病歷質(zhì)量過程管理的實(shí)施

1、江西省病案管理質(zhì)量控制中心江西省病案管理質(zhì)量控制中心南南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭澤琪鄭澤琪病歷質(zhì)量過程管理的實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的實(shí)施內(nèi)內(nèi) 容容病歷及其質(zhì)量的重要性病歷及其質(zhì)量的重要性病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理過程病歷質(zhì)量管理過程實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施一、病歷及其質(zhì)量的重要性一、病歷及其質(zhì)量的重要性 病歷的重要性：病歷的重要性： 1 1、為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2 2、涉及

2、醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3 3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4 4、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質(zhì)量、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的載體。學(xué)術(shù)水平的載體。 病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容充實(shí)準(zhǔn)確，病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容充實(shí)準(zhǔn)確，符合符合病人診療病人診療需要及臨床科研需要。需要及臨床科研需要。病歷及其質(zhì)量的重要性病歷及其質(zhì)量的重要性直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、學(xué)術(shù)水平學(xué)術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量的是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體重要載體是是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求病歷及其

3、質(zhì)量的重要性病歷及其質(zhì)量的重要性 病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理 是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性證醫(yī)療行為的可追溯性；是是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分部分。病歷及其質(zhì)量的重要性病歷及其質(zhì)量的重要性二、病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀二、病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀 病歷常見的質(zhì)量缺陷病歷常見的質(zhì)量缺陷1、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成2、病歷資料不完整3、內(nèi)涵不足：上級(jí)醫(yī)生查房意見、擬診討論、診療計(jì)劃、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討論4、知情同意書缺失或不規(guī)范（告知

4、不充分） 病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量管理存在的問題病歷質(zhì)量管理存在的問題醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀三、病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變?nèi)?、病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)

5、量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變理念轉(zhuǎn)變理念轉(zhuǎn)變 （1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時(shí)已晚”病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變目標(biāo)轉(zhuǎn)變目標(biāo)轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1、保證醫(yī)療質(zhì)量 -保證核心制度的落實(shí) -保障醫(yī)療流程順暢 -體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 2、保證醫(yī)療行為可追溯性 -醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù) -質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià) 病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)的職能轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)的職能轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變

6、2、從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變四、病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容四、病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理的依據(jù)病歷質(zhì)量管理的依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容l 首頁必填項(xiàng)首頁必填項(xiàng)l 病歷書寫時(shí)間控制病歷書寫時(shí)間控制l 病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷內(nèi)容質(zhì)控l 病歷內(nèi)涵監(jiān)控病歷內(nèi)涵監(jiān)控l 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控l 診斷依據(jù)診斷依據(jù)病歷質(zhì)量管理的范疇病歷質(zhì)量管理的范疇病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容病歷書寫時(shí)間控

7、制病歷書寫時(shí)間控制即時(shí)8小時(shí)內(nèi)24小時(shí)當(dāng)天次日48小時(shí)72小時(shí)內(nèi)每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容 例：例： 1 1、病歷中必須寫的內(nèi)容、病歷中必須寫的內(nèi)容 2 2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容 3 3、病歷中互相矛盾的描述、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容病歷內(nèi)涵監(jiān)控病歷內(nèi)涵監(jiān)控 醫(yī)療核心制度落實(shí)情況：醫(yī)療核心制度落實(shí)情況： 三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論、死亡死亡討論、討論、術(shù)前術(shù)前討論、交接班等核心制度討論、交接班等核心制度

8、住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)：住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)： 疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與診治等診治等 病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷內(nèi)涵監(jiān)控病歷內(nèi)涵監(jiān)控 診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況：診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況： 如診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過程如診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過程 疑難危急重癥病例診治、搶救過程疑難危急重癥病例診治、搶救過程 檢查及轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療安全檢查及轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療安全 圍手術(shù)期管理程序圍手術(shù)期管理程序 臨床路徑及單病種管理臨床路徑及單病種管理病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容病歷內(nèi)涵監(jiān)控病歷內(nèi)涵監(jiān)控 法

9、律法規(guī)法律法規(guī) 患者權(quán)利與知情同意：各種特殊檢查、治療、患者權(quán)利與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的屬溝通履行告知義務(wù)的文件文件 輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥品使用及管理制藥品使用及管理制度等度等病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容 根根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首

10、次病程，手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容的依據(jù)與內(nèi)容 五、病歷質(zhì)量管理過程五、病歷質(zhì)量管理過程病歷質(zhì)量管理過程病歷質(zhì)量管理過程1. 1. 基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量2. 2. 環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量3. 3. 終末質(zhì)量終末質(zhì)量病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質(zhì)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質(zhì): : 完整的病歷采集和整理能力 系統(tǒng)的體格檢查能力 對(duì)疾病的診斷分析及判斷能力 對(duì)急重癥的搶救能

11、力 上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的能力 掌握相關(guān)法律、法規(guī)能力 清晰、透徹、簡(jiǎn)捷的文字能力病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理提高基礎(chǔ)質(zhì)量的主要做法：提高基礎(chǔ)質(zhì)量的主要做法： 將病歷書寫作為三基培訓(xùn)內(nèi)容 定期舉辦病歷書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 如：病歷書寫基本規(guī)范住院病案新首頁 病歷知識(shí)競(jìng)賽 病歷書寫比賽 病歷點(diǎn)評(píng) 病歷展覽 崗前培訓(xùn) 病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理 加強(qiáng)對(duì)病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理加強(qiáng)對(duì)病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理, 是保證病歷是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 主要做法包括：網(wǎng)上病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控主要做法包括：網(wǎng)上病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控 病房病歷檢查病房病歷檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷過程質(zhì)量的書寫

12、要求病歷過程質(zhì)量的書寫要求 時(shí)限：按照時(shí)限：按照病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范所規(guī)定的所規(guī)定的時(shí)限時(shí)限 及及時(shí)時(shí)完成完成 內(nèi)容：內(nèi)容：準(zhǔn)確準(zhǔn)確、真實(shí)、真實(shí)、全面全面，規(guī)范規(guī)范病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 實(shí)時(shí)監(jiān)控包括 系統(tǒng)自動(dòng)信息發(fā)送 質(zhì)控員手工監(jiān)控信息發(fā)送 醫(yī)師反饋修改信息 復(fù)核修改信息等環(huán)節(jié)。 監(jiān)控的范圍 日常病歷監(jiān)控 臨床路徑監(jiān)控病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄人員查房記錄 住院超過住院超過4848小時(shí)缺血尿便常規(guī)小時(shí)缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過三天一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程病危者超過

13、一天未記錄病程住院滿住院滿1 1月書月書寫階段小結(jié)寫階段小結(jié)監(jiān)控的時(shí)限性監(jiān)控的時(shí)限性病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理4848小時(shí)內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄小時(shí)內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄2424小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄8 8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄2424小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄2424小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄2424小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后術(shù)后3 3天無上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄天無上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄 運(yùn)行病歷監(jiān)控主要內(nèi)容：運(yùn)行病歷監(jiān)控主要內(nèi)容： 運(yùn)行病歷檢查：打印及時(shí)性運(yùn)行病歷檢查：打印及時(shí)性 簽

14、名及時(shí)性簽名及時(shí)性 會(huì)診制度的檢查：會(huì)診落實(shí)情況會(huì)診制度的檢查：會(huì)診落實(shí)情況 會(huì)診及時(shí)性會(huì)診及時(shí)性 會(huì)診單填寫完整性和規(guī)范性會(huì)診單填寫完整性和規(guī)范性 圍術(shù)期文書：術(shù)前病歷打印及簽名的及時(shí)性圍術(shù)期文書：術(shù)前病歷打印及簽名的及時(shí)性 術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論記錄術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論記錄 術(shù)前醫(yī)囑打印和簽名的及時(shí)性術(shù)前醫(yī)囑打印和簽名的及時(shí)性病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷終末質(zhì)量的書寫要求病歷終末質(zhì)量的書寫要求 資料完整：檢驗(yàn)報(bào)告等資料保存資料完整：檢驗(yàn)報(bào)告等資料保存完整完整 書寫及時(shí)：完全按照時(shí)限書寫及時(shí)：完全按照時(shí)限書寫書寫 內(nèi)內(nèi)容規(guī)范：符合容規(guī)范：符合病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范要求要求 知情合法：知情

15、合法：診療操作程序診療操作程序嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范規(guī)范病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理主要做法：主要做法： 歸檔病歷抽查（參考住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）歸檔病歷抽查（參考住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)） 重點(diǎn)病案（死亡、疑難）檢查重點(diǎn)病案（死亡、疑難）檢查 內(nèi)涵質(zhì)量檢查（第內(nèi)涵質(zhì)量檢查（第II套評(píng)分方法）套評(píng)分方法）病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理入院記錄入院記錄 【監(jiān)控重點(diǎn)】 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內(nèi)容全面、完整、系統(tǒng)重要癥狀是否遺漏或描述不準(zhǔn)確,影響醫(yī)師對(duì)病情的診治病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理入院記錄入院記錄 【監(jiān)控重點(diǎn)】 內(nèi)容完整：各項(xiàng)

16、記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程體格檢查： 記錄準(zhǔn)確，是否遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理日常病程記錄日常病程記錄 【監(jiān)控重點(diǎn)】 對(duì)藥物、治療方式變更進(jìn)行說明輔助檢查異常（或正常）結(jié)果的分析及處理措施搶救記錄應(yīng)記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應(yīng)，發(fā)生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿 病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房 【監(jiān)控重點(diǎn)】首次查房記錄包含上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充，體征新發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，病情評(píng)估和核準(zhǔn)，提出下一步診療計(jì)劃教學(xué)醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除要

17、求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并反映當(dāng)前國(guó)內(nèi)外本專業(yè)最新水平疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,討論要記錄各專業(yè)技術(shù)人員的具體意見，最后形成總結(jié)病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理圍手術(shù)期相關(guān)記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄 主要包括：主要包括：術(shù)前小結(jié)手術(shù)及麻醉知情同意書中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄 術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)前有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄手術(shù)記錄麻醉記錄單病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理首次病程記錄首次病程記錄 【監(jiān)控重點(diǎn)】鑒鑒別別診斷恰當(dāng)診斷恰當(dāng)診療計(jì)劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化診療計(jì)劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的個(gè)體化治的個(gè)體化治療療原則原則病歷終末質(zhì)量管理手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)護(hù)士

18、清單記錄單術(shù)后病程記錄。 術(shù)后連續(xù)三天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 術(shù)后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內(nèi)要有一次手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。術(shù)后須有麻醉師訪視病人記錄。 病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理圍手術(shù)期相關(guān)記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄 圍手術(shù)期相關(guān)記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄 【監(jiān)控重點(diǎn)】 各級(jí)醫(yī)師簽名 手術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時(shí)，記錄的準(zhǔn)確、全面。術(shù)中 出血、輸血情況，血壓變化等的處理 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。 器官切除時(shí)的描述 護(hù)理記錄清點(diǎn)紗布、器械病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理會(huì)診記錄會(huì)診記錄 會(huì)診目會(huì)診目的的 會(huì)診類別：會(huì)診類別：急會(huì)診、等會(huì)診、平會(huì)診急會(huì)診、等會(huì)診、

19、平會(huì)診 會(huì)診到達(dá)時(shí)間會(huì)診到達(dá)時(shí)間 是否達(dá)到會(huì)診目的是否達(dá)到會(huì)診目的 執(zhí)行會(huì)診意見執(zhí)行會(huì)診意見病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理輔助檢查及醫(yī)囑輔助檢查及醫(yī)囑 【監(jiān)控重點(diǎn)】 檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合 住院期間應(yīng)有血、尿、大便常規(guī) 手術(shù)前應(yīng)有胸片和心電圖 輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV 置入人體內(nèi)的人工器官條形碼的粘貼病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理輔助檢查及醫(yī)囑輔助檢查及醫(yī)囑 【監(jiān)控重點(diǎn)】醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘打印的醫(yī)囑單須有醫(yī)師簽名病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理知情同意書知情同意書在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類

20、手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，須簽署知情同意書在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理知情同意書知情同意書 自動(dòng)出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書自動(dòng)出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書 記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 各項(xiàng)知情同意書必須有患者各項(xiàng)知情同意書必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理知情同意書知情同意書目前知情同意書存在的醫(yī)學(xué)倫理問題：患者對(duì)

21、最佳治療方案的選擇很茫然 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼醫(yī)師對(duì)于患者自主權(quán)的忽略 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)所承擔(dān)的責(zé)任和采取的措施 病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理知情同意書知情同意書【監(jiān)控重點(diǎn)】簽名特殊情況的告知和防范措施手術(shù)中出現(xiàn)變化時(shí)的告知患者和家屬對(duì)告知情況的理解程度病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分級(jí)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分級(jí) 病歷質(zhì)量分為三級(jí)病歷質(zhì)量分為三級(jí) 90分及以上分及以上 甲級(jí)甲級(jí) 75-89.9分分 乙級(jí)乙級(jí) 75分以下分以下 丙級(jí)丙級(jí)病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理需要引起注意的問題需要引起注意的問題 不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致一致 醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不醫(yī)師、護(hù)士書

22、寫的內(nèi)容不一致一致 替別人簽名替別人簽名現(xiàn)象現(xiàn)象 在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾矛盾 醫(yī)囑內(nèi)容不醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范規(guī)范 操作無相應(yīng)操作無相應(yīng)記錄記錄 首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)空項(xiàng)病歷病歷終末終末質(zhì)量管理質(zhì)量管理病歷書寫質(zhì)量一票否決制病歷書寫質(zhì)量一票否決制一票否決30項(xiàng)，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術(shù)記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫等拷貝導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 病歷終末質(zhì)量管理六、實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施六、實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施制定

23、實(shí)施方案制定實(shí)施方案1.檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；2.檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；3. 將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作的質(zhì)控考核指標(biāo)。 實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施抓好病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)抓好病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn) 1. 1. 重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。2. 加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不

24、同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。3. 完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系4. 改變獎(jiǎng)懲機(jī)制 實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施做到病歷質(zhì)量流程化管理做到病歷質(zhì)量流程化管理1 1、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)2 2、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能3 3、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)4 4、建立合理的質(zhì)控流程、建立合理的質(zhì)控流程5 5、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施6 6、建立及時(shí)的反饋途徑、建立及時(shí)的反饋途徑實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施1 1、建立科學(xué)合理的組

25、織機(jī)構(gòu)、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面全面管理。管理。第二級(jí)：各科室成立科室病歷質(zhì)控小組，科主任任組長(zhǎng)并任第二級(jí)：各科室成立科室病歷質(zhì)控小組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。命成員。第三級(jí)：醫(yī)院成立專門的病歷質(zhì)量控制組織，如病案質(zhì)量管第三級(jí)：醫(yī)院成立專門的病歷質(zhì)量控制組織，如病案質(zhì)量管理小組、專家組、質(zhì)控醫(yī)師組。理小組、專家組、質(zhì)控醫(yī)師組。第四級(jí)：成立質(zhì)控科，負(fù)責(zé)組織病歷質(zhì)量的各項(xiàng)檢查，對(duì)病第四級(jí)：成立質(zhì)控科，負(fù)責(zé)組織病歷質(zhì)量的各項(xiàng)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。2 2、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能1. 1. 科室各治療小組：對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行檢科室各治療小組：對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行檢查。查。2. 2. 科室病歷質(zhì)控小組：指定高年資醫(yī)師為質(zhì)控科室病歷質(zhì)控小組：指定高年資醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審