第6章 承保與理賠

1、Chapter 7 Insurance OperationsChapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）保險(xiǎn)承保的內(nèi)涵（一）保險(xiǎn)承保的內(nèi)涵1 1、承保的含義：、承保的含義：承保是指保險(xiǎn)合同的簽訂過(guò)程，即投保人和保險(xiǎn)人雙方通過(guò)協(xié)商，對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容取得意見(jiàn)一致的過(guò)程。承保是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。完整的承保過(guò)程一般包括接受保單、審核檢驗(yàn)（核保）、接受業(yè)務(wù)和繕制單證，其中最重要的是核保環(huán)節(jié)

2、。通過(guò)核保，保險(xiǎn)人可以篩選非可保風(fēng)險(xiǎn)或不合格的被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)標(biāo)的，以保證承保質(zhì)量，增強(qiáng)企業(yè)在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力。2 2、承保的意義：、承保的意義：（1）有利于合理分散風(fēng)險(xiǎn)；（2）有利于合理厘定費(fèi)率；（3）有利于促進(jìn)被保險(xiǎn)人防災(zāi)防損。3 3、展業(yè)與承保分離原則、展業(yè)與承保分離原則Chapter 7 Insurance Operations（二）保險(xiǎn)核保（二）保險(xiǎn)核保保險(xiǎn)核保流程簡(jiǎn)圖客戶投保調(diào)查并審核是否符合投保規(guī)定如果是，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)可接受風(fēng)險(xiǎn)不可接受保險(xiǎn)開(kāi)價(jià)通知客戶拒保否Chapter 7 Insurance Operations（二）保險(xiǎn)核保（二）保險(xiǎn)核保1 1、核保的含義、核保的含義核保是

3、指保險(xiǎn)人對(duì)投保申請(qǐng)進(jìn)行審核，決定是否接受承保這一風(fēng)險(xiǎn)，并在接受承保風(fēng)險(xiǎn)的情況下，確定保險(xiǎn)費(fèi)率的過(guò)程。2 2、核保的主要內(nèi)容、核保的主要內(nèi)容 審核投保人資格（是否具有保險(xiǎn)利益）； 審核保險(xiǎn)標(biāo)的； 審核保險(xiǎn)費(fèi)率； 審核保險(xiǎn)金額； 投保人或被保險(xiǎn)人的信譽(yù)審核。Chapter 7 Insurance Operations（三）承保控制（三）承?？刂瞥斜？刂剖侵冈诔斜r(shí)，依據(jù)保險(xiǎn)人自身的承保能力控制保險(xiǎn)責(zé)任，并盡量防止與避免道德風(fēng)險(xiǎn)和心理風(fēng)險(xiǎn)。承?？刂瞥斜？刂瓶刂颇孢x擇控制逆選擇控制人為風(fēng)險(xiǎn)控制人為風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)心理風(fēng)險(xiǎn)心理風(fēng)險(xiǎn)控制保險(xiǎn)責(zé)任控制保險(xiǎn)責(zé)任法律風(fēng)險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)Chapter 7 Insur

4、ance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）人壽保險(xiǎn)的承保（一）人壽保險(xiǎn)的承?；静襟E：基本步驟：1、填交投保單：營(yíng)銷員、投保人（被保險(xiǎn)人）2、接單初審（快速核保） ：承保內(nèi)勤3、預(yù)收錄入（電腦核保）：收銀員、內(nèi)勤人員4、專業(yè)核保：專業(yè)核保人員5、繕制保單：制單內(nèi)勤6、遞送保單：營(yíng)銷員7、整理歸檔：承保內(nèi)勤Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保單、填交投保單（1 1）投保單填寫注意事項(xiàng)：）投保單填寫注意事項(xiàng)：證件、年齡、職業(yè)代碼、住址和郵寄地址、聯(lián)系回訪電話、受益人資料、投保事項(xiàng)、銀行轉(zhuǎn)賬事項(xiàng)、（紅利選擇、

5、投連賬戶）、健康與財(cái)務(wù)告知、投保人與被保險(xiǎn)人各自的親筆簽名、筆誤處理。（2 2）一般投保規(guī)則（平安為例）一般投保規(guī)則（平安為例）投保人年滿18周歲，對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益投保人的年繳保費(fèi)不超過(guò)其年收入的20投保人或被保險(xiǎn)人有一方為異地，則不予受理被保險(xiǎn)人未成年人被保險(xiǎn)人的人身險(xiǎn)死亡責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保額最高5萬(wàn)元累計(jì)重大疾病責(zé)任保額100萬(wàn)，累計(jì)意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額1000萬(wàn)保額與年收入關(guān)系：1835歲， 20倍； 3650歲， 15倍； 51歲及以上，8倍。Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保單、填交投保單（2 2）一般投保規(guī)則（續(xù)）一般投保規(guī)則（續(xù)）最低保額限制任一險(xiǎn)種

6、保險(xiǎn)金額為10000元的整數(shù)倍；以份額計(jì)算的險(xiǎn)種最低份額不得低于1份；意外傷害津貼日保額應(yīng)為10元的整數(shù)倍；意外醫(yī)療險(xiǎn)最低保額不低于5000元。附加險(xiǎn)繳費(fèi)方式與主險(xiǎn)一致；繳費(fèi)年限不得超過(guò)對(duì)應(yīng)主險(xiǎn)的繳費(fèi)年限；保險(xiǎn)期限不得超過(guò)對(duì)應(yīng)主險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限；主險(xiǎn)為躉交方式的，不能附加短期險(xiǎn)。孕婦投保不得投保意外傷害及附加短期險(xiǎn)；投保累計(jì)壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額不超過(guò)30萬(wàn)元；懷孕7個(gè)月以上至產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)不得投保含重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種。Chapter 7 Insurance Operations2、接單初審、接單初審承保內(nèi)勤接收營(yíng)銷員遞交來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)和投保材料，并進(jìn)行初審。投保材料一般包括投保單、保費(fèi)暫收收據(jù)、業(yè)務(wù)員報(bào)告書

7、、委托銀行代扣保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議書、各附加問(wèn)卷等。（1 1）初審注意事項(xiàng)）初審注意事項(xiàng)滿足填寫要求仔細(xì)學(xué)習(xí)投保書填寫、收據(jù)填寫和其他單證填寫的注意事項(xiàng)，確保單證填寫符合公司要求。投保事項(xiàng)注意不同險(xiǎn)種投保的一般規(guī)則和特殊規(guī)則，確保所投保的險(xiǎn)種、保額/份數(shù)、保險(xiǎn)年限、繳費(fèi)年限、主附險(xiǎn)搭配等符合投保規(guī)則的要求。備齊資料投保書、對(duì)應(yīng)暫收收據(jù)或委托銀行轉(zhuǎn)賬協(xié)議書、業(yè)務(wù)員報(bào)告書、相關(guān)病歷資料，及保險(xiǎn)公司規(guī)定的其他投保資料Chapter 7 Insurance Operations2、接單初審、接單初審（2 2）問(wèn)題件的錯(cuò)誤事項(xiàng)）問(wèn)題件的錯(cuò)誤事項(xiàng) 普通填寫錯(cuò)誤：如身份證與生日不符，受益人資 料不全，銀行賬號(hào)錯(cuò)誤或位

8、數(shù)不足等； 違反投保規(guī)則：如投保人、被保險(xiǎn)人資格不符，保額違反一般規(guī)則等； 非業(yè)務(wù)員品質(zhì)因素：身份證重號(hào)，職業(yè)代碼與客戶電腦資料不符等；收到問(wèn)題件后，營(yíng)銷員應(yīng)及時(shí)聯(lián)系客戶，指導(dǎo)客戶按照問(wèn)題件上的具體事項(xiàng)要求辦理相關(guān)事宜。Chapter 7 Insurance Operations3、預(yù)收錄入、預(yù)收錄入1 1、預(yù)收、預(yù)收收銀員根據(jù)初審合格的投保單、暫收收據(jù)和委托銀行代扣保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議書等相關(guān)文件，核實(shí)與營(yíng)銷員所繳保險(xiǎn)費(fèi)是否一致，并收取保險(xiǎn)費(fèi)。2 2、錄入、錄入內(nèi)勤人員將投保資料中的各項(xiàng)信息輸入電腦，并運(yùn)用電腦進(jìn)行核保，若不通過(guò)，說(shuō)明投保單填寫有誤，退回營(yíng)銷員由客戶重新填寫簽字。Chapter 7 I

9、nsurance Operations（四）專業(yè)核保（四）專業(yè)核保對(duì)于未能通過(guò)業(yè)務(wù)內(nèi)勤人員初審或電腦核保的投保單稱為問(wèn)問(wèn)題保件題保件或非標(biāo)準(zhǔn)保件非標(biāo)準(zhǔn)保件。對(duì)于問(wèn)題保件，或者需要醫(yī)務(wù)上的支持（即相應(yīng)的體檢），進(jìn)行醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)選擇；或者需要派工作人員到投保人、被保險(xiǎn)人生活和工作的環(huán)境走訪，向其家屬、鄰居或同事調(diào)查了解有關(guān)情況，即進(jìn)行生存調(diào)查。專業(yè)核保人員根據(jù)體檢和生存調(diào)查的結(jié)果，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸類，根據(jù)投保規(guī)則和核保規(guī)定作出相應(yīng)的核保結(jié)論，確定承保費(fèi)率或作出拒保決定。Chapter 7 Insurance Operations（二）人壽保險(xiǎn)的核保（二）人壽保險(xiǎn)的核保核保過(guò)程就是一個(gè)危險(xiǎn)選擇的過(guò)

10、程，其整個(gè)程序一般可分為核保過(guò)程就是一個(gè)危險(xiǎn)選擇的過(guò)程，其整個(gè)程序一般可分為四個(gè)階段：四個(gè)階段：1、銷售人員核保（第一次危險(xiǎn)選擇）2、體檢醫(yī)師核保（第二次危險(xiǎn)選擇）3、生存調(diào)查核保（第三次危險(xiǎn)選擇）4、核保人員核保（第四次危險(xiǎn)選擇）Chapter 7 Insurance Operations1、銷售人員核保、銷售人員核保銷售人員核保內(nèi)容銷售人員核保內(nèi)容（1）面晤：投保動(dòng)機(jī)、講解和指導(dǎo)；（2）觀察：健康狀況、生活環(huán)境；（3）詢問(wèn)：健康情況、職業(yè)情況及其他告知事項(xiàng)；（4）了解投保人經(jīng)濟(jì)能力；（5）填寫報(bào)告。銷售人員核保要求銷售人員核保要求（1）排除道德風(fēng)險(xiǎn)，確定適合的繳費(fèi)和保額水平；（2）初步掌握

11、被保險(xiǎn)人健康狀況，初步判斷體檢必要性；（3）切實(shí)并詳盡履行保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)；（4）認(rèn)真填寫業(yè)務(wù)員報(bào)告書。Chapter 7 Insurance Operations2、體檢醫(yī)師核保、體檢醫(yī)師核保 投保體檢盡可能在保險(xiǎn)公司的體檢機(jī)構(gòu)由專任醫(yī)師進(jìn)行，同時(shí)還應(yīng)與特約醫(yī)院聯(lián)系，作為對(duì)保險(xiǎn)體檢的必要補(bǔ)充，從而達(dá)到危險(xiǎn)選擇特別是健康評(píng)估的目的。 專任醫(yī)師或特約醫(yī)師在聽(tīng)取被保險(xiǎn)人的告知和進(jìn)行身體檢查后，要出具體檢報(bào)告書，還應(yīng)對(duì)核保結(jié)論提出自己有影響力的核保建議。Chapter 7 Insurance Operations3、核保人員核保、核保人員核保一般程序一般程序（1）搜集投?？蛻糍Y料；（2）初步審核：資

12、料是否齊全，投保需求是否符合公司規(guī)定和承受能力；（3）進(jìn)一步搜查投保資料：有疑點(diǎn)、有問(wèn)題的保件，高額保件等；（4）綜合分析，查定核保手冊(cè)：確定危險(xiǎn)等級(jí)；（5）確定承保條件：保準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體、拒保體。附：常見(jiàn)的高危職業(yè)附：常見(jiàn)的高危職業(yè)職業(yè)工種高空作業(yè)者飛機(jī)試飛員、天線維修人員、鋼骨機(jī)構(gòu)工、空調(diào)安裝維修人員等爆破工作者火藥制作者、工程爆破人員等海上作業(yè)者海上打撈、海上捕魚、海上鉆探、潛水員等礦業(yè)、采石工作者井下采礦、爆破采石工、坑道工作者等軍人武裝警察、爆破兵、空中服勤者運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)人員特級(jí)演員、馴獸員其他特種營(yíng)業(yè)人員、起重機(jī)操作工、土木工等Chapter 7 Insurance Oper

13、ations Chapter 7 Insurance Operations一、保險(xiǎn)理賠概念與原則一、保險(xiǎn)理賠概念與原則1 1、含義、含義保險(xiǎn)理賠，是指保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人提出的索賠請(qǐng)求進(jìn)行處理的行為。2 2、保險(xiǎn)理賠的原則、保險(xiǎn)理賠的原則（1 1）重合同、守信用）重合同、守信用這是保險(xiǎn)人在理賠工作中應(yīng)遵循的首要原則。在處理賠案時(shí)，要嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同中的條款來(lái)理賠，既不能“惜賠”，也不能“濫賠”。（2 2）實(shí)事求是）實(shí)事求是根據(jù)保險(xiǎn)條款精神，實(shí)事求是地按照具體情況，恰當(dāng)運(yùn)用條款處理具體問(wèn)題，做到合情合理。不能機(jī)械地死扣條款，貿(mào)然地籠統(tǒng)拒賠。（3 3）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)

14、確、合理）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理主動(dòng)主動(dòng)迅速迅速準(zhǔn)確、合理準(zhǔn)確、合理實(shí)事求是重合同、守信用Chapter 7 Insurance Operations二、保險(xiǎn)理賠的程序二、保險(xiǎn)理賠的程序受理通知損失調(diào)查審核保險(xiǎn)責(zé)任賠付結(jié)案Chapter 7 Insurance Operations（一）受理通知（一）受理通知損失發(fā)生非壽險(xiǎn)在2年內(nèi)通知第2年此后三年，壽險(xiǎn)還可通知第5年5年后通知無(wú)效投保人、被保險(xiǎn)人或受益人通知自知曉保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年Chapter 7 Insurance Operations（二）審核保險(xiǎn)責(zé)任（二）審核保險(xiǎn)責(zé)任審核保險(xiǎn)責(zé)任（單證的審核）保單有效性保險(xiǎn)責(zé)任分析（近因分析）索賠

15、資格單證有效性保單有效期、責(zé)任范圍、告知等義務(wù)履行損失是否由承保風(fēng)險(xiǎn)所致、是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)、是否承保標(biāo)的等請(qǐng)求賠償?shù)娜耸欠駷楸槐ｋU(xiǎn)人、受益人或繼承人繳費(fèi)憑證、身份證、死亡或傷殘證明、損失證明等Chapter 7 Insurance Operations（三）損失調(diào)查（三）損失調(diào)查損失調(diào)查分析損失原因確定損失范圍與程度認(rèn)定求償權(quán)利（是否有拒賠因素）Chapter 7 Insurance Operations（四）賠付結(jié)案（四）賠付結(jié)案賠付結(jié)案有爭(zhēng)議無(wú)爭(zhēng)議協(xié)商仲裁訴訟10日內(nèi)支付資料歸檔權(quán)益轉(zhuǎn)讓60日內(nèi)支付最低確定額損余處理Chapter 7 Insurance Operations附：意外與醫(yī)療保險(xiǎn)索賠材料附：意外與醫(yī)療保險(xiǎn)索賠材料意外醫(yī)療（門診）1、保單2、人身險(xiǎn)理賠