ARDS病例分析

1、ARDS 病案分析病案分析病例摘要 女, 73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2天 ” 患者一周前有活禽接觸史，五天前開始出現(xiàn)氣急、胸悶，兩天前癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，有畏寒。 查體：T：38.9，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。煩躁，呼吸窘迫，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音。 既往史：糖尿病病史五年，高血壓病史三年。否認(rèn)藥物過敏史病歷摘要 入院檢查 血常規(guī): WBC 8.64109/L, N% 83% , CRP150mg/L 血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L

2、, Cr 88umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子檢測(cè)陰性胸部CT示：兩肺炎癥，右側(cè)少量胸腔積液 。血?dú)夥治觯?CT病例摘要 入院診斷 重癥肺炎重癥肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？病毒性肺炎？ 2型糖尿病型糖尿病 高血壓高血壓1級(jí)（高危）級(jí)（高危）立即插管，呼吸機(jī)輔助，并轉(zhuǎn)入立即插管，呼吸機(jī)輔助，并轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)護(hù)治療，監(jiān)護(hù)治療胸片入科胸片入科胸片入科胸片12-3ICUl循環(huán)波動(dòng)循環(huán)波動(dòng)lHR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHgl適當(dāng)容量復(fù)蘇，以及NE 0.3ug/kg.min泵入lHR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP

3、 10mmHgl呼吸支持條件增加呼吸支持條件增加循循環(huán)環(huán)呼呼吸吸l1 1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。l 表面活性物質(zhì)的減少、肺泡表面張力增加，肺泡塌陷；l 小氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫細(xì)支氣管，導(dǎo)致其塌陷，遠(yuǎn)端肺單位閉陷；l 嚴(yán)重的肺泡水腫填充整個(gè)肺泡，使其喪失功能。l2.2.肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難。l 早期：肺泡塌陷引起的不張、水腫、出血；l 后期：纖維化。l3.3.通氣通氣/ /血流比例失調(diào)。血流比例失調(diào)。l 早期：分流增加，有血無氣；早期：分流增加，有血無氣；l 晚期：晚期：無效腔通氣，有氣無血無效腔通氣，有氣無血。l4.肺

4、損傷的不均一性：重力依賴區(qū)最為嚴(yán)重。l5.5.肺循環(huán)的改變：肺動(dòng)脈高壓。肺循環(huán)的改變：肺動(dòng)脈高壓。機(jī)械通氣的弊端機(jī)械通氣的弊端l可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ventilator-induced lung injury (VILI)：l 氣壓傷（容積傷）：肺過度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫；氣壓傷（容積傷）：肺過度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫；l 萎陷傷（剪切傷）：反復(fù)復(fù)張萎陷傷（剪切傷）：反復(fù)復(fù)張-塌陷；肺順應(yīng)性不等的肺組織連接處更易產(chǎn)生；塌陷；肺順應(yīng)性不等的肺組織連接處更易產(chǎn)生；l 生物傷生物傷 （炎癥損傷）：炎癥介質(zhì)釋放（炎癥損傷）：炎癥介質(zhì)釋放-肺

5、外損傷。肺外損傷。l可以影響心輸出量?？梢杂绊懶妮敵隽??！澳芫让?、能致病能救命、能致病”不適當(dāng)?shù)?VT過多的VT 或 PEEP不適當(dāng)結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥 肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷” 柏林柏林2012-ARDS的治療流程的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2 氧合指數(shù)氧合指數(shù)機(jī)械通氣治療：肺保護(hù)通氣策略機(jī)械通氣治療

6、：肺保護(hù)通氣策略l小潮氣量小潮氣量l限制平臺(tái)壓限制平臺(tái)壓l肺復(fù)張肺復(fù)張lPEEP PEEP 的設(shè)置的設(shè)置HEARTSP有創(chuàng)通氣治療有創(chuàng)通氣治療1.1.小潮氣量小潮氣量/PHC/PHC2. 2. 最佳最佳PEEPPEEP3. 3. 肺開放肺開放 1.小潮氣量小潮氣量ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的目標(biāo)潮氣量是6ml/kg（預(yù)期的）體重。（Grade 1A vs 12ml/kg)lInternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012l理想體重：男=50 + 0.91身高(cm) - 152.4；女=4

7、5.5+ 0.91身高(cm) - 152.4) l允許性高碳酸血癥l對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過3035cmH2O （B級(jí)）l急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）lDavid等通過對(duì)大量研究進(jìn)行回顧分析后認(rèn)為, ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，目前還不能確定一個(gè)安全的平臺(tái)壓上限值。Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245 2.限制平臺(tái)壓限制平臺(tái)壓3.RM+PEEPPEEPPEEP不能使肺復(fù)張不能使肺復(fù)張LIP: LIP: 僅僅是肺復(fù)張僅僅是肺復(fù)張的開始的開始 20406080100Pres

8、sure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” UnitsRM+PEEPl肺肺復(fù)張復(fù)張( (控制性肺膨脹法控制性肺膨脹法(SI) PEEP遞增法遞增法 壓力控制法壓力控制法(PCV)l開放肺并維持肺開放是其理論基礎(chǔ)應(yīng)用氣道高壓使塌陷肺泡開放應(yīng)用足夠的PEEP維持肺泡開放l肺復(fù)張對(duì)循環(huán)的影響l肺復(fù)張尚未解決的問題壓力時(shí)間頻率適應(yīng)癥4

9、.PEEPl保持肺泡開放的意義：保持肺泡開放的意義：l改善氧合；改善氧合；l避免肺泡周期性啟閉，減少避免肺泡周期性啟閉，減少VILIVILI；l在呼吸周期中保持開放可以減少表面活性物質(zhì)的消耗，改善順應(yīng)在呼吸周期中保持開放可以減少表面活性物質(zhì)的消耗，改善順應(yīng)性性。l應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有條件情況下，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-VP-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力2cmH2cmH2 2O O來確定來確定PEEPPEEP（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：C C級(jí)）級(jí)）l急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）PEEP在呼吸周期

10、中預(yù)防肺泡萎縮和維持肺泡復(fù)張狀態(tài) 最佳最佳PEEPPEEP選擇選擇l臨床常用方法：l 肺靜態(tài)肺靜態(tài)P-V曲線曲線l 氧合法氧合法l 肺順應(yīng)性法肺順應(yīng)性法l 肺牽張指數(shù)法肺牽張指數(shù)法l CT法法l PEEP遞增后遞減法遞增后遞減法FiO2-PEEPFiO2-PEEP遞增法（遞增法（PaO2PaO2經(jīng)驗(yàn)法）經(jīng)驗(yàn)法）目標(biāo)氧分壓：55-80mmHg高PEEP？低PEEP？JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865l結(jié)論：l符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。l 對(duì)于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。JAMA, March 3, 2010Vol

11、 303, No. 9 8655.保持自主呼吸 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006） 膈肌主動(dòng)收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失膈肌主動(dòng)收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。調(diào)，改善氧合。l在保留自主呼吸的情況下如何做到小潮氣量？6.6.俯臥位通氣俯臥位通氣l常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）7.進(jìn)一步支持進(jìn)一步支持lNO吸入l高頻振蕩通氣lECOM 在保證組織灌注的前提下在保

12、證組織灌注的前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，理，有助于改善有助于改善ALI/ARDSALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B B級(jí)）級(jí)） 存在低蛋白血癥的存在低蛋白血癥的ARDSARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合善氧合。（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：C C級(jí)）級(jí)）急性肺損傷急性肺損傷/ /急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（20062006）病因的治療病因的治療1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽） 抗生素（奧司他韋、利奈唑胺、亞胺培南、 氟康唑）氣道保護(hù)入入ICUICU后后 PO2/Fi02 PEEPPO2/Fi02 PEEP入入ICUICU后出入量及血管活性藥物后出入量及血管活性藥物1d2d3d 4d