臨床醫(yī)學(xué)概要---泌尿系統(tǒng)疾病

1、 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述n 泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染、藥物、化學(xué)毒物、外傷和腫持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染、藥物、化學(xué)毒物、外傷和腫瘤等因素都可損傷泌尿系統(tǒng)的功能，特別是腎臟的功能，瘤等因素都可損傷泌尿系統(tǒng)的功能，特別是腎臟的功能，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。n1.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)n2.腎小管是鹽、水的調(diào)節(jié)器腎小管是鹽、水的調(diào)節(jié)器n3.膀胱是尿液的儲(chǔ)存囊膀胱是尿液的儲(chǔ)存囊n4.尿道是排尿的開關(guān)尿道是排尿的開關(guān)泌尿系各部功能位于后位于后腹膜腔腹膜腔右腎右腎

2、在在肝臟肝臟下方下方左腎左腎在在脾臟脾臟下方下方大致在腰椎上段大致在腰椎上段成人成人約約911cm腎臟腎臟的的位置位置腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能 腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎單位腎單位。 每個(gè)腎臟有約每個(gè)腎臟有約100萬萬125萬個(gè)腎單位。萬個(gè)腎單位。 腎小體腎小體 由腎小球和腎小囊組成，由腎小球和腎小囊組成， 其主要功能是形成和濾過原尿；其主要功能是形成和濾過原尿；腎單位腎單位 腎小管腎小管 由近端小管、遠(yuǎn)端小管及髓袢組成由近端小管、遠(yuǎn)端小管及髓袢組成 其主要功能是重吸收和分泌功能其主要功能是重吸收和分泌功能。 腎臟的生理功能腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

3、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄廢物毒物排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能腎素腎素(renin)、促紅素促紅素(EPO)、前列腺素族前列腺素族(PGs)、活性活性VD等等1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán) 通過擴(kuò)通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。張腎血管，增加腎血流量。2.影響腎臟對(duì)影響腎臟對(duì)NaCl的排泄的排泄 直直接促進(jìn)集合小管及亨式襻升支接促進(jìn)集合小管及亨式襻升支的的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)。3.影響水的調(diào)節(jié)影響水的調(diào)節(jié) 干擾干擾NaCl的的重吸收，影響腎髓質(zhì)間質(zhì)的滲重吸收，影響腎髓質(zhì)間質(zhì)的滲透梯度透梯度腎素使血管緊張素原降解為血管緊腎素使血

4、管緊張素原降解為血管緊張素張素I，繼而經(jīng)轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化為，繼而經(jīng)轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化為血管血管緊張素緊張素II及血管緊張素及血管緊張素III。 促紅素是腎臟在缺促紅素是腎臟在缺氧時(shí)近端腎小管附氧時(shí)近端腎小管附近的間質(zhì)細(xì)胞近的間質(zhì)細(xì)胞、腎腎小球毛細(xì)血管產(chǎn)生小球毛細(xì)血管產(chǎn)生的可以促使骨髓紅的可以促使骨髓紅細(xì)胞系列干細(xì)胞增細(xì)胞系列干細(xì)胞增殖和成熟的物質(zhì)。殖和成熟的物質(zhì)。近端腎小管含有羥化酶，可將近端腎小管含有羥化酶，可將25(OH)D3轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為化為1,25(OH)2D3及及24,25(OH)2D3。前者前者促促進(jìn)進(jìn)胃腸道鈣、磷吸收胃腸道鈣、磷吸收及及腎臟鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎臟鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。 第二節(jié)第二節(jié) 腎臟病人的營養(yǎng)腎臟病

5、人的營養(yǎng)n腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素的代腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素的代謝紊亂，謝紊亂，營養(yǎng)不良較常見，其發(fā)生率約營養(yǎng)不良較常見，其發(fā)生率約3030-60-60。營養(yǎng)。營養(yǎng)不良直接影響著腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。準(zhǔn)不良直接影響著腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病人的營養(yǎng)和代謝狀況，是調(diào)整營養(yǎng)治療方案的重確評(píng)價(jià)病人的營養(yǎng)和代謝狀況，是調(diào)整營養(yǎng)治療方案的重要依據(jù)。要依據(jù)。一、營養(yǎng)評(píng)價(jià)一、營養(yǎng)評(píng)價(jià)- -常用方法和指標(biāo)常用方法和指標(biāo)n 腎臟病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)也包括膳食調(diào)查、身體測量指標(biāo)和腎臟病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)也包括膳食調(diào)查、身體測量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)有

6、重點(diǎn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的綜合性分析，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)有重點(diǎn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的綜合性分析，應(yīng)結(jié)合腎臟疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，才能較準(zhǔn)確地反映腎臟疾病患者的腎臟疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，才能較準(zhǔn)確地反映腎臟疾病患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況。n ( (一一) )膳食調(diào)查膳食調(diào)查n1 1飲食習(xí)慣、飲食嗜好飲食習(xí)慣、飲食嗜好 有助于患者配合和堅(jiān)持營養(yǎng)治療，有助于患者配合和堅(jiān)持營養(yǎng)治療，正確選擇食物，糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣和嗜好。正確選擇食物，糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣和嗜好。n2.2.食物攝入量和種類食物攝入量和種類 這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患者者“量量”的概念不一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，的概念不

7、一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。如有直觀參照物如有直觀參照物( (如食物模型如食物模型) )，可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用，可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用2424小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。n3 3入水量入水量 攝入水量過多或不足均可加重腎功能的損傷。攝入水量過多或不足均可加重腎功能的損傷。n4 4食欲食欲 是否伴有惡心、嘔吐等是否伴有惡心、嘔吐等。 n( (二二) )身體測量身體測量( (參見本書有關(guān)章節(jié)參見本書有關(guān)章節(jié)) )n( (三三) )實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n1

8、 1尿常規(guī)尿常規(guī) 是腎臟疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)注意觀察以下是腎臟疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)注意觀察以下項(xiàng)目。項(xiàng)目。n(1)(1)晝夜排尿規(guī)律晝夜排尿規(guī)律 夜尿增多夜尿增多是腎功能衰竭較早出現(xiàn)的癥狀，是腎功能衰竭較早出現(xiàn)的癥狀，也是治療過程中觀察治療效果和腎衰惡化的敏感指標(biāo)也是治療過程中觀察治療效果和腎衰惡化的敏感指標(biāo)n(2)24(2)24小時(shí)尿量小時(shí)尿量: : 正常正常:2000:20002500ml/24h2500ml/24hn 少尿少尿:24小時(shí)小時(shí)400ml 無尿無尿: 24小時(shí)小時(shí)150mg 大量蛋白尿大量蛋白尿3g（24小時(shí)）小時(shí)）n3 32424小時(shí)尿尿素氮小時(shí)尿尿素氮 是評(píng)定氮平衡常

9、用指標(biāo)，計(jì)算公式：是評(píng)定氮平衡常用指標(biāo)，計(jì)算公式： B=IB=I一一(U+F+O)(U+F+O)n4 4腎功能腎功能n(1)(1)血清尿素氮血清尿素氮(BUN)(BUN)：尿素是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正尿素是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正常值是常值是7070180mg180mgL Ln(2)(2)血清肌酐血清肌酐(Scr(Scr) )：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代謝產(chǎn)物，正常值是的代謝產(chǎn)物，正常值是5 515mg15mgL L n(3)(3)內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(Ccr(Ccr) )：反映腎小球?yàn)V過率，干擾因反映腎小球?yàn)V過率，干擾因素少。正常值是素少。正常值是

10、8080lOOmllOOmlminmin。n5 5血常規(guī)血常規(guī) 血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、總淋血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板。巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板。n6 6血清總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白、血清總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白、血清膽固醇和甘油三酯血清膽固醇和甘油三酯。n7 7血清鉀、鈉、氯、鈣、磷血清鉀、鈉、氯、鈣、磷。 二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題n ( (一一) )能量能量n 腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量充足的能量才才能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用

11、。腎臟病患者由于能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用。腎臟病患者由于易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)適合營養(yǎng)不良和保護(hù)腎腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)適合營養(yǎng)不良和保護(hù)腎功能的需要。供應(yīng)量一般按功能的需要。供應(yīng)量一般按303035kcal35kcal(kg(kgd d) )。n ( (二二) )蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) n 腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素積聚。為了降低血尿素的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，積聚。為了降低血尿素的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，主張用主張用低蛋白

12、飲食治療低蛋白飲食治療，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過、高壓力，更加重腎小球血管的硬化，減少濾過面濾過、高壓力，更加重腎小球血管的硬化，減少濾過面積，促進(jìn)腎功能的惡化。積，促進(jìn)腎功能的惡化。n 根據(jù)腎功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血根據(jù)腎功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，以，營養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚、蝦、雞肉等，亦可以選擇如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚、蝦、雞肉等，

13、亦可以選擇大豆蛋白。大豆蛋白。n ( (三三) )水水n正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是200020002500ml2500ml，基本可排，基本可排出同等量的尿液。出同等量的尿液。n腎臟病人的腎臟病人的進(jìn)水量進(jìn)水量前一日尿量前一日尿量500500800ml800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。即為全天應(yīng)攝入的水量。n如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。n(四)鈉n高鈉血癥：血鈉高鈉血癥：血鈉150mmoL150mmoLL Ln低鈉血癥：血鈉低鈉血癥：血鈉130mmoL130m

14、moLL Ln血鈉血鈉120mmol120mmolL L可發(fā)生低滲性昏迷?？砂l(fā)生低滲性昏迷。n過多的鈉過多的鈉可使血壓升高，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化?？墒寡獕荷?，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化。鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在在3 35g5gd (d (含醬油、咸菜含醬油、咸菜) )，如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的，如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。攝入量應(yīng)放寬。n極低的鈉攝入量的危險(xiǎn)性極低的鈉攝入量的危險(xiǎn)性不亞于高鈉。當(dāng)每天鈉攝入量不亞于高鈉。當(dāng)每天

15、鈉攝入量50mmol1000ml1000ml和用利尿劑者，鉀的攝入和用利尿劑者，鉀的攝入量可正常量可正常(1.8-5.6g(1.8-5.6gd)d)。每日尿量。每日尿量1500ml1500ml，應(yīng)監(jiān)測血鉀，應(yīng)監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀。及時(shí)補(bǔ)充鉀。n注意鑒別高鉀血癥和低鉀血癥，以免貽誤治療。注意鑒別高鉀血癥和低鉀血癥，以免貽誤治療。n無鹽醬油含鉀較高，長期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和無鹽醬油含鉀較高，長期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。n ( (六六) )鈣、磷：鈣、磷： 腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降

16、腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降(50ml(50mlmin)min)，磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘，磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。發(fā)骨質(zhì)疏松。應(yīng)給予高鈣低磷膳食應(yīng)給予高鈣低磷膳食。n ( (七七) )維生素維生素 注意補(bǔ)充水溶性維生素。注意補(bǔ)充水溶性維生素。 第三節(jié)第三節(jié) 腎小球疾病腎小球疾病n 腎小球疾病是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性腎病，最腎小球疾病是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性腎病，最常見的有急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征。常見的有急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征。n主要表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，初期癥狀不明主要表現(xiàn)是蛋白尿

17、、血尿、水腫和高血壓，初期癥狀不明顯，易被忽視，晚期引起腎功能衰竭，危及生命。顯，易被忽視，晚期引起腎功能衰竭，危及生命。n腎小球腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎小球腎炎腎小球腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎小球腎炎可由紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓、糖尿病等引起。這可由紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓、糖尿病等引起。這里只介紹原發(fā)性腎小球腎炎的有關(guān)問題。里只介紹原發(fā)性腎小球腎炎的有關(guān)問題。一、急性腎小球腎炎n原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原( (腎小球本身的組織腎小球本身的組織成分、免疫球蛋白、腫瘤抗原等成分、免疫球蛋白、腫瘤抗原等) )，和外源性抗原，

18、和外源性抗原( (細(xì)菌、細(xì)菌、病毒及毒素、藥物、異種血清病毒及毒素、藥物、異種血清) )引起體內(nèi)抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗引起體內(nèi)抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物。這些復(fù)合物帶陽電荷，腎小球表面帶陰電原抗體復(fù)合物。這些復(fù)合物帶陽電荷，腎小球表面帶陰電荷，復(fù)合物極易在腎小球沉積下來，這種復(fù)合物不能被酶、荷，復(fù)合物極易在腎小球沉積下來，這種復(fù)合物不能被酶、吞噬細(xì)胞和藥物清除。由此腎小球發(fā)生炎性反應(yīng)，使腎小吞噬細(xì)胞和藥物清除。由此腎小球發(fā)生炎性反應(yīng)，使腎小球的超濾屏障和電荷屏障受到破壞。球的超濾屏障和電荷屏障受到破壞。n急性腎小球腎炎發(fā)病急，癥狀重。如發(fā)現(xiàn)早，早治療，腎急性腎小球腎炎發(fā)病急，癥狀重。如發(fā)現(xiàn)早，早治

19、療，腎功能基本可恢復(fù)正常。功能基本可恢復(fù)正常。( (一一) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1 1蛋白尿蛋白尿 n2 2血尿血尿 尿中可有紅細(xì)胞管型。尿中可有紅細(xì)胞管型。n3 3高血壓高血壓 水鈉潴留、血容量增加、小動(dòng)脈痙攣、周圍血水鈉潴留、血容量增加、小動(dòng)脈痙攣、周圍血管阻力增加等原因引起。血壓升高一般呈輕度和中度，嚴(yán)管阻力增加等原因引起。血壓升高一般呈輕度和中度，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血壓危象重時(shí)可發(fā)生高血壓危象。 n4 4水腫水腫 是水鈉潴留使組織間隙積水引起。是水鈉潴留使組織間隙積水引起。n5 5腎功能腎功能 腎功能不全呈一過性，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展成急腎功能不全呈一過性，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展成急進(jìn)性腎小球腎炎或

20、急性腎功能衰竭。進(jìn)性腎小球腎炎或急性腎功能衰竭。(二)營養(yǎng)治療n目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。n1 1水水：如無水腫可不控制進(jìn)水量；如有浮腫，應(yīng)控制飲水：如無水腫可不控制進(jìn)水量；如有浮腫，應(yīng)控制飲水量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天2424小時(shí)排尿小時(shí)排尿量加量加500500800ml(800ml(包括食物中水和靜脈滴注量包括食物中水和靜脈滴注量) )。n2 2限制蛋白質(zhì)攝入量限制蛋白質(zhì)攝入量 可按可按0.60.60.890.89(kg(kgd d) )，其中優(yōu)質(zhì)，其

21、中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)應(yīng)占6060，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐(3(35 5餐餐) )中供給中供給n3 3限制鈉鹽攝入量限制鈉鹽攝入量 全天應(yīng)全天應(yīng)5g5g，包括食用的咸菜類、腌，包括食用的咸菜類、腌制品和醬油。如無浮腫和高血壓，可不限制。制品和醬油。如無浮腫和高血壓，可不限制。n4 4限磷限磷 600-800g3g3g，常伴低蛋白血，常伴低蛋白血癥，應(yīng)警惕發(fā)展為腎病綜合征。癥，應(yīng)警惕發(fā)展為腎病綜合征。n3 3高血壓高血壓 呈持續(xù)性中等程度升高，尤其舒張呈持續(xù)性中等程度升高，尤其舒張壓。應(yīng)注意檢測尿蛋白、視力和眼底變化。壓。應(yīng)注意檢測尿蛋白、視力和眼底變

22、化。 n4 4氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。這是慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中，腎小球進(jìn)清除率降低。這是慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中，腎小球進(jìn)一步損害的表現(xiàn)，是可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭的征兆。一步損害的表現(xiàn)，是可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭的征兆。如治療及時(shí)、準(zhǔn)確，可改善腎功能，延緩病情惡化。如治療及時(shí)、準(zhǔn)確，可改善腎功能，延緩病情惡化。n因肌酐和血尿素氮升高可無自覺癥狀，極易被忽視而失去因肌酐和血尿素氮升高可無自覺癥狀，極易被忽視而失去治療機(jī)會(huì)。所以；應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐、血尿素氮和內(nèi)生肌治療機(jī)會(huì)。所以；應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐、血尿素氮和內(nèi)生肌酐

23、清除率，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除損害腎功能的因素，尤為重要。酐清除率，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除損害腎功能的因素，尤為重要。(二)營養(yǎng)治療n 1 1病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療 n 穩(wěn)定期患者無浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白穩(wěn)定期患者無浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白( (土土) ) (+)(+)，腎功能基本正常，營養(yǎng)治療應(yīng)做到：，腎功能基本正常，營養(yǎng)治療應(yīng)做到：n(1)(1)食鹽攝入量食鹽攝入量4g25mg25mgL L為中度；為中度；ScrScr35mg35mgL L為重度。為重度。n(1)(1)如浮腫未加重，血壓尚正常，血肌酐輕度升高，內(nèi)生肌如浮腫未加重，血壓尚正常，血肌酐輕度升高，

24、內(nèi)生肌酐清除率尚正常者，除減少活動(dòng)，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)酐清除率尚正常者，除減少活動(dòng)，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、血尿素氮、測尿量、血尿素氮、ScrScr和和CcrCcr。n1)1)食鹽攝人量可同平時(shí)。食鹽攝人量可同平時(shí)。 n2)2)進(jìn)水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。進(jìn)水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。n3)3)蛋白質(zhì)按蛋白質(zhì)按0.8g0.8g(kg(kgd d) )供給，大豆蛋白可選用。供給，大豆蛋白可選用。n(2)(2)如如ScrScr、血尿素氮繼續(xù)升高，、血尿素氮繼續(xù)升高，CcrCcr下降，即為腎功能衰竭，下降，即為腎功能衰竭，應(yīng)按慢性腎功能衰竭處理。應(yīng)按慢性腎功能衰竭處理。三

25、、腎病綜合征三、腎病綜合征n 是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)重?fù)p是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)重?fù)p傷，所致的一組臨床綜合征。最常見的病因是急慢性腎小傷，所致的一組臨床綜合征。最常見的病因是急慢性腎小球腎炎，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭。球腎炎，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭。 (一)臨床表現(xiàn) n1 1大量蛋白尿大量蛋白尿 每天尿蛋白排除量每天尿蛋白排除量3.5g3.5g，這是診斷腎病綜，這是診斷腎病綜合征必需條件；合征必需條件；n2 2低蛋白血癥低蛋白血癥 血清白蛋白血清白蛋白30g4mg4mg(kg(kgd d) )。占發(fā)病原因的。占發(fā)病原因的8080。由于腎排

26、鈣增加，腎小管重吸。由于腎排鈣增加，腎小管重吸收下降，小腸吸收增加的結(jié)果。收下降，小腸吸收增加的結(jié)果。n2 2高尿酸尿癥高尿酸尿癥 常見于過量攝入肉類、魚、禽等動(dòng)物性食常見于過量攝入肉類、魚、禽等動(dòng)物性食物，引起高尿酸尿癥。先形成尿酸鈉結(jié)晶核，而后形成鈣性物，引起高尿酸尿癥。先形成尿酸鈉結(jié)晶核，而后形成鈣性結(jié)石。結(jié)石。n3 3高鈣血癥高鈣血癥 常見繼發(fā)于甲狀旁腺亢進(jìn)、遠(yuǎn)端腎小管酸化常見繼發(fā)于甲狀旁腺亢進(jìn)、遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙、高維生素功能障礙、高維生素D D血癥等。血癥等。n4 4慢性尿道感染，尿液堿化，磷酸、銨、鎂、鈣沉淀結(jié)晶慢性尿道感染，尿液堿化，磷酸、銨、鎂、鈣沉淀結(jié)晶。這種結(jié)石常呈鹿

27、角形。這種結(jié)石常呈鹿角形。二、營養(yǎng)治療要點(diǎn)n 營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生n ( (一一) )每天均勻攝入每天均勻攝入3L3L水水( (除奶和茶除奶和茶) )，尿量應(yīng)，尿量應(yīng)2L2L。n ( (二二) )小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶、高鈣食品，小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶、高鈣食品，限草酸鹽。限草酸鹽。n ( (三三) )堿化尿或酸化尿堿化尿或酸化尿。n ( (四四) )低嘌呤飲食。低嘌呤飲食。n ( (五五) )低鈉飲食。低鈉飲食。結(jié)石種類結(jié)石種類 飲食治療原則飲食治療原則 飲食灰分（尿的飲食灰分（尿的 pH） 草酸鈣磷酸鈣草酸鈣磷

28、酸鈣 低鈣飲食低鈣飲食 400mg 低鈣試驗(yàn)飲食低鈣試驗(yàn)飲食 200mg 磷磷 低磷飲食（低磷飲食（10001200mg） 酸化飲食酸化飲食 草酸草酸 低草酸飲食（低草酸飲食（50mg） 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 堿化飲食堿化飲食 低蛋氨酸飲食低蛋氨酸飲食 （低含硫氨基酸的蛋白質(zhì)）（低含硫氨基酸的蛋白質(zhì)） （限制牛奶、雞蛋）（限制牛奶、雞蛋） 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 控制肉類控制肉類 幾種腎結(jié)石的飲食治療原則幾種腎結(jié)石的飲食治療原則第六節(jié) 慢性腎功能衰竭n 慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的一組臨床綜合征。其一組臨床綜合

29、征。其發(fā)病原因發(fā)病原因可因腎小球疾病、腎間質(zhì)疾可因腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病、免疫性疾病，也可因高血壓病、糖尿病、藥物中毒等病、免疫性疾病，也可因高血壓病、糖尿病、藥物中毒等引起。引起。n臨床表現(xiàn)輕重與腎小球的濾過率臨床表現(xiàn)輕重與腎小球的濾過率(GFR)(GFR)、血清肌酐、血清肌酐(Scr(Scr) )水水平及內(nèi)生肌酐清除率平及內(nèi)生肌酐清除率(Ccr(Ccr) )有關(guān)，從腎小球?yàn)V過率、肌酐、有關(guān)，從腎小球?yàn)V過率、肌酐、血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)和水、電解質(zhì)的變化可知疾病的預(yù)后。和水、電解質(zhì)的變化可知疾病的預(yù)后。一、慢性腎功能衰竭的分期n( (一一) )腎功能不全代償期腎功能不全代償期:

30、 Scr: Scr 15mg5050。臨。臨床可無癥狀或很輕。這是腎功能儲(chǔ)備功能減退期。床可無癥狀或很輕。這是腎功能儲(chǔ)備功能減退期。n( (二二) )腎功能早期失償期腎功能早期失償期: 15mg: 15mgL L25mg25mgL L，Ccr25Ccr255050。臨床出現(xiàn)消化道癥狀、乏力、夜尿增多和貧血。臨床出現(xiàn)消化道癥狀、乏力、夜尿增多和貧血。 n( (三三) )腎功能衰竭期腎功能衰竭期: Scr50mg: Scr50mgL L，Ccrl0Ccrl02525，稱尿，稱尿毒癥早期。臨床表現(xiàn)明顯貧血、消化道癥狀、水電解質(zhì)紊毒癥早期。臨床表現(xiàn)明顯貧血、消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂不明顯。亂不明顯。n

31、( (四四) )腎功能衰竭終末期腎功能衰竭終末期: Scr80mg: Scr80mgL L，CcrCcr1010，臨床上，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、惡心、嘔吐，各系統(tǒng)出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、惡心、嘔吐，各系統(tǒng)的并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。的并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。n慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢物不能排除，在體內(nèi)積聚的結(jié)果。食欲差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入物不能排除，在體內(nèi)積聚的結(jié)果。食欲差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)功能紊亂，蛋不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)功能紊亂，蛋白合成減少，分解加速，

32、更加重營養(yǎng)不良和氮質(zhì)血癥白合成減少，分解加速，更加重營養(yǎng)不良和氮質(zhì)血癥。 二、營養(yǎng)治療n 腎功能衰竭的腎功能衰竭的營養(yǎng)治療目的營養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能的衰竭，延長病程，延長生命。功能的衰竭，延長病程，延長生命。n( (一一) )低蛋白、低磷、麥淀粉飲食低蛋白、低磷、麥淀粉飲食n1 1低蛋白、低磷、麥淀粉飲食的作用原理低蛋白、低磷、麥淀粉飲食的作用原理n低蛋白：低蛋白：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)是氮質(zhì)血癥，含氮物慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)是氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)主要來自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要質(zhì)主要來自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要減少蛋

33、白質(zhì)的攝入量。同時(shí)低蛋白飲食可降低腎小球的高減少蛋白質(zhì)的攝入量。同時(shí)低蛋白飲食可降低腎小球的高濾過，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。濾過，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。n低磷：低磷：腎衰時(shí)，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組腎衰時(shí)，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天功能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天600mg600mg。n2 2低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用n(1)(1)蛋白質(zhì)供給量：蛋白質(zhì)供給量：n 腎功能不全代償期：腎功能不全代償期：0.7-0.8g

34、0.7-0.8g(kg(kgd d) )n 腎功能早期失償期：腎功能早期失償期：0.60.60.7g /(kg0.7g /(kgd d) )n 腎功能失代償期：腎功能失代償期：0.5g0.5g(kg(kgd d) )n 終末期：終末期：0.40.40.3g0.3g(kg(kgd d) ) n(2)(2)磷：磷：每天每天600mg600mg。n(3)(3)淀粉：淀粉：制作多樣化，防食譜單調(diào)。制作多樣化，防食譜單調(diào)。n(4)(4)脂肪脂肪不易過多，食物防油膩，應(yīng)不易過多，食物防油膩，應(yīng)3030。n(5)(5)適量增加適量增加綠葉蔬菜和水果綠葉蔬菜和水果。 (二)氨基酸療法n低蛋白、低磷麥淀粉飲食對(duì)降低慢性腎衰病人血肌酐和尿低蛋白、低磷麥淀粉飲食對(duì)降低慢性腎衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病病人對(duì)麥淀粉飲食耐受力差，難以長期堅(jiān)持人對(duì)麥淀粉飲食耐受力差，難以長期堅(jiān)持。氨基酸療法是。氨基酸療法是根據(jù)腎衰病人體內(nèi)氨基酸代謝的特點(diǎn)，通過食物保證能量根據(jù)腎衰病人體內(nèi)氨基酸代謝的特點(diǎn)，通過食物保證能量供給充足，盡量供給充足，盡量減少非必需氨基酸的攝入，口服或靜脈滴減少非必需氨基酸的攝入，口服或