(jìn)行重點(diǎn)檢查。 例如頭 痛并伴嘔吐者，一旦病史不符合偏頭痛、叢

14、集性頭痛、緊張性頭痛、青光眼、心因性頭 痛等，就應(yīng)考慮顱內(nèi)病變可能，盡快進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無意識(shí)障礙、精神癥狀、 腦膜刺激征、眼底水腫或出血等。再根據(jù)需要進(jìn)行 必要的輔助檢查， 如 CT、 MRI、 ECG、 腦脊液性狀、壓力及化驗(yàn)檢查，以求盡快肯定或否定診斷。五、偏頭痛的診斷、發(fā)病機(jī)理及防治進(jìn)展。偏頭痛（migraine headache）是一種常見病。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載已有 2000余年。是以反 復(fù)發(fā)作性頭痛為特征，常伴有惡心、嘔吐，發(fā)作前可能有視覺癥狀，頭痛可自動(dòng)緩解或 為藥物緩解。常有家族史，發(fā)作間隙期一切正常。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，偏 頭痛的患病率十分懸殊。歐美達(dá)8%-28%

15、亞洲與非洲1%-8%我國(guó)抽樣調(diào)查共3837597 人，為 0.985%。2究其原因，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。現(xiàn)將常見的二大類國(guó)際診斷 標(biāo)準(zhǔn)介紹如下：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、無先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛） 至少發(fā)作5次；頭痛持續(xù)時(shí)間4小時(shí)至72小時(shí)（不治療或治療不滿意）；頭 痛特點(diǎn)至少要符合以下4條中的2條，a、偏側(cè)，b、搏動(dòng)性、C、中重度影響日常工作， d、走樓梯或類似活動(dòng)可加重頭痛；至少要有下列伴隨癥狀之一，a、惡心或嘔吐，b、畏光，畏聲。2、有先兆型偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）除需符合無先兆型偏頭痛中的第2條至4條外，還必須：至少發(fā)作2次；至少 有一個(gè)先兆， 逐漸發(fā)展呈現(xiàn)的時(shí)間最短 4 分鐘

16、，最長(zhǎng)不能超過 60 分鐘，若有 2 個(gè)以上的 先兆，其呈現(xiàn)時(shí)間可按比例增加； 先兆消失后至頭痛出現(xiàn)的間隔時(shí)間不能超過 60 分鐘。影像學(xué)檢查必須正常。3、對(duì)“特殊類型偏頭痛”的 診斷質(zhì)疑特殊類型偏頭痛一般是指： 眼肌麻痹型偏頭痛、 偏癱型偏頭痛、 基底動(dòng)脈型偏頭痛、 晚發(fā)型偏頭痛、偏頭痛等位發(fā)作等。這在全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材及其他專著、文獻(xiàn)中均 有明確記載。但晚近國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過對(duì)此類病人的追蹤分析后認(rèn)為：頭痛是臨床上的常 見癥狀，常常是其他疾病的一個(gè)伴隨癥狀。作為 描述性診斷 的“特殊類型偏頭痛” ，隨 著現(xiàn)代檢查手段的不斷進(jìn)步，更多被確定為其它疾病。因而對(duì)“特殊類型偏頭痛”這一 診斷存在的合

17、理性提出了質(zhì)疑。 筆者贊成此觀點(diǎn)。 很有可能今后將取消這一診斷。 所以， 提醒在坐各位在今后的臨床工作中，對(duì)此類患者的診斷務(wù)必慎重！應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查， 以免誤診誤治。（二）發(fā)病機(jī)制 有關(guān)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了。血管學(xué)說與神經(jīng)學(xué)說之爭(zhēng)已有百余年。1、血管學(xué)說： 該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，頭痛前期系顱內(nèi)血管的收縮 （造成短暫腦缺血， 如出現(xiàn)視覺癥狀）。頭痛發(fā)作期系顱外血管的擴(kuò)張 （牽引了血管壁上 的神經(jīng)纖維末梢的痛覺感受器） 。但自 1980 年以來，諸多新技術(shù)及儀器的問世，動(dòng)搖了 該學(xué)說的基礎(chǔ)。例如在有先兆型偏頭痛：當(dāng)先兆期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，雖然腦血流量 降低，出現(xiàn)低灌注區(qū)，

18、但在先兆癥狀消失后，在頭痛期，低灌注狀態(tài)仍持續(xù)擴(kuò)展56小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)24小時(shí)，然后出現(xiàn)過度灌注。功能核磁共振（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū) 的細(xì)胞內(nèi)無PH值變化。正電子發(fā)射斷層掃描（PET研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)無氧代謝率變化。 血管學(xué)說還認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與血小板釋放出 5-羥色胺（5- HT有關(guān)，是由于發(fā)現(xiàn)偏 頭痛患者在頭痛發(fā)作期血漿中5-HT降低，并維持整個(gè)發(fā)作期。發(fā)作后尿中 5- HT代謝 產(chǎn)物5羥吲哚乙酸（5- HTAA含量增加。但又有證據(jù)表明血小板釋出的 5-HT不足以 引起尿中5-HIAA增多，尿中的5- HIAA含量的增高主要源于胃腸道，是由于胃腸道在 偏頭痛發(fā)作時(shí)活動(dòng)增加。以上證據(jù)均不支

19、持血管學(xué)說。2、神經(jīng)學(xué)說： 該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是由原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起。與腦的局部 代謝、生化改變，引起腦皮層擴(kuò)散抵制（CSD有關(guān)，血管性改變是繼發(fā)的。頭痛期的畏 光、畏聲、對(duì)震動(dòng)和氣味敏感、注意力下降、體溫不穩(wěn)等癥狀都不能用顱外血管的擴(kuò)張來解釋，是神經(jīng)源性的。偏頭痛的發(fā)作期EEG#?？蛇_(dá)20%55%視覺誘發(fā)電位P2延長(zhǎng)， 也支持神經(jīng)源學(xué)說。但確實(shí)有 30%以上的偏頭痛患者顳動(dòng)脈搏動(dòng)增加，無論血管擴(kuò)張是 原發(fā)還是繼發(fā)，血管收縮藥物如麥角胺可緩解頭痛就不能完全用神經(jīng)學(xué)說來解釋。3、三叉神經(jīng)血管學(xué)說： 該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系 統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷及過多的內(nèi)外刺激

20、所引起。（1）顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)上的三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時(shí)，這些血管活性肽類物質(zhì)可 以釋放出來，這些物質(zhì)具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管及致痛作用。（2）腦干中縫核的觸發(fā)。腦干中縫核（以5-HT為神經(jīng)介質(zhì)）在接受了過多的內(nèi)、 外刺激時(shí)，可以被觸發(fā)。 這些刺激可來自大腦皮層 （如情緒波動(dòng)、 過度緊張等）、丘腦（如 過多的傳入沖動(dòng)、噪音、強(qiáng)光等）或下丘腦（如內(nèi)環(huán)境變化、生物鐘改變等） 。中縫核被 觸發(fā)后可引起腦內(nèi)、外血管的擴(kuò)張，刺激血管壁上的三叉神經(jīng)纖維末梢引起頭痛。支持該學(xué)說的研究認(rèn)為：電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)頻率依賴性腦血流量增加，而5-HT受體激動(dòng)藥可降低腦血流量；電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可引起血漿蛋白外滲（ PPE

21、, 而PPE可被麥角堿類、吲哚美辛、水楊酸及 5-HT受體激動(dòng)藥阻斷；偏頭痛發(fā)作時(shí)， 頸外靜脈血中鈣基因相關(guān)肽（CGR只P物質(zhì)及神經(jīng)肽水平增高，5-HT受體激動(dòng)藥可使 之降低；第二代5- HT受體激動(dòng)藥，可直接抑制三叉神經(jīng)二級(jí)神經(jīng)元的興奮性；國(guó) 內(nèi)晚近有研究表明，用同位素示蹤法發(fā)現(xiàn)刺激三叉神經(jīng)節(jié)可增加被刺激側(cè)的腦膜的通透 性，超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)有肥大細(xì)胞脫顆粒，天容穴治療可以逆轉(zhuǎn)這些變化。目前處于主導(dǎo)地位的學(xué)說是三叉神經(jīng)血管學(xué)說。（三）治療1、頭痛發(fā)作期治療（ 1）鎮(zhèn)痛藥與止吐藥合用，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥。迄今為止，最一致的臨床證據(jù)支持非甾體類抗炎藥為一線用藥。如無禁忌證可選用阿斯匹林、復(fù)方阿斯匹林

22、、對(duì)乙酰氨基酚（ Paracetamol ，撲熱息痛）、酚咖片（每片 含對(duì)乙酰氨基酚500mg咖啡因65mg、索米痛（去痛片）、散利痛等。由于對(duì)乙酰氨基 酚對(duì)肝、腎損害的血藥濃度為120卩g/ml，是有效血藥濃度（10-12卩g/ml、的6-12倍， 而阿斯匹林有效血藥濃度在（150-300 g/ml、內(nèi)，當(dāng)血藥濃度 200 0ml時(shí)，就可出現(xiàn) 不良反應(yīng)。所以應(yīng)先考慮對(duì)乙酰氨基酚?？Х纫驘o鎮(zhèn)痛效果，但與鎮(zhèn)痛藥合用，其含量 達(dá)60mg時(shí)，能提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)。如果與對(duì)乙酰氨基酚合用，能誘導(dǎo)提高對(duì)乙酰氨基酚的生 物利用度及吸收常數(shù)，具有保肝作用。偏頭痛急性發(fā)作時(shí)胃腸的蠕動(dòng)降低，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐。故宜同

23、時(shí)加用止吐藥。 如甲氧氯普胺 （胃復(fù)安、，胃復(fù)安有抗多巴胺受體作用，可抑制延髓嘔吐化學(xué)感覺區(qū)， 可增強(qiáng)M受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性，興奮上消化道的平滑肌，胃及食道的蠕動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)胃排空，提高食物及藥物的通過率、調(diào)整胃功能。胃復(fù)安起效快，肌注10m20mg后，15分鐘起效。若癥狀不重可以口服，510mg Tid，餐前服。應(yīng)注意的是胃復(fù)安為 D2 受體的拮抗劑，其不良反應(yīng)中常見 錐體外系癥狀。 故也常 用多潘立酮（嗎丁啉），1020mg Tid，肌注每次10mg總量每天 60mg嗎丁啉屬外 周多巴胺受體拮抗劑， 胃動(dòng)力作用較強(qiáng)而有止吐作用， 由于其不易透過正常的血腦屏障， 所以不易阻斷腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體多

24、巴胺受體，從而較少產(chǎn)生急性錐體外系癥狀。對(duì)頭痛癥狀嚴(yán)重者，可同時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑，在光線較暗的房間內(nèi)休息，一般睡醒后頭 痛就能緩解或減輕。2、麥角堿類藥物常以麥角胺咖啡因片（含酒石酚麥角胺 1mg咖啡因100mg為代表。麥角胺雖為 傳統(tǒng)治療偏頭痛急性發(fā)作的藥物，但由于其作用復(fù)雜，不僅作用于5 - HTIB/ID 受體，還作用于5-HT受體的其他亞型，甚至還作用于腎上腺素及多巴胺受體。由于其與受體的結(jié) 合缺乏選擇性，所以可以產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。如作用于腦干多巴胺D2受體可造成患者嘔吐及腹瀉；作用于腎上腺素及 5-HT受體，可造成強(qiáng)烈、持續(xù)的全身動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈收 縮。其藥代動(dòng)力學(xué)研究資料不足，也缺乏雙盲、

25、對(duì)照、安慰劑臨床研究資料（methew，1997、。因此近年來已逐漸被療效較好、 不良反應(yīng)小的曲普坦類 （ triptans 、藥物所取代。3、曲普坦類藥物 目前市場(chǎng)供應(yīng)的各種曲普坦類抗偏頭痛藥，主要是針對(duì)無先兆型及有先兆型偏頭 痛，對(duì)其他各類偏頭痛尚缺乏隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。 第一代為舒馬曲普坦（Sumatriptan , Imigran英明格）。該藥于1991年研制成功，是治療偏頭痛的重大突破。 它為選擇性很強(qiáng)的 5HTIB/ID 受體激動(dòng)劑。 其作用機(jī)制為： a、強(qiáng)烈收縮已擴(kuò)張的腦血管及腦膜動(dòng)脈，而對(duì)管徑正常的腦動(dòng)脈收縮作用很輕微，所以 可以減輕疼痛；b、抑制硬腦膜的神經(jīng)源性炎癥，通過抑

26、制有致痛物及擴(kuò)張血管的神經(jīng)介 質(zhì)的釋放，阻斷硬腦膜血管擴(kuò)張及血漿外滲；C、抑制疼痛刺激的傳入。舒馬曲普坦可以 迅速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等諸癥狀?？诜OOmg或皮下注射6mg頭痛于12小時(shí)內(nèi)緩解。每日最大劑量V 300mg（ 口服）。c、能透過血腦屏障。因此該品種除了具有與a、 第二代為佐米曲普坦（zolmitriptan ，zomig佐米格）。1997年投放市場(chǎng)。其優(yōu) 點(diǎn)為：a、吸收率較高；b、生物利用度高； 第一代相同的作用外，還可以進(jìn)入血腦屏障，直接抑制三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元的興奮 性。頭痛緩解率高，毒副作用小。（二）頭痛的藥物預(yù)防。目的是預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低頭痛發(fā)作的頻率和

27、強(qiáng)度。1、采用預(yù)防性用藥的標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛發(fā)作每月3次；每次發(fā)作 48小時(shí)； 先兆期過長(zhǎng)；以往的發(fā)作伴發(fā)腦梗死者；急性發(fā)作期抗偏頭痛藥物無效或藥物產(chǎn)生 嚴(yán)重不良反應(yīng)者。2、 預(yù)防性藥物應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)：偏頭痛診斷必須明確；從小劑量開始； 至少連用3個(gè)月；預(yù)防性藥物有效者，在服用 912個(gè)月后可暫停用觀察；預(yù)防性 用藥，并不能根治，僅能減少發(fā)作次數(shù)及疼痛程度；不選擇已有證據(jù)表明無預(yù)防效應(yīng) 的藥物。3、預(yù)防藥物（1）普萘洛爾（Propranolol ,心得安）：為腎上腺素P受體阻斷劑。為一線預(yù)防 藥物。開始劑量為2040mg天。常見不良反應(yīng)為困倦、胃腸道不適。哮喘及充血性心 力衰竭為絕對(duì)禁忌證。（2）

28、丙戊酸：一線預(yù)防藥。丙戊酸具有促進(jìn)氨酪酸（GABA的合成及阻斷GABA筆解的作用。GABA是周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)介質(zhì)。丙戊酸通過GABA勺a受體起作用。用以預(yù)防偏頭痛發(fā)作的劑量比用以抗癲癇發(fā)作的劑量小。一般劑量為400600mg/天。不良反應(yīng)有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、體重增加、脫發(fā)。禁忌證：肝功能障 礙、妊娠、血小板減少。（ 3）氟桂利嗪（ Flunarizine ，西比靈 Sibelium ）：二線預(yù)防藥。鈣離子拮抗劑， 具有保護(hù)腦缺血作用，故用作偏頭痛的預(yù)防。開始劑量為5mg/天,男性可增至10mg/天。 常見不良反應(yīng)有抑郁、 體重增加及錐體外系癥狀。 若應(yīng)用 2個(gè)月無預(yù)防效果，

29、 則應(yīng)停藥。 即使有效，用藥半年后也應(yīng)停藥。注意：其他鈣拮抗劑，如異搏定及尼莫地平無預(yù)防效 果。（4）苯噻啶（ Pizotifen ）：以往為常用的偏頭痛預(yù)防藥，但現(xiàn)在僅用于預(yù)防叢集 性頭痛的發(fā)作。（5）臨床研究已證實(shí) 無預(yù)防偏頭痛作用的藥物有： 巴比妥類藥物、卡馬西平、苯 妥英鈉、西米替丁、硝苯地平、利尿劑、消炎痛、利血平、抗精神病藥物。小結(jié) 偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須統(tǒng)一；偏頭痛屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，其發(fā)病主要 為三叉神經(jīng)血管機(jī)制；偏頭痛發(fā)作時(shí)，鎮(zhèn)痛藥與止吐藥、鎮(zhèn)靜藥同時(shí)使用；曲普坦 類藥物的發(fā)明是一個(gè)突破；預(yù)防性藥物的使用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，心得安、丙戊酸、 西比靈為預(yù)防藥，不選擇已經(jīng)證明無預(yù)

30、防作用的藥物，不采用治療急性發(fā)作的藥物為預(yù) 防藥。六、叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)理、診斷及防治進(jìn)展。叢 睫 1952叢集性頭痛（cluster headach ，CH是最嚴(yán)重的疼痛性疾病之一，臨床少見。其 頭痛特點(diǎn)是反復(fù)的一連串密集地發(fā)作，劇烈銳痛、爆炸樣，位于一側(cè)眼眶、球后、額顳 部，伴同側(cè)眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞及 Horner 征。頭痛可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月，故名 集性”。發(fā)作后隨之有數(shù)月、甚至數(shù)年的緩解期。 CH曾有不同的命名：蝶腭神經(jīng)痛、 狀神經(jīng)痛、 偏頭痛樣神經(jīng)痛、 巖神經(jīng)痛、 組織胺頭痛、 紅色偏頭痛、 Horton 頭痛等。 年由Kunkle定名為CH 1962年CH這一命名確立，漸被采納。

31、（一）發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)CH已有250年，但迄今為止其發(fā)病機(jī)理仍不清楚。Ekbom於1970年首先發(fā)現(xiàn) 在CH患者頭痛發(fā)作時(shí)，腦血管造影發(fā)現(xiàn)海綿竇部位的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張。MR地發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象（may等，1999）。Kudrow （1976）發(fā)現(xiàn)：CH發(fā)作時(shí)有睪丸酮水平變化，提示下丘腦有 病變。松果體產(chǎn)生黑色素，有很強(qiáng)的晝夜規(guī)律，其分泌黑色素的高峰在晚上，在CH患者， 這種分泌高峰減弱。 松果體的分泌活動(dòng)受視交叉上核的調(diào)控， 所以這也提示下丘腦病變。雖然MRA研究發(fā)現(xiàn)，不論是CH患者或辣椒素（capsaicin ）注射誘發(fā)的V 1支疼痛， 均可見海綿竇區(qū)的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張及血流改變。但是PET研究（may 19

32、98）僅發(fā)現(xiàn)CH患者發(fā)作時(shí)下丘腦有變化，而辣椒素誘發(fā)的V 1支疼痛無下丘腦變化。這個(gè)結(jié)果提示了CH的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變化，而非原發(fā)性。因此 CH應(yīng)屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。 其發(fā)病機(jī)制與偏頭痛相同，也是三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)反射及其調(diào)控系統(tǒng)的缺陷。與偏頭痛 的發(fā)病機(jī)理不同之處在于，CH的病變位于下丘腦灰質(zhì)，調(diào)控生物鐘的神經(jīng)元功能紊亂。 所以若能研制出一種能針對(duì)這一缺陷的藥物，將可能對(duì) CH的防治有益。（二）臨床表現(xiàn)CH發(fā)作。發(fā)病年齡2050歲，好發(fā)于男性。頭痛突然發(fā)作，無先兆；頭痛發(fā)作常出現(xiàn)于凌 晨或午睡時(shí)，可使病人突然驚醒；頭痛位于一側(cè)眶周、球后，可向額、顳區(qū)及下頜放射； 頭痛為尖銳、爆炸樣

33、劇痛，患者常以手擊頭部，甚至以頭撞墻，在室內(nèi)外奔跑，十分煩 燥、痛苦；頭痛持續(xù) 15 分鐘至 1.5 小時(shí)；發(fā)作頻度不一，可隔日一次或一日數(shù)次；頭痛 發(fā)作時(shí)常伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞及 Horner 征，無惡心、嘔吐；頭痛發(fā)作 可連續(xù)幾周至幾月；在叢集期，頭痛發(fā)作十分規(guī)律。每次發(fā)作的部位、時(shí)間以及發(fā)作持 續(xù)時(shí)間幾乎固定不變。叢集發(fā)作后，可有數(shù)月甚至數(shù)年的間歇期；出現(xiàn)叢集發(fā)作期的時(shí) 間也十分規(guī)律， 如每年的春季或秋季； 在叢集期， 飲酒或應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物如硝酸甘油、 鈣離子拮抗劑，可激發(fā)頭痛發(fā)作。但在間歇期，兩者均不會(huì)誘發(fā)(三)診斷CH的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。目前尚無一種設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室檢

34、查可作為CH的診斷依 據(jù)。1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 至少發(fā)作過五次； 重度、單側(cè)眼眶、眶上或顳部疼痛，持續(xù) 15180分鐘(若不治療)。 頭痛至少伴隨以下癥狀之一： 眼結(jié)膜充血、 流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、 瞳孔縮小、眼裂變窄、眼瞼水腫； 發(fā)作頻度：每隔日一次至每月8次。2、 分類：按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的頭痛分類法， CH可分為五類： 發(fā)作性 CH； 慢性 CH； 發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性CH (以往稱繼發(fā)性慢性CH； 發(fā)病起始就是慢性CH (以往稱為原發(fā)性慢性CH； CH樣發(fā)作。(四) 藥物預(yù)防： 在叢集期，頭痛發(fā)作時(shí)可給予吸氧、高壓氧或4%利多卡因滴鼻。但由于頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間十分短暫，通常不到半小時(shí)，一般藥

35、物難以奏效。雖有報(bào)道皮下注射曲普坦類 藥物如舒馬曲普坦或口服佐米曲普坦可以控制，但也并非十分理想，且價(jià)格昂貴，所以 必須采用藥物預(yù)防。1 、藥物預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)：(1) 頭痛發(fā)作程度重，每月發(fā)作一次以上；(2) 頭痛持續(xù)時(shí)間 15分鐘；( 3)頭痛發(fā)作難以用藥物控制；2、藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)：(1) 發(fā)作性、慢性CH均要采取預(yù)防措施；( 2)藥物預(yù)防在叢集出現(xiàn)之初就進(jìn)行，如等到出現(xiàn)典型叢集性發(fā)作再給藥預(yù)防， 則效果很差。間歇期不應(yīng)給予藥物治療；( 3)藥物預(yù)防個(gè)體化；( 4)注意藥物依賴或成癮，劑量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)；( 5)叢集期終止后，預(yù)防藥物還應(yīng)繼續(xù)給予一周。3、預(yù)防CH的藥物：A預(yù)防發(fā)作性C

36、H的藥物：一線預(yù)防藥：( 1 )維拉帕米( verapamil ， Isoptin 異搏定)，劑量達(dá) 120mgTid 時(shí)有效率達(dá) 85%。 并非所有鈣離子拮抗劑均有效，硝苯地平或尼莫地平的療效不如異搏定。異搏定的副作 用有鈉潴留和便秘等。(2) 碳酸鋰。有報(bào)道可降低發(fā)作頻度。但該藥物副作用多，尤其老年人的發(fā)生率 高。有胃及心血管疾病患者不宜應(yīng)用。（3）糖皮質(zhì)激素。見效快且效果好。注意早期應(yīng)用，小劑量、短療程、個(gè)體化。 可選用強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等。二線預(yù)防用藥：丙戊酸鈉：曾有人報(bào)道，當(dāng)丙戊酸鈉劑量達(dá)到每日6002000mg時(shí)，成功地預(yù)防了 CH且有的患者在每天250500mg時(shí)就有

37、效。但仍需前瞻性、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。三線預(yù)防藥：10%可卡因溶液滴鼻：這也是最后措施。這種藥昂貴，難獲得，有成癮危險(xiǎn)。 其他藥品如消炎藥、塞庚啶、心得安等均有過報(bào)道，但缺乏雙盲、對(duì)照研究。B、預(yù)防慢性CH的藥物：慢性CH的藥物防治，其采用的藥物，劑量與方法大致與發(fā)作性 CH致。可以合并 二種甚至三種。糖皮質(zhì)激素僅用于叢集期的“高峰”時(shí)期，也如同發(fā)作性 CH小量、短 程。七、緊張性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)及治療。緊張性頭痛（ten Sion headache, TH）又稱肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中最常見的 一種，約占頭痛患者的40%由于TH直接影響患者的工作和學(xué)習(xí)，從而給患者及其家庭 帶來

38、了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。（一）發(fā)病機(jī)制： TH 的病理生理基礎(chǔ)是頭頸部肌肉持久的收縮。對(duì)引起肌肉持久 收縮的原因，近年的研究主要集中在以下幾方面：1、精神因素。 TH 已成為當(dāng)代人的“時(shí)髦病” 。 隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們的 緊張程度越來越高，人際關(guān)系也越來越復(fù)雜。激烈的競(jìng)爭(zhēng)、工作的風(fēng)險(xiǎn)及壓力、職稱晉 升、各種考核考試、上下級(jí)關(guān)系的協(xié)調(diào)、人情往來的煩惱等等。使人們產(chǎn)生焦慮、抑郁、 疲勞等，可使頭、頸、肩部的肌肉痙攣和血管收縮。這一點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。2、血管因素：TH與偏頭痛的關(guān)系十分密切，二者各種臨床表現(xiàn)都有一定的重疊性。有些患者早期臨床癥狀可表現(xiàn)為偏頭痛，長(zhǎng)期發(fā)作后具有TH的臨床特點(diǎn)。

39、3、致痛物質(zhì)因素：因頭頸部肌肉的持續(xù)收縮，導(dǎo)致肌肉血液循環(huán)障礙，細(xì)胞內(nèi)、 外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，乳酸、5- HT緩激肽等致痛物質(zhì)的局部堆集而產(chǎn)生頭痛。（二）臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)。1、臨床表現(xiàn)：TH多見于青年女性，頭痛多位于兩側(cè)顳部、后枕部或全頭部。表現(xiàn) 為鈍、脹痛、頭部壓迫感或緊箍感，以持續(xù)性頭痛為主。亦可見發(fā)作性加劇，有時(shí)出現(xiàn) 頭發(fā)的牽拉痛，頭、頸、肩背肌肉有僵硬感。大部分患者伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。 TH通常不伴有嘔吐，極少數(shù)患者可伴有頭暈、惡心、對(duì)強(qiáng)光敏感，以至難以和偏頭痛鑒 別，有的患者可兼有偏頭痛和 TH。2、診斷要點(diǎn)：目前尚無任何一種儀器或檢測(cè)方法可用于確診 TH其診斷的主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)。 頭頸緊張?jiān)囼?yàn)可供參考：患者平臥，檢查者托起患者頭部，使其前屈，然后將手輕輕拿 開，患者頭位仍在原處，此即所謂 “空心枕頭征”。按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)， TH可分為發(fā)作性及慢性兩大類。（1）發(fā)作性 TH；發(fā)