泌尿外科教學(xué)內(nèi)容

1、泌尿外科1988-19921993-19971998-2002012345012345Incidence (1/100 000)Prevalence in malignancies(%)1/100 000% 前列腺特異性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）占據(jù)了前列腺癌診斷標(biāo)記物的核心地位 10 ng/ml 高度懷疑前列腺癌高度懷疑前列腺癌 PSA僅具有器官特異性器官特異性，而非疾病特異性非疾病特異性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也會(huì)出現(xiàn)PSA升高。 PSA的相關(guān)變數(shù)有： PSA密度（PSA density, PSAD） PSA速率（PSA velo

2、city, PSAV） 游離PSA與總PSA比值 與與 PSA 篩查篩查PSA篩查已經(jīng)被美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（AUA）和美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）推薦。而中國(guó)前列腺癌診治指南也推薦對(duì)50歲以上有排尿癥狀的男性進(jìn)行PSA的“臨床篩查”。 但關(guān)于是否應(yīng)該推行PSA篩查仍存在不少爭(zhēng)議。 與與 PSA 篩查篩查 與與 PSA 篩查篩查 MRS：組織代謝信息：組織代謝信息+影影像解剖定位像解剖定位 前列腺癌依賴于雄激素生長(zhǎng)的生物學(xué)特性是前列腺癌內(nèi)分泌治療的理論基礎(chǔ)。目前，前列腺癌內(nèi)分泌治療的常用方法包括： 去勢(shì)治療（包括藥物去勢(shì)、手術(shù)去勢(shì)和應(yīng)用雌激素） 雄激素受體拮抗治療 雄激素完全阻斷（combined andr

3、ogen blockade, CAB）治療 間歇性內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy, IHT）是新近提出的內(nèi)分泌治療模式。這曾經(jīng)是一個(gè)前列腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域內(nèi)頗具爭(zhēng)議的治療方式。但隨著循證醫(yī)學(xué)研究深入，間歇性內(nèi)分泌治療已經(jīng)得到了肯定，并已被列入前列腺癌診治指南，成為前列腺癌內(nèi)分泌治療的重要方案之一。 間歇性內(nèi)分泌治療與持續(xù)性內(nèi)分泌治療之比較（死亡率）間歇性內(nèi)分泌治療與持續(xù)性內(nèi)分泌治療之比較（疾病無(wú)進(jìn)展生存率） 前列腺癌的放射治療包括外放療（external beam radiotherapy, EBRT）和近距離放射治療（brachytherapy）。 E

4、BRT適應(yīng)征較廣，適用于各期前列腺癌。它可作為早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放療，為中期及中度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的前列腺癌做輔助放療，為晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌做姑息性放療。 三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） 則為EBRT做了重要的改進(jìn)。 單純的近距離放射治療 的常用粒子有：125碘、103鈀和192銥。 晚期前列腺癌經(jīng)持續(xù)內(nèi)分泌治療后（1218個(gè)月）會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、病情惡化，前列腺癌從激素依賴逐漸演變成為激素抵抗，成為

5、去勢(shì)抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer, CRPC），這是前列腺癌特異性死亡的主要原因。 CRPC的主要治療方式是化療，且以多西紫杉醇多西紫杉醇為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療能作為CRPC的一線化療方案。 隨著對(duì)CRPC分子機(jī)制研究的不斷深入，新的治療策略層出不窮：腫瘤疫苗及免疫治療（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信號(hào)通路靶向治療；雄激素受體阻斷；骨靶向治療；內(nèi)皮素拮抗劑；基于核苷酸的靶向治療；酪氨酸激酶抑制劑等等。 組織類型有- 1. 移行細(xì)胞癌 90% 2. 鱗癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它分化程度按腫瘤細(xì)胞大小、形

6、態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可分為三級(jí)生長(zhǎng)方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌表14-2 WHO1973分級(jí)和WHO 2004分級(jí)比較WHO 1973 分級(jí)WHO 2004 分級(jí)乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌1級(jí)，分化良好低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮癌2級(jí)，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)尿路上皮癌3級(jí)，分化不良乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí) 目前主要的分期方法包括美國(guó)的Jewett-Strong-Marshall分期法和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union International Contre le Cancer, UICC）2002年的TNM分期系統(tǒng)，其中以TNM分期較為常用 根據(jù)膀胱癌浸潤(rùn)的深度

7、，膀胱癌又可分非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer，MIBC)。 其中，MIBC是指T2期以上的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜 （Ta Tis） 和黏膜下 (T1)膀胱癌，占全部膀胱腫瘤的75%85%。 NMIBC根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、分期、分級(jí)和復(fù)發(fā)情況，又可細(xì)分為低危、中危和高危三組。其中低危組是指：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤，TaG1，腫瘤3cm；中危組是指：TaT1，G1G2，多發(fā)，直徑3cm；高危組是指：多中心或者高復(fù)發(fā)，T1G3或Tis。腫瘤相關(guān)抗原

8、 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白 凋亡相關(guān)標(biāo)志物 其他 膀胱腫瘤抗原核基質(zhì)蛋白22 透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶p53、pRB、p21、p27等 存活素 E-鈣黏素 黏蛋白7 熒光膀胱鏡FISH 膀胱灌注化療主要應(yīng)用于NMIBC患者經(jīng)尿道切除后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。針對(duì)不同的腫瘤分期、分級(jí)及危險(xiǎn)度，可以個(gè)體化制定灌注化療方案 。例如：對(duì)于低危的NMIBC，首推徹底的經(jīng)尿道切除（transurethral resection, TUR）與手術(shù)后6h內(nèi)灌注化療；對(duì)于中危的NMIBC推薦徹底的TUR加不超過(guò)1年的輔助灌注治療；而對(duì)于高危的NMIBC推薦徹底的TUR加維持治療至少1年的膀胱灌注治療，必要時(shí)采取根治性膀胱切除及尿流改

9、道。 灌注化療藥物一類是抗癌化療藥物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和順鉑(CDDP)等，另一類是免疫增強(qiáng)劑如BCG、白細(xì)胞介素-2 (IL-2)、干擾素(IFN)等生物制劑。 在我國(guó)，腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第二位，僅次于膀胱癌。在所有的腎癌患者當(dāng)中，男女比例約為3.5:1，全世界腎癌發(fā)病率每年約增加2%，每年死于腎癌的患者約100,000人。中國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，19982002年間，腎癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。 腎癌常用的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前國(guó)際通用的是TNM分期。截至到2009年，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)

10、癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）一直沿用2002年腎癌TNM分期法，但在2010年對(duì)腎癌的TNM分期作了較大的更新。 保留腎單位的腎癌手術(shù)（nephron-sparing surgery, NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除腎臟腫瘤的前提下，盡可能多得保留正常的腎實(shí)質(zhì)。 絕對(duì)適應(yīng)征：絕對(duì)適應(yīng)征：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者以及雙側(cè)腎癌等 相對(duì)適應(yīng)征：相對(duì)適應(yīng)征：腎癌對(duì)側(cè)腎臟存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等） 一般來(lái)

11、說(shuō)，臨床分期為T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。 腎癌的微創(chuàng)治療是通過(guò)導(dǎo)入能量或冷凍，直接或間接對(duì)腫瘤組織進(jìn)行破壞，達(dá)到控制或消除腫瘤的目的。包括：射頻消融（射頻消融（radio-frequency ablation, RFA）高強(qiáng)度聚焦超聲（高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound, HIFU）冷凍消融（冷凍消融（cryoablation）腹腔鏡下腎腫瘤冷凍消融 所謂的分子靶向治療，是在分子水平上，對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)進(jìn)行特異性干預(yù)，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞。它能特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，而不會(huì)波及腫瘤周

12、圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。 腎癌的靶向治療策略包括選擇性的酪氨酸激酶抑制劑或蛋白抗體，以及哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白 mTOR (mammalian target of rapamycin)抑制劑等。常用的分子靶向治療藥物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受體激酶抑制劑，貝伐單抗等受體酪氨酸激酶的單克隆抗體，以及替西羅莫司和依維莫司等mTOR的抑制劑。 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性常見泌尿系統(tǒng)問(wèn)題。增生的前列腺組織壓迫膀胱出口，引起膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的異常，并且導(dǎo)致結(jié)石、感染、腎功能不全等一

13、系列并發(fā)癥，危害男性的健康。 近年來(lái)，隨著人們對(duì)自身健康的期望越來(lái)越高，BPH也愈加受到關(guān)注。目前，治療BPH的新藥和新給藥方案不斷得以開發(fā)，新的手術(shù)/非手術(shù)微創(chuàng)治療手段不斷涌現(xiàn)，為臨床BPH的治療提供了許多新的選擇，現(xiàn)將這些進(jìn)展做一簡(jiǎn)要介紹。治療BPH最主要的三類藥物是：受體阻斷劑受體阻斷劑5還原酶抑制劑還原酶抑制劑植物類藥物植物類藥物受體阻斷劑：受體阻斷劑：坦索羅辛（坦索羅辛（tamsulosin），），西羅多辛（silodosin）5還原酶抑制劑：還原酶抑制劑：非那雄胺（非那雄胺（finasteride） ，度他雄胺（dutasteride）植物類藥物：植物類藥物：愛活尿通（evipro

14、stat） 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如出血、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激癥狀等。近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)有了新的發(fā)展，手術(shù)的安全性特別是高齡高危患者的安全性有了明顯提高。 經(jīng)尿道非激光治療經(jīng)尿道非激光治療 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP) 經(jīng)尿道前列腺經(jīng)尿道前列腺雙極雙極等離子電切術(shù)等離子電切術(shù) 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù) (TUIP) 經(jīng)尿道前列腺汽化電切

15、術(shù)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù) (TUVP) 經(jīng)尿道激光治療經(jīng)尿道激光治療 (HoLEP, PVP, ILC) 微創(chuàng)手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)尿道針刺消融（經(jīng)尿道針刺消融（TUNA）經(jīng)尿道微波熱療（經(jīng)尿道微波熱療（TUMT）高能聚焦超聲（高能聚焦超聲（HIFU）冷凍治療（冷凍治療（Cryo）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化術(shù)（transurethral plasmakentic vaporization of prostate, TUPKVP） TUPKVP的特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：采用低溫切割且熱穿透不深，有限減少對(duì)周圍組織的損傷及術(shù)后尿路刺激癥狀；切割時(shí)采用生理鹽水沖洗，基本可以避免電切綜合征的發(fā)生；雙極

16、回路機(jī)制，電流無(wú)需通過(guò)患者身體，提高了手術(shù)安全性；汽化切除時(shí)產(chǎn)生0.51.0mm的凝固層，有效止血，使術(shù)野清晰。 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù) (TUVP) TUVP是一項(xiàng)將傳統(tǒng)高頻電刀與新型汽化電極相結(jié)合的腔內(nèi)前列腺切除技術(shù)。TUVP使用的鏟狀電極兼有汽化電極和切割電極的優(yōu)點(diǎn)，既能快速切割去除增生的前列腺組織，縮短手術(shù)時(shí)間，又能使前列腺組織快速汽化、凝固、封閉血管，達(dá)到止血的目的，并使切除面產(chǎn)生23mm的蛋白凝固層，有效減少?zèng)_洗液的吸收。 經(jīng)尿道激光治療經(jīng)尿道激光治療 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如出血、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激癥狀等。近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)有了新的發(fā)展，手術(shù)的安全性特別是高齡高?；颊叩陌踩杂辛嗣黠@提高。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如出血、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激癥狀等。近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性