再生障礙性貧血2009PPT學習教案

1、會計學1再生障礙性貧血再生障礙性貧血2009Company Logo 原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合癥原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合癥 （獲（獲得性）得性） 骨髓造血功能低下、全血細胞減少骨髓造血功能低下、全血細胞減少 貧血、出血、感染貧血、出血、感染 免疫抑制劑治療有效免疫抑制劑治療有效 第2頁/共56頁Company Logo第3頁/共56頁重型再障重型再障（severe severe aplastic aplastic anemia,SAAanemia,SAA）AAAA非重型再障非重型再障（non-severe non-severe aplastic aplastic anemia,NSAAan

2、emia,NSAA）分分 型型極重型再極重型再障障VSAAVSAA第4頁/共56頁急性再障急性再障(acute (acute aplastic aplastic anemia,AAAanemia,AAA）AAAA 慢性再障慢性再障（chronic chronic aplastic aplastic anemia,CAAanemia,CAA）分分 型型重型再障重型再障-型型 (SAA- )(SAA- )重型再障重型再障-型型 (SAA- ) (SAA- ) 慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同第5頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因

3、和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第6頁/共56頁病病 因因 發(fā)病原因不明確，可能為：發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B B1 19 9 (human parvovirus B (human parvovirus B1919) ) 化學因素：氯霉素、苯化學因素：氯霉素、苯 放射線放射線免疫異常免疫異常第7頁/共56頁一一 藥物與化學品藥物與化學品第8頁/共56頁二二 電離輻射電離輻射第9頁/共56頁三三 生物因素生物因素第10頁/共56頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

4、： PNH-AA PNH-AA綜合癥，約綜合癥，約20%30%20%30%的的 PNHPNH可伴有再障，可伴有再障，15%15%再障可發(fā)再障可發(fā) 生顯性的生顯性的PNHPNH。免疫因素，妊娠免疫因素，妊娠四四 其他其他第11頁/共56頁與劑量有關的致病因素與劑量有關的致病因素第12頁/共56頁 (1)(1)抗生素抗生素: :氯霉素氯霉素等等 (2)(2)有機砷有機砷 (3)(3)磺胺類磺胺類 (4)(4)抗癲癇藥物抗癲癇藥物: :苯妥英鈉苯妥英鈉 (5)(5)抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥: :他巴唑他巴唑, ,甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 (6)(6)抗風濕藥：抗風濕藥：阿司匹林阿司匹林 (7)(7)鎮(zhèn)靜

5、藥：鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪氯丙嗪等等 (8)(8)抗組織胺藥：異丙嗪抗組織胺藥：異丙嗪 (9)(9)抗結核藥：抗結核藥：異煙肼異煙肼 (10)(10)抗瘧藥抗瘧藥 (11)(11)殺蟲劑殺蟲劑 (12)(12)其他：其他：染發(fā)劑染發(fā)劑，汞等，汞等第13頁/共56頁Company Logo造血干造血干/ /祖細胞缺陷祖細胞缺陷T T細胞介導的骨髓免疫損傷細胞介導的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷造血微環(huán)境損傷 第14頁/共56頁Company Logo1. 1. 造血干造血干/ /祖細胞缺陷（種子學說）祖細胞缺陷（種子學說）第15頁/共56頁發(fā)病機制發(fā)病機制 表現(xiàn)表現(xiàn): : 骨髓基質細胞培養(yǎng)生長差骨髓基質細胞

6、培養(yǎng)生長差 血竇破壞血竇破壞 骨髓基質細胞受損的病人骨髓移植后植骨髓基質細胞受損的病人骨髓移植后植入的細胞不能很好增殖，故認為患者入的細胞不能很好增殖，故認為患者的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關。的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關。 2. 2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學說）造血微環(huán)境損傷（土壤學說） 第16頁/共56頁發(fā)病機制發(fā)病機制 表現(xiàn)表現(xiàn): : Th Th1 1細胞、細胞、CD8CD8T T抑制細胞抑制細胞 CD25CD25T T細胞、細胞、TCRTCRT T細胞細胞 ILIL2 2、IFNIFN 、TNFTNF 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。多數(shù)患者免疫抑制治療有效。 3.T3.T細胞介導的骨髓免

7、疫損傷（蟲子學說細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）第17頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第18頁/共56頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)快速進展的貧血快速進展的貧血感染、發(fā)熱感染、發(fā)熱廣泛出血廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血，甚至顱內(nèi)出血 重重型型再再障障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕 第19頁/共56頁主要區(qū)別主要區(qū)別急性型急性型慢性型慢性型起病起病多急性多急性多慢性多慢性出血癥狀出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位多，程

8、度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表部位少，程度輕，多限于體表感染感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕少見，且較輕血象血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞151510109 9/L,N/L,N0.50.510109 9/L,BPC /L,BPC 202010109 9/L/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正?？烧９撬柘蠊撬柘蠖嗖课辉錾鷾p低，非造血細胞增加多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少增生減低，伴有巨核細胞減少預后預后病程短，

9、多于半年內(nèi)死亡病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約病程較長，經(jīng)過治療約33%33%治愈治愈或緩解，或緩解，33%33%進步，進步，33%33%遷延不遷延不愈，少數(shù)死亡。愈，少數(shù)死亡。第20頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第21頁/共56頁實實 驗驗 室室 檢檢 查查 SAASAA呈重度全血細胞呈重度全血細胞N0.5N0.510109 9/L/LPLTPLT202010109 9L L網(wǎng)織紅細胞絕對值網(wǎng)織紅細胞絕對值151510109 9L LVSAA:VSAA

10、:中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)0.20.5N0.510109 9/L, PLT20/L, PLT2010109 9L,L, 網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。一、血象一、血象第22頁/共56頁外周三系減少，淋巴細胞比例升高外周三系減少，淋巴細胞比例升高第23頁/共56頁NSAANSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板和血小板SAASAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少血小板極少第24頁/共56頁脂肪滴較多，多部位增生

11、低下，有核細胞減少，脂肪滴較多，多部位增生低下，有核細胞減少， 巨核細胞少，常找不到，有時干抽巨核細胞少，常找不到，有時干抽淋巴細胞、非造血細胞比例淋巴細胞、非造血細胞比例骨髓活檢：造血組織均勻減少骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織造血組織2525，脂肪細胞，脂肪細胞7575（正常（正常1 11 1）二、骨髓象二、骨髓象第25頁/共56頁有有SAASAA骨髓象：有核細胞增骨髓象：有核細胞增生生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：有核細胞增生骨髓象：有核細胞增生減低減低第26頁/共56頁SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網(wǎng)骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（狀，僅見成纖維細胞（1

12、 1）、）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞見造血細胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細胞較多，可淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈高度致密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣第27頁/共56頁第28頁/共56頁正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢骨髓活檢第29頁/共56頁三、發(fā)病機制檢查三、發(fā)病機制檢查 CD4CD4CD8CD8 T T細胞細胞, , ThTh1 1:Th:Th2 2 T T細胞細胞 血清血清ILIL2 2、IFNIFN、TNF TNF 骨

13、髓細胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷骨髓細胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDSMDS，或，或AAAA發(fā)生轉化為克隆性疾病發(fā)生轉化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵骨髓鐵染色示貯鐵，NAPNAP染色強陽性染色強陽性 溶血檢查均陰性溶血檢查均陰性第30頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第31頁/共56頁診診 斷斷 標標 準準 全血細胞減少全血細胞減少 網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞1%,1%,淋巴細胞比例升高淋巴細胞比例升高 一般無肝、脾腫大一般無肝、脾腫大 骨髓多部位

14、增生骨髓多部位增生 骨髓活檢造血組織骨髓活檢造血組織 除外引起全血細胞減少的疾病除外引起全血細胞減少的疾病 一般抗貧血藥物治療無效一般抗貧血藥物治療無效 第32頁/共56頁舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L第33頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第34頁/共56頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNHPNH）骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDSMDS）自身抗體介導

15、的全血細胞減少自身抗體介導的全血細胞減少白細胞不增高性白血病白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病惡性組織細胞病急性造血功能停滯急性造血功能停滯FanconiFanconi貧血貧血 鑒別診斷鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別與全血細胞減少的其他疾病相鑒別 第35頁/共56頁 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血血HamHam試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（RousRous）陽性）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性蛇毒因子溶血試驗陽性 微量補體溶血敏感試驗（微量補體溶血敏感試驗（MCLSTMCLST）陽性）陽性 骨髓或外周血骨髓或外周血CD55CD55、CD59CD5

16、9細胞細胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNHPNH）第36頁/共56頁骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDSMDS） ( (一一) )臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和或伴有出血、感染。臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著 ( (二二) )實驗室檢查：實驗室檢查： 1.1.外周血象：一系、二系或外周血象：一系、二系或全血細胞減少全血細胞減少，偶可有白細胞增多。，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞

17、、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞 2.2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下增生低下。至少有二系病。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等 3.3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位（位（ALIPALIP現(xiàn)象）現(xiàn)象） 4.4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-5q-，-7,+8-7,+8等等 5.5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少造血祖細胞培養(yǎng)：集

18、簇增多、集落減少 第37頁/共56頁第38頁/共56頁第39頁/共56頁 1.1.難治性貧血難治性貧血(Refractory anemia, RA)(Refractory anemia, RA) 2. 2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) sideroblast, RAS) 3. 3.原始細胞增多的難治性貧血原始細胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB)(RA with exce

19、ss of blasts, RAEB) 4.5q 4.5q- -綜合征綜合征 5.5.難治性血細胞減少伴有多系增生異常（難治性血細胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopeniarefractory cytopenia with multilineage dysplasiawith multilineage dysplasia，RCMDRCMD） 6.MDS6.MDS不能分類不能分類WHO2000WHO2000年年MDSMDS分類分類第40頁/共56頁RASRAS骨髓象骨髓象第41頁/共56頁第42頁/共56頁Company Logo定義定義1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2臨床

20、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查實驗室檢查4診斷標準診斷標準5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7第43頁/共56頁治治 療療 原原 則則1.1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸觸2.2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護重要臟器功能，保護重要臟器功能3.3.防治出血和感染防治出血和感染4.4.以各種方法刺激骨髓再生以各種方法刺激骨髓再生5.5.考慮是否可行考慮是否可行BMTBMT第44頁/共56頁治治 療療 1 1支持治療支持治療 預防感染預防感染 防止出血防止出血: :輸注血小板制劑輸注血小板制劑 糾正貧血糾正貧

21、血: :成份輸血成份輸血 2 2對癥治療對癥治療 控制感染控制感染 護肝藥物護肝藥物第45頁/共56頁 ALGALGATG:ATG:馬馬 ALG 10ALG 1015mg/kg15mg/kg5 5天天 兔兔 ATG 3ATG 35mg/kg 5mg/kg 5 5天天適合于急性再障適合于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質激素防用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質激素防止過敏反應；可與環(huán)胞素止過敏反應；可與環(huán)胞素A A組成強化免疫抑制組成強化免疫抑制方案。副作用是超敏反應、血清病和出血加重方案。副作用是超敏反應、血清病和出血加重3.3.免疫抑制治療免疫抑制治療第46頁/共56頁環(huán)孢素環(huán)孢素A A

22、：3 35mg/(kgd)5mg/(kgd) 適合于全部再障適合于全部再障 注意藥物不良反應（如肝、腎功能損害、牙齦增注意藥物不良反應（如肝、腎功能損害、牙齦增 生及消化道反應生及消化道反應環(huán)胞素作用機理：環(huán)胞素作用機理：抑制抑制TSTS細胞。抑制白介素細胞。抑制白介素-2-2的釋放。的釋放。免疫調節(jié)作用，它可以調整免疫調節(jié)作用，它可以調整Th/TSTh/TS的比值的比值其他：其他：CD3CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障治療再障3.3.免疫抑制治療免疫抑制治療第47頁/共56頁 雄激素治療雄激素治療 適用于全部再障適用于全部再障 康力龍康力龍 2mg tid2mg tid或或 安雄安雄 40mg tid40mg tid 造血生長因子造血生長因子 適用于全部再障，特別是用于適用于全部再障，特別是用于SAASAA GMGMCSFCSF、G GCSFCSF、EPOEPO4.4.促造血治療促造血治療第48頁/共56頁5.5.造血干細胞移植造血干