NCCLS-C28-A2(臨床實(shí)驗(yàn)室如何確定和建立生物參考區(qū)間)

1、臨床實(shí)驗(yàn)室如何確定和建立生物參考區(qū)間（核準(zhǔn)指南第二版）1 內(nèi)容簡(jiǎn)介此指南是專為指導(dǎo)臨床診斷實(shí)驗(yàn)室、診斷儀器試劑制造商和臨床檢驗(yàn)工作者在定量實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中確定參考值和參考區(qū)間而制定的。它包括在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室中建立可靠的參考區(qū)間所用的方法步驟和推薦程序。而該推薦程序的主要內(nèi)容是如何用最簡(jiǎn)便和最務(wù)實(shí)的方法去建立一個(gè)能保證足夠可靠性和實(shí)用性的參考區(qū)間的草案。此文獻(xiàn)不可能每一種情形都面面俱到，所以有些內(nèi)容需要通過(guò)指南外來(lái)充實(shí)。但在特定的區(qū)域內(nèi)，額外的步驟或努力可以提高參考區(qū)間的可信度和精確度。目前的現(xiàn)狀是，臨床實(shí)驗(yàn)室科研人員和儀器試劑制造商缺乏統(tǒng)一的收集數(shù)據(jù)及操作方法去建立參考區(qū)間，故小組委員會(huì)希望此文獻(xiàn)能

2、為建立可靠的參考區(qū)間提供最基本的、統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)草案，并為進(jìn)一步的研究夯實(shí)基礎(chǔ)。該程序指南的關(guān)鍵在于決定“相對(duì)健康”群體參考值或參考區(qū)間時(shí)所選擇的樣品組是否來(lái)源于健康良好的人群，這也是此文獻(xiàn)的談?wù)摰闹攸c(diǎn)。當(dāng)然，對(duì)于其他類型諸如生理或病理情況下的參考值的建立，也應(yīng)該采用相似的方法。此程序概要適用于任何類型的參考區(qū)間的確定，因?yàn)樗浞挚紤]了合適的參考個(gè)體的選擇及各種分析方法影響因素等情況。然而，這份文獻(xiàn)沒有專門地談到怎樣建立診斷域值（如危急值或各種醫(yī)學(xué)決定值）。這些值的決定方法各異，部分還經(jīng)常要在特定醫(yī)學(xué)條件下由診斷方法的敏感性和特異性來(lái)決定。不同情況下的參考值研究的各種需求本指南也將涉及，包括：新分

3、析物的測(cè)量用新的或不同的分析方法測(cè)量事先已明確知道的分析物或已標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定的生理學(xué)的數(shù)據(jù)和參考值。用相同或者有可比性的方法去測(cè)量同一分析物，并利用其他實(shí)驗(yàn)室或試劑生產(chǎn)商提供的參考值作比較研究（參考值的調(diào)用）。被稱為“參考值調(diào)用”的最后一項(xiàng)議題是比較復(fù)雜的。因?yàn)榻窈笏械呐R床診斷實(shí)驗(yàn)室將會(huì)不斷地遇到調(diào)用參考值的驗(yàn)證和隨后的采用它這個(gè)問(wèn)題，而試劑生產(chǎn)商和其他實(shí)驗(yàn)室所提供的參考值是不能直接應(yīng)用的。這一問(wèn)題的解決方法至今仍然不是非常嚴(yán)格。因此本指南也討論了有關(guān)該議題的被普遍推薦的3種方法。無(wú)論你的診斷實(shí)驗(yàn)室規(guī)模大小，無(wú)論你是何種試劑生產(chǎn)商，倘若你想通過(guò)一項(xiàng)參考值研究來(lái)建立參考區(qū)間，你就必須遵循此文獻(xiàn)提供

4、的特定的指導(dǎo)方針和程序。該文獻(xiàn)包括了建立足夠的和適當(dāng)?shù)臎Q定參考區(qū)間的最低標(biāo)準(zhǔn)。如果實(shí)驗(yàn)室規(guī)模太小且缺乏必要的資源去執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)，按照稍后在文件中討論的該議題程序，那么唯一可接受的替代方法就是，采用相同的或可比較的分析系統(tǒng)，對(duì)已經(jīng)合適地確定的參考區(qū)間藉著調(diào)用的方法進(jìn)行參考區(qū)間的驗(yàn)證后使用。本文獻(xiàn)從對(duì)某些術(shù)語(yǔ)定義的解釋著手，因?yàn)樾g(shù)語(yǔ)對(duì)參考值的討論是極其重要的。所采用的術(shù)語(yǔ)均為國(guó)際臨床化學(xué)家聯(lián)合會(huì)（ IFCC） 的 EPTRV分會(huì)提出建議，經(jīng)過(guò)仔細(xì)探究后旨在形成更有系統(tǒng)和更明確的理論闡述。此指南內(nèi)容包括如何建立參考區(qū)間并且敘述了種種要素的特性，諸如用來(lái)實(shí)驗(yàn)的參考對(duì)象的選擇程序，考慮分析前和分析中影響

5、因素的重要性，估計(jì)有效參考區(qū)間的計(jì)算方法和要求，參考值的調(diào)用等等涉及這一議題的問(wèn)題均將討論到。有關(guān)參考區(qū)間的描述和應(yīng)用問(wèn)題也有涉及，最后有一簡(jiǎn)單章節(jié)談到如何檢測(cè)一批重要的但并非主要的參考值話題。2 國(guó)際單位的使用（SI 單位 ）雖然 國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）通常認(rèn)可使用國(guó)際單位（SI），但這些不能總是與 國(guó)際理論與應(yīng)用化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IUPAC） 和 國(guó)際臨床化學(xué)家聯(lián)合會(huì)（IFCC）所推薦的用于報(bào)告臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果單位一致。當(dāng)然，NCCLS文件中的使用單位也包括IUPAC/ IFCC 通常推薦的單位如體積單位（L） 和物質(zhì)（分子的） 濃度（ mol/L ）。3 定義3.1 IFCC/

6、ICSH 定義下列術(shù)語(yǔ)是關(guān)于參考值主題相對(duì)明確的描述和討論。這一系列術(shù)語(yǔ)的定義是經(jīng)IFCC中的 EPTRV 分會(huì)及 國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）提出并得到世界衛(wèi)生組織（WHO） 和全世界的其他組織的支持和認(rèn)同。這些定義代表著正在形成的一種全球認(rèn)可的術(shù)語(yǔ)。有關(guān)這些術(shù)語(yǔ)的討論和清楚描述將在3.2段中陳述。參考個(gè)體, n- ： 一個(gè)被選擇用來(lái)檢測(cè)已經(jīng)定義明確的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)的人體。注意:確定該個(gè)體的健康狀態(tài)是非常重要的。參考群體, n-：所有的參考個(gè)體組成的團(tuán)體。注意: a） 參考群體通常擁有不知具體成員個(gè)數(shù)，因此它是一個(gè)假設(shè)的實(shí)體；參考群體可能只有一個(gè)成員（例如，一個(gè)人可以作為他（她）自己本身或另

7、一個(gè)人的參考體）； b） 這些 “受試驗(yàn)者特異性”的參考區(qū)間在這指引中沒陳述。參考樣品組，n- ： 被選擇用來(lái)代表參考群體的一組含足夠數(shù)量的人群。參考值 , n-： 通過(guò)觀測(cè)或者測(cè)量某種特殊類型一定數(shù)量的參考個(gè)體而獲得的值或測(cè)量結(jié)果。注意 : 參考值必須從一個(gè)參考樣品組中得出。參考分布, n-： 參考值的分布范圍。注意 : 假設(shè)認(rèn)為那參考群體的參考值能通過(guò)抽取參考樣品組來(lái)測(cè)試出并使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法計(jì)算出參考值的分布范圍。假定的參考群體分布這個(gè)參數(shù)，可以通過(guò)對(duì)參考樣品組的分布和使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來(lái)評(píng)估。參考限 , n-： 一個(gè)以描述為目的的并取自參考分布范圍的值。注意 : 常見的做法是確定一個(gè)參

8、考限以便描述參考值級(jí)數(shù)。假如所有參考值均大于或等于該值，它就是參考下限；而當(dāng)所有參考值均小于或等于該值時(shí)，它就是參考上限。參考限是用來(lái)描述參考值和區(qū)別各種不同其他類型的決定水平。參考區(qū)間, n- ： 參考區(qū)間就是介于參考上限和參考下限之間的值，當(dāng)然也包括參考上限和參考下限值。注意 : 它標(biāo)明了參考值的分布區(qū)間是從參考下限到參考上限之間【舉例來(lái)說(shuō)：快速血糖的參考區(qū)間是65110 mg/dL（即 3.66.1 mmol/L ）】。在某些情形中，有時(shí)候通常只有一個(gè)參考上限"x" 有實(shí)際意義，即其參考區(qū)間被定義為0 x。觀測(cè)值（患者檢測(cè)結(jié)果）, n- ： 通過(guò)觀測(cè)或者測(cè)量一個(gè)受試者

9、（如患者）特殊類型樣本量而獲得的值。臨床可用該值來(lái)與參考值，參考分布范圍，參考限或參考區(qū)間相比較。上述八個(gè)術(shù)語(yǔ)之間的關(guān)系可用插圖 1 描述。3.2 術(shù)語(yǔ)鑒別要點(diǎn)出自不同的目的，參考值可以是相對(duì)健康良好狀態(tài)人群的，也可以是有關(guān)其他生理狀況下或病理情況下的。無(wú)論什么情況，參考值就是允許我們將觀測(cè)到的數(shù)據(jù)去和有關(guān)聯(lián)的取自被確定好的測(cè)試人群的參考數(shù)據(jù)來(lái)比較。這個(gè)比較可以成為有關(guān)觀測(cè)值的含義和受試者狀態(tài)的部份決策程序。參考值是在參考樣品組中所有參考個(gè)體身上觀測(cè)或測(cè)量到的全部數(shù)值。參考區(qū)間通常是介于在確定的百分位數(shù)的參考限之間。即：參考區(qū)間將會(huì)涉及到在參考樣品組或?yàn)轭A(yù)測(cè)的參考群體中用特定百分比定義（如 9

10、5%）而得到的觀測(cè)區(qū)間值的集合。插圖 1各術(shù)語(yǔ)之間的關(guān)系(1) 參考個(gè)體(符合抽樣條件的個(gè)體)(2) 參考群體(全部參考個(gè)體組成了參考群體)(3) 參考樣品組(從參考群體中選擇出參考個(gè)體組成參考樣品組)(4) 參考值(8) 觀測(cè)值(參考樣品組中每個(gè)樣本的觀測(cè)值)(即檢測(cè)結(jié)果，可與右邊4個(gè)值比較)(5) 參考分布(全部參考值分布所占的范圍)(6) 參考限(參考限就是參考值中的最大值和最小值)(7) 參考區(qū)間【參考區(qū)間就是(含 )參考上限和參考下限之間的所有值】4 獲得參考值和建立參考區(qū)間的規(guī)程概要4.1 新的分析物或新的分析方法相對(duì)健康群體給定分析物的參考值產(chǎn)生和隨后進(jìn)行的參考區(qū)間的估算必須遵循

11、擬定好的標(biāo)準(zhǔn)。具體可依照下列操作程序。當(dāng)建立一個(gè)新分析物的參考值，或用一個(gè)新的方法去分析建立已標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)過(guò)的分析物的參考值時(shí)，必須按照該程序大綱執(zhí)行。(1) 從醫(yī)學(xué)科學(xué)出發(fā)，編寫一份恰當(dāng)?shù)纳飳W(xué)變異和分析干擾列表文獻(xiàn)(假如是一個(gè)完全新的分析物時(shí)，文獻(xiàn)可能沒有用, 這就需要對(duì)這些物質(zhì)由實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新的探究)。(2) 建立選擇/排除和分組標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計(jì)一個(gè)適當(dāng)?shù)恼{(diào)查表。該調(diào)查表能在潛在的參考個(gè)體中揭示這些標(biāo)準(zhǔn)。(3)被用來(lái)作參考區(qū)間研究的參與者有知情同意權(quán)，完成一份適當(dāng)?shù)臅嫱獗砀癫⒆屗袇⒖紓€(gè)體完成調(diào)查表。(4) 基于調(diào)查表調(diào)查結(jié)果和其他合適的健康評(píng)估結(jié)果將潛在的參考個(gè)體進(jìn)行分類。(5) 依排除標(biāo)準(zhǔn)

12、或其它評(píng)估結(jié)果將暗示處于不良健康狀態(tài)的個(gè)體從參考樣品組中排除。(6) 從期望的可信限角度考慮，確定一個(gè)合適的參考個(gè)體樣本數(shù)。(7) 準(zhǔn)備為給定分析物測(cè)量進(jìn)行樣品收集時(shí)選擇個(gè)體，該活動(dòng)須與為病人進(jìn)行實(shí)際常規(guī)檢測(cè)活動(dòng)一致。(8) 收集、 處理各種生物學(xué)樣品，須與為病人進(jìn)行實(shí)際常規(guī)檢測(cè)活動(dòng)的樣本收集、處理方式方法一致。(9) 在明確規(guī)定的狀態(tài)下(此狀態(tài)須與為病人進(jìn)行實(shí)際常規(guī)檢測(cè)活動(dòng)狀態(tài)一致)依照各自分析方法對(duì)樣品進(jìn)行分析，收集分析結(jié)果得到的參考值。(10) 審核獲得的參考值數(shù)據(jù)，并利用直方圖去評(píng)估數(shù)據(jù)的分布。(11) 識(shí)別并剔除可能的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和離群值。(12) 整理分析參考值。例如，選擇一種判斷和估

13、計(jì)方法，估算參考限和參考區(qū)間(假如合適，可對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行分級(jí))。(13) 記錄以上所有步驟和程序，并歸檔保存。上述操作程序是與通過(guò)推測(cè)的途徑(見 5.3 )來(lái)選擇參考個(gè)體和確定參考值方式一致的。實(shí)際操作過(guò)程中, 當(dāng)檢查群體是期望很健康的潛在參考個(gè)體的時(shí)候, 完成調(diào)查表和收集樣品常是同步進(jìn)行。而一旦發(fā)現(xiàn)有排除情形時(shí)，該個(gè)體的分析測(cè)量應(yīng)該被取消。有時(shí)候采用歸納的方法可能是有用甚至是必需品的。這一種方式適用于已經(jīng)從醫(yī)學(xué)檢查或其他大量組合人群中測(cè)量收集的大量數(shù)據(jù)來(lái)確定標(biāo)準(zhǔn)值。歸納方法, 同樣必須考慮確定參考值時(shí)應(yīng)包含某些特定的人群及其代表性?？傊?，歸納法只有在測(cè)量完成之后才能得到。(14) 預(yù)先已檢測(cè)

14、過(guò)的分析物在某種合適的情形下，實(shí)驗(yàn)室可以采用遷移法確定參考區(qū)間，沒有必要進(jìn)行大規(guī)模新的全程研究。用來(lái)遷移的參考區(qū)間是由其他實(shí)驗(yàn)室或某種試劑生產(chǎn)商通過(guò)往日研究建立的，至今仍有效的參考值。但是必須注意到，只有待測(cè)試的群體和整個(gè)方法學(xué)(包括從測(cè)試個(gè)體的準(zhǔn)備到分析測(cè)量)均是相同的或具有可比性，遷移才能被認(rèn)可和接受。不同檢測(cè)系統(tǒng)方法學(xué)可比性驗(yàn)證技術(shù)可參考NCCLS 文獻(xiàn)中的EP9文件(利用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估)。正如在第8節(jié)所描述的那樣，遷移來(lái)的參考區(qū)間，必須采用一個(gè)簡(jiǎn)便的研究來(lái)驗(yàn)證它的有效性。5 參考個(gè)體的選擇5.1 介紹這一節(jié)的內(nèi)容是就如何從一個(gè)參考群體中選擇參考個(gè)體來(lái)組成參考樣品組提供

15、指導(dǎo)和建議。 本指南第3節(jié)已經(jīng)為上述有下劃線的術(shù)語(yǔ)做出定義，所以主要是討論兩種不同的樣品抽取技術(shù)（推測(cè)法和歸納法），同時(shí)也將探討排除及分組定義并給出一個(gè)樣品調(diào)查表。如第 1節(jié)所討論, 本指南是一份旨在為確定“相對(duì)健康”參考值的程序。健康的確是一種相對(duì)的狀態(tài)，目前缺乏一種放之四海而皆準(zhǔn)的健康定義。確定人處于什么狀態(tài)才被視為是健康的，就成為所有研究的首要問(wèn)題。而且在選擇參考個(gè)體時(shí)的第一步，就是要建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將非健康者排除在納入的參考樣品之外。當(dāng)然，每個(gè)機(jī)構(gòu)或研究者可能對(duì)健康的標(biāo)準(zhǔn)有不同的理解，但這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該在進(jìn)行分析前被定義好。表明一個(gè)候選參考個(gè)體是健康良好的，可能要進(jìn)行多種檢查，諸如病史調(diào)查和體

16、格檢查和/或某些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。作為參考值研究的健康標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該描述清楚并記錄保存，以便別人能對(duì)你納入的參考樣品所處的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。至少對(duì)每個(gè)參考個(gè)體的健康狀態(tài)應(yīng)該維持一個(gè)評(píng)估調(diào)查表。5.2 排除和分組排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該描述詳細(xì)，必須將候選參考個(gè)體中假如出現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，排除在納入的參考樣本之外。你可在本節(jié)的表2中發(fā)現(xiàn)一些潛在的排除標(biāo)準(zhǔn)的例子。當(dāng)選擇參考個(gè)體作為參考樣品來(lái)確定有關(guān)健康狀態(tài)下的參考區(qū)間時(shí)，表 1 中的某些條件必須受到嚴(yán)格控制。表1 所列并不是詳盡無(wú)遺，應(yīng)該將它在設(shè)計(jì)排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)作為我們啟發(fā)思考問(wèn)題的線索。而且不是所有的參考值研究都會(huì)有相同的排除標(biāo)準(zhǔn)。表 1 可能的排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常喝酒近期患

17、病獻(xiàn)血者哺乳期血壓不正常肥胖吸毒特殊職業(yè)正在服用醫(yī)生開方的藥物口服避孕劑正在服用自購(gòu)藥物懷孕某些環(huán)境因素近期手術(shù)禁食或者非禁食吸煙遺傳易感因素近期接受輸血正在住院治療或最近住過(guò)院濫用維生素分組標(biāo)準(zhǔn)具有從所有挑選出來(lái)的參考個(gè)體按照各自有意義的分類法將參考樣品進(jìn)行分組的特性。最常用的分組標(biāo)準(zhǔn)是年齡和性別。除兩者之外，其它因素在表2中列出。同樣，表 2所列不是詳盡無(wú)遺，應(yīng)該將它在設(shè)計(jì)分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)作為啟發(fā)思考問(wèn)題的線索。表 2 可能的分組因素年齡抽取樣品時(shí)體位血型種族晝夜變化性別飲食習(xí)慣月經(jīng)周期的不同階段血統(tǒng)背景懷孕期間的各階段運(yùn)動(dòng)抽取樣品時(shí)的時(shí)間段禁食或者非禁食吸煙生存地區(qū)某項(xiàng)研究中的排除標(biāo)準(zhǔn)可能用來(lái)

18、作為另一研究中的分組標(biāo)準(zhǔn)。最明顯的例子就是懷孕因素。 當(dāng)某實(shí)驗(yàn)室將普通人群作為研究對(duì)象時(shí)，也許就要把懷孕婦女排除在他們的參考個(gè)體之外。然而，假如是一個(gè)專門進(jìn)行產(chǎn)科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)室，它可能就要選擇懷孕婦女將其按妊娠期每三個(gè)月的分組方法分組研究。設(shè)計(jì)良好的調(diào)查表就是執(zhí)行排除和分組標(biāo)準(zhǔn)的最好方法之一。這些表格應(yīng)該簡(jiǎn)便而非命令式。問(wèn)題最好常用“是”或者“不是”來(lái)回答，簡(jiǎn)單且不需要解釋。調(diào)查表可以結(jié)合一些簡(jiǎn)單的檢查，如測(cè)量研究對(duì)象的血壓，身高和體重等, 也可以結(jié)合基本的咨詢，如適當(dāng)?shù)膯?wèn)詢他們是如何考慮他們自己處在健康良好狀態(tài)的，問(wèn)詢不能太專業(yè)化，應(yīng)選用些常識(shí)問(wèn)題評(píng)估研究對(duì)象。在5.4節(jié)中就有一個(gè)樣品調(diào)查表

19、的格式。5.3 參考個(gè)體的選擇確定相對(duì)健康人群參考區(qū)間的參考個(gè)體沒有必要一定是年輕成人，他們可以是非常類似于患者群的人群正在接受醫(yī)學(xué)評(píng)估。事實(shí)上，小組委員會(huì)反對(duì)一般意義上的年輕又健康的成年人這種明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”的觀念，并建議有關(guān)年齡因素的參考區(qū)間，許多情況下可以更具有臨床應(yīng)用性。某些由于年齡的變化導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果改變，并不能用來(lái)評(píng)價(jià)健康狀態(tài)。例如老年患者中的膽固醇或內(nèi)分泌變化。參考個(gè)體不應(yīng)該是住院患者或者臨床病人，除非絕對(duì)需要。諸如可能是必需的小兒科或老年人的研究。術(shù)語(yǔ)“推測(cè)”和“歸納”是用來(lái)描述從參考群體中選擇參考個(gè)體的二種常用方法的。推測(cè)采樣法需要在選擇參考個(gè)體前已經(jīng)很好的建立排除和分組

20、標(biāo)準(zhǔn)。這種方法最適用于已經(jīng)有較好的研究基礎(chǔ)并建立了完善的實(shí)驗(yàn)室程序的檢測(cè)。方法學(xué)建立好之后, 實(shí)驗(yàn)室就必須著手該檢測(cè)方法潛在的生物學(xué)變異來(lái)源的全面的已有文獻(xiàn)查找。搜尋文獻(xiàn)獲得的數(shù)據(jù)為我們進(jìn)一步研究所需制定的排除和分組標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。這些標(biāo)準(zhǔn)確定之后, 結(jié)合問(wèn)詢工作我們就能形成格局特色的調(diào)查表。該調(diào)查表是用來(lái)將不符合標(biāo)準(zhǔn)的部分人排除在抽取樣品的人群之外，并選擇不同的人群形成不同的組別。上述所有步驟完成之后才能進(jìn)行血樣品的采集。用來(lái)分析的參考個(gè)體數(shù)必須是在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上有效的足夠的數(shù)量（見 7.1節(jié)）。與推測(cè)法相比，歸納法的操作程序剛好相反。歸納法是在抽取樣品并分析測(cè)試之后進(jìn)行排除和分組的。歸納法采

21、樣非常適合于一個(gè)全新的或者他人較少研究的實(shí)驗(yàn)室程序，而且該程序文獻(xiàn)報(bào)道甚少。因?yàn)槠鸪鯇?duì)如何分組的因素還不完全明確，所以此法的調(diào)查表設(shè)計(jì)可能需要更加全面和徹底的考慮到所有影響因素。5.4 樣品調(diào)查表本指南列出了一份調(diào)查表圖樣（見插圖2）。為保護(hù)參考個(gè)體的隱私，調(diào)查表涉及的信息和測(cè)試結(jié)果是保密的，這一點(diǎn)非常重要。有一些變化因素如姓名、住址和聯(lián)系電話要充分考慮到，這樣就可以讓我們?nèi)f一發(fā)現(xiàn)某參考個(gè)體有些異常趨勢(shì)時(shí)更容易的聯(lián)系上他（她）們。毫無(wú)疑問(wèn)，有了肯定的醫(yī)學(xué)診斷, 我們有義務(wù)和責(zé)任通知其本人或他（她）的醫(yī)生。在這種情況下，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立合適的醫(yī)學(xué)評(píng)估和保密性告知機(jī)制。但有時(shí)采用匿名的調(diào)查，也許是一

22、種更好地獲得某個(gè)必需數(shù)據(jù)的手段，不過(guò)這時(shí)就要用上一個(gè)編號(hào)系統(tǒng)（注意：作為匿名的參考個(gè)體有與實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系的責(zé)任，以方便實(shí)驗(yàn)室如果測(cè)試有任何問(wèn)題好決定是否需要追蹤）。當(dāng)然匿名的調(diào)查會(huì)有更多的難以預(yù)料的棘手問(wèn)題。尤其是在采用推測(cè)法進(jìn)行采樣研究的情況下，另一種可能的變化還須引起注意，那就是要通過(guò)排除和分組的方法，將明確會(huì)影響研究的疾病狀態(tài)等問(wèn)題進(jìn)行歸類。被設(shè)計(jì)關(guān)于被知道影響的疾病州的資訊疑問(wèn)在調(diào)查之下的測(cè)試應(yīng)該被包括在內(nèi)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)及時(shí)地獲得每個(gè)參考個(gè)體的書面知情同意書。該同意書應(yīng)該清楚地表達(dá)實(shí)驗(yàn)室全體人員均有權(quán)獲得樣品，并有權(quán)使用有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)和調(diào)查表信息來(lái)確定參考區(qū)間。通常是調(diào)查表和知情同意

23、同時(shí)進(jìn)行。調(diào)查表、知情同意書和此研究本身的性質(zhì)等，必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)內(nèi)部的學(xué)術(shù)委員會(huì)或倫理委員會(huì)審查。6 分析前和分析中的影響因素從參考群體中獲得的分析結(jié)果，一定要反映所有的能影響測(cè)驗(yàn)結(jié)果的分析前和分析中的變量。因此，所有的分析前影響因素，包括被測(cè)試者的準(zhǔn)備，樣品采集和處理，分析的方法和儀器操作等條件必須認(rèn)真進(jìn)行規(guī)定，而且保證不管是在為病人服務(wù)還是研究參考個(gè)體時(shí)均同等實(shí)施。在控制分析前因素時(shí)，有一點(diǎn)很重要。那就是必須將會(huì)影響臨床做出決策的因素減少到最小。因此對(duì)于某個(gè)特定的分析物來(lái)講，應(yīng)該在不同情況下建立各組別的參考區(qū)間（舉例來(lái)說(shuō)，參考區(qū)間應(yīng)明確是臥床住院病人還是能走動(dòng)的門診病人；是早晨收集的標(biāo)本還

24、是下午采集的標(biāo)本等）。這些許多分析前的情形就為我們分組提供了依據(jù)，像5.2節(jié)描述那樣，不同的情形時(shí)需要確定不同的參考區(qū)間。當(dāng)然如果實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)師能控制好分析前的某些情形，那么這些不同情況下的參考區(qū)間就無(wú)需建立。但是，在某種緊急的情況下的樣品測(cè)試，事先確定的標(biāo)準(zhǔn)化情況可能根本不適用。因此，重要的是必須掌握當(dāng)檢測(cè)樣本偏離標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)條件時(shí)，結(jié)果如何合理地解釋等技巧。一般來(lái)說(shuō)，分析前的影響因素有兩種，即生物學(xué)因素和方法學(xué)因素。生物學(xué)因素又包括代謝性和血液動(dòng)力學(xué)原因。必須考慮到細(xì)胞潛在的破壞過(guò)程（從體育鍛煉到靜脈穿刺的）。受試者服用藥物引起誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生等情況應(yīng)該排除。分析前方法學(xué)因素涉及到樣品的收集和

25、處理。其中應(yīng)考慮的內(nèi)容有標(biāo)本收集技術(shù)，是否添加抗凝劑或促凝劑和各種血樣收集管的采血次序等等。在評(píng)估分析前影響因素時(shí)，IFCC提及的檢查表和本指南中的表3、表 4可以為我們提供非常有幫助的指導(dǎo)。測(cè)量同樣的分析物，采用不同的方法，不同的儀器或不同的檢測(cè)系統(tǒng)，均需要采取必要的測(cè)試程序，來(lái)驗(yàn)證由于方法、儀器或檢測(cè)系統(tǒng)的差異能否讓檢測(cè)結(jié)果具有可比性。如果替代的方法或檢測(cè)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)證不能夠提供可比性的結(jié)果（見 8.1節(jié)，參考區(qū)間的遷移和NCCLS的 EP9文件利用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估）， 那么就應(yīng)該建立不同方法、不同儀器、不同檢測(cè)系統(tǒng)的參考區(qū)間，尤其是那些結(jié)果用數(shù)據(jù)來(lái)表示的、臨床意義很重要值。

26、插圖 2 樣本調(diào)查表實(shí)驗(yàn)室承諾：所有信息將會(huì)嚴(yán)格保密并僅供疾病診斷使用。受試者編號(hào)：樣本編號(hào)：姓名：聯(lián)系電話：家庭住址：年齡：性別：（男）（女）民族：職業(yè)：身高：體重：家庭醫(yī)生姓名：您認(rèn)為您現(xiàn)在健康良好嗎？（是）（否）您經(jīng)常鍛煉身體嗎？（是）（否）假如是，一周鍛煉多少小時(shí)？；活動(dòng)量多大？（輕）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（重）最近您有過(guò)不舒服嗎？（是）（否）假如有過(guò)，請(qǐng)問(wèn)什么時(shí)候？；由于什么原因？您服用過(guò)任何醫(yī)生開方的藥品嗎？（是）（否）假如服過(guò)，是什么藥？ 您有過(guò)高血壓?jiǎn)?？（是）（否）您有進(jìn)行過(guò)維生素類藥品的服用嗎？（是）（否）假如服過(guò)，是什么維生素？您有在工作中接觸過(guò)有害化學(xué)物

27、品嗎？（是）（否）假如有，是什么物品？您有吸過(guò)煙嗎？（是）（否）假如有，是從什么時(shí)候開始的？；一天多少支？您有特別的飲食習(xí)慣嗎？（是）（否）假如有，請(qǐng)描述您有喝含酒精的飲料習(xí)慣嗎？（是）（否）假如有，是什么飲料？；一天多少量？您現(xiàn)在是否仍在看醫(yī)生？（是）（否）假如是，為什么您最近在醫(yī)院住過(guò)院?jiǎn)?？（是）（否）假如是，為什么?什么時(shí)候？您家里有誰(shuí)有遺傳病嗎？（是）（否）假如有，請(qǐng)描述您最近有用過(guò)像阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥嗎？（是）（否）假如是，是什么藥； 什么時(shí)候服過(guò)？您最近有用過(guò)感冒藥或抗過(guò)敏藥嗎？（是）（否）假如是，是什么藥； 什么時(shí)候服過(guò)？您最近有用過(guò)制酸藥或胃痛藥嗎？（是）（否）假如是，是什么藥

28、； 什么時(shí)候服過(guò)？您是否用過(guò)節(jié)食藥嗎？（是）（否）以下僅咨詢女性：您現(xiàn)在仍有月經(jīng)嗎？（是）（否）假如有，最后一次月經(jīng)時(shí)間？假如沒有，您是否在用激素替代治療？（是）（否）您現(xiàn)在仍在哺乳嗎？（是）（否）您現(xiàn)在懷孕了嗎？（是）（否）假如是，待產(chǎn)期是什么時(shí)候？您有使用口服或其他方法避孕嗎？（是）（否）6.1 受試者采樣前準(zhǔn)備如第 5 節(jié)所描述, 參考個(gè)體的選擇必須嚴(yán)格許多條件。受試者不充分或偏離標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的準(zhǔn)備可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確或數(shù)據(jù)的偏離。標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)的設(shè)定是根據(jù)生物學(xué)變異對(duì)分析物的影響程度來(lái)定的。表3 和表 4 歸納了必須引起注意的，有關(guān)受試者采樣前準(zhǔn)備的幾種重要因素。表 3 重要因素一覽表生物學(xué)

29、因素方法學(xué)因素變異性起源及其標(biāo)準(zhǔn)化代謝性的 血液動(dòng)力學(xué)的酶的誘導(dǎo)細(xì)胞損傷樣本的采集 樣本的運(yùn)輸 樣本的處理特異性因素（仰臥位vs 直立位）多種因素（見表2）采樣前進(jìn)食將會(huì)影響多數(shù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果, 這種影響既有直接的（ 如改變分析物濃度） 也有間接的（ 脂質(zhì)成分的干擾） 。相反地，長(zhǎng)時(shí)間的禁食也將導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的改變。日常飲食中有些食物也會(huì)使多數(shù)分析物受到影響，像咖啡因、乙醇、煙草和維生素C 等。因此，在評(píng)估病人或受試者的準(zhǔn)備方案時(shí)，一定要考慮是否進(jìn)食過(guò)上述或別的其他食物。運(yùn)動(dòng)和采樣過(guò)程中的體位均能改變實(shí)驗(yàn)結(jié)果。就像上節(jié)敘述的那樣，當(dāng)我們比較住院病人和門診病人檢測(cè)結(jié)果時(shí), 發(fā)現(xiàn)其體位的變化對(duì)結(jié)果影響非

30、常大，故經(jīng)常要為某些分析物建立幾種的參考區(qū)間。另外，還有一些采樣前能影響分析物濃度的因素必須加以考慮，如分析物生理周期性的波動(dòng), 季節(jié)性的影響和種族背景等。但上述諸多因素均能夠通過(guò)適圖表 4. 分析前的影響因素受試者的準(zhǔn)備樣本的采集樣本的處理事先的禁食采樣時(shí)的環(huán)境樣本運(yùn)輸禁食vs 非禁食時(shí)間樣本凝固狀態(tài)藥物介入戒酒體位血清或血漿的分離藥物養(yǎng)生法樣本類型樣本儲(chǔ)存取樣時(shí)間和生物節(jié)律相關(guān)采樣部位準(zhǔn)備樣本分析過(guò)程體育鍛煉血流變采集前休息間隔采樣設(shè)備緊張采樣技術(shù)6.2 樣品類型和樣本的收集、處理及儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有一本指導(dǎo)人們?nèi)绾芜M(jìn)行樣本收集、處理和儲(chǔ)存的手冊(cè)，以便當(dāng)醫(yī)師解讀病人檢測(cè)結(jié)果的時(shí)候醫(yī)生能適當(dāng)?shù)乩?/p>

31、用參考區(qū)間。實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)特別指定不同的試管來(lái)收集血清樣品、血漿樣品或者全血樣品（參見 NCCLS 文件 H3 靜脈血樣品的收集程序；H4外周血的樣品收集程序和裝置；H11動(dòng)脈血樣品的收集程序；H21抗凝血的收集、運(yùn)輸和處理及抗凝方法）。還應(yīng)考慮到樣品是否應(yīng)該是維持在真空狀態(tài)（ 例如鈣離子的檢測(cè)） 。對(duì)用來(lái)收集液體的真空管和注射器的類型的使用理解非常重要。分離血清或血漿的方式管和硅化過(guò)的注射器能干擾某些測(cè)試，甚至可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。應(yīng)盡快將樣本中的紅血球和其他細(xì)胞的碎片分離出來(lái)。實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)該慎重地考慮某些問(wèn)題，當(dāng)采樣條件偏離標(biāo)準(zhǔn)草案后出現(xiàn)潛在干擾效應(yīng)等問(wèn)題時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)從已報(bào)道的文獻(xiàn)中

32、尋找解決方法。6.2.1 血液如果我們選擇的是血樣本, 那么需要的是動(dòng)脈血, 還是靜脈血, 抑或是毛細(xì)血管血；還有樣品是否需要抗凝，假如要抗凝，可以選用何種抗凝劑，這些我們都必須事先做出規(guī)定。另外，還必須描述清楚標(biāo)準(zhǔn)化的樣品是采自靜脈血還是外周血（ 參見 NCCLS 文件 H3靜脈血樣品的收集程序；H4外周血的樣品收集程序和裝置） 。6.2.2 排泄物和分泌物如果采集的樣品是來(lái)自血液之外的其他液體, 同樣必須制定一個(gè)指南來(lái)指導(dǎo)這些液體的收集、運(yùn)輸和處理操作，盡管這些操作通常不在實(shí)驗(yàn)室的控制之下。這些液體包括尿液（ 參見 NCCLS 文件 GP16- 尿液樣本的收集、運(yùn)輸和防腐及常規(guī)分析）, 腦

33、脊液，胸水, 心包液 , 腹水 , 關(guān)節(jié)液和羊水和唾液。有時(shí)，我們只需在抽取血樣時(shí)同時(shí)收集即可, 但在許多時(shí)候，這些液體更合適的收集方式是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)。就像血樣本采集時(shí)關(guān)鍵問(wèn)題在于使用合適的保存劑和抗凝劑，而在24h 的尿液收集時(shí), 尿液收集是否完全公認(rèn)的有效方法是檢測(cè)尿液中肌酐水平來(lái)確定。6.2.3 溫度收集和處理某些樣品時(shí)可能需在特定的溫度下進(jìn)行（ 如 37，室溫或冰凍）。 另外， 某些樣品 （ 或分析物） 的保存將會(huì)需要規(guī)定在特殊的溫度下儲(chǔ)存，或者可能要在指定的溫度（-20 oC 或 -70 oC ） 冰凍保存。實(shí)驗(yàn)室必須創(chuàng)造條件并嚴(yán)格保證它們的儲(chǔ)存溫度需要。一般情況下，樣品收集之后均應(yīng)

34、該及時(shí)處理加工。處理加工過(guò)程是指在特定的溫度下將血清或血漿與凝塊和紅血球盡可能快地分離（參見NCCLS文件H18-血樣本的處理和加工程序）。6.3 分析方法性能實(shí)驗(yàn)室提供的數(shù)據(jù)的有效性是至關(guān)重要的。因此樣品分析的方法必須闡述清楚，描述的內(nèi)容包括方法的不準(zhǔn)確度、不精密度, 最低檢測(cè)限，線性范圍、回收率和影響因素。其他要求考慮的影響分析性能因素有使用的設(shè)備或儀器，試劑（ 包括蒸餾水）, 定標(biāo)液和計(jì)算方法。如果相同分析物不斷進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)的話，建立的參考區(qū)間必須考慮包含批間技術(shù)人員間、儀器之間的變異。以上所有因素應(yīng)在分析系統(tǒng)中描述清楚。分析檢測(cè)所獲得的數(shù)據(jù)的可靠性非常重要。因?yàn)榉椒▽W(xué)的不精密度和不準(zhǔn)確

35、性將決定它的診斷效用。因此, 無(wú)論是在建立參考區(qū)間過(guò)程，還是在同樣形式下進(jìn)行患者樣本檢測(cè)中均必須使用日常質(zhì)控物。這不僅可以監(jiān)控分析的整個(gè)操作過(guò)程，也能確保長(zhǎng)期檢測(cè)結(jié)果的一致性 （參見NCCLS文件C24- 定量檢測(cè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制: 準(zhǔn)則和定義）。 通過(guò)連續(xù)幾天的樣本分析所獲得的數(shù)據(jù)才是理想的數(shù)據(jù)，因?yàn)樵撝的艽砀鞣治雠钠骄儺愔怠３酥?, 分析物中自然出現(xiàn)的干擾組份的評(píng)價(jià)也極其重要。7 . 參考值分析本指南的參考區(qū)間指的是兩個(gè)數(shù)（含這兩個(gè)數(shù)）之間，即最高限和最低限的之間的全部數(shù)組成的區(qū)間，從參考人群中抽出來(lái)的個(gè)體檢測(cè)值可以用一個(gè)特定的百分比（通常 是 95%）來(lái)評(píng)估，就是說(shuō)這些檢測(cè)值有

36、95要落在這個(gè)區(qū)間內(nèi)。對(duì)于大部分被分析物而言，低于最低限和高于最高限的值均被分別認(rèn)為分布在第2.5 和第97.5 個(gè)百分位點(diǎn)之外。有些情況是只有一個(gè)參考限有意義，通常是高限，即第97.5 個(gè)百分位數(shù)。決定這些參考限的二個(gè)常用的統(tǒng)計(jì)方法是采用非參數(shù)和參數(shù)程序。這些程序的整個(gè)細(xì)節(jié)部份均在由EPTRV的 Solberg 編寫的已出版的文件5 中描述。 非參數(shù)的方法不需要利用特別的數(shù)學(xué)表格來(lái)評(píng)估被觀測(cè)參考值的可能性分布。而實(shí)際應(yīng)用中的有參數(shù)方法, 假定的參考觀測(cè)值, 或一些用數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)化而來(lái)的那些值, 是遵循高斯（ 即“正態(tài)”） 分布曲線的。因?yàn)槎鄶?shù)分析物的參考值不遵循高斯排列, 故使用參數(shù)方法時(shí)需要將這

37、些參考值轉(zhuǎn)換成一些其他的度量單位, 即將他們“正態(tài)化”。當(dāng)然應(yīng)根據(jù)需要選擇最相配的轉(zhuǎn)換形式 （ 如對(duì)數(shù)形式，冪形式，或一些其他的功能的原始刻度）。然后在這新的刻度上檢驗(yàn)參考值是否真正遵照高斯分布。這要涉及一些對(duì)應(yīng)的綜合統(tǒng)計(jì)理論和相關(guān)的計(jì)算機(jī)程序。有關(guān)這些內(nèi)容的詳細(xì)討論可參閱EPTRV出版文獻(xiàn)附錄B和C。非參數(shù)的方法就要簡(jiǎn)單得多, 只要將參考數(shù)據(jù)按從小到大逐漸增加的等級(jí)排列好。此外 ,可靠的參考區(qū)間的建立首要考慮的問(wèn)題是，選擇合適的參考受試者，測(cè)試的數(shù)量應(yīng)充足, 防范來(lái)源于分析前的錯(cuò)誤，不用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法從觀測(cè)數(shù)據(jù)中評(píng)估參考區(qū)間。因此，非參數(shù)的方法受到推薦, 雖然一個(gè)實(shí)驗(yàn)室如果需要的話，使用參數(shù)方

38、法時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)該是得心應(yīng)手的。在本指南7.4 節(jié)中討論了采用非參數(shù)方法，為二個(gè)分析物（血清鈣和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）評(píng)估參考區(qū)間的內(nèi)容。7.1 參考值的最小數(shù)量使用非參數(shù)的方法, 區(qū)分兩種分布的百分位數(shù)（即P%） 之間是不可能的，除非至少已經(jīng)獲得的觀測(cè)例數(shù)為n=（100/P） 1。理由是，一個(gè)非參數(shù)的方法是基于獨(dú)自的觀測(cè)值的大小等級(jí)排列而不考慮他們的測(cè)量值。舉例來(lái)說(shuō)，如果隨機(jī)地從某群體中觀測(cè)到某樣本的9 個(gè)觀測(cè)值，當(dāng)這九個(gè)觀測(cè)值按大小排好次序后，只能獲得九個(gè)百分位數(shù)的估計(jì)。最小的觀測(cè)值是非參數(shù)方法估計(jì)的人群中第10 個(gè)百分位數(shù)；最大的觀測(cè)值是非參數(shù)方法估計(jì)的人群中第 90個(gè)百分位數(shù)。因

39、此， 正如上述公式所描述，有九位觀測(cè)值的樣品【 9=（100/P） 1,P=10.0 】時(shí)， 9 就代表著需要最小的樣本數(shù)，方能獲得性質(zhì)不同的非參數(shù)方法的估計(jì)十分位數(shù), 換句話說(shuō)，規(guī)定為人群的百分位數(shù)應(yīng)是10%才能分別彼此。同樣地 , 從第 5 個(gè)百分位中去評(píng)價(jià)第2.5 個(gè)百分位, 或從第 97.5 百分位中去評(píng)價(jià)第95 個(gè)百分位（ 即 P=2.5） 時(shí) , 最少的檢測(cè)數(shù)應(yīng)該是39 。采用非參數(shù)方法估計(jì)，最小的樣品觀測(cè)值會(huì)是在人群中的第2.5 個(gè)百分位, 而最大的樣品觀測(cè)值會(huì)是在人群中的第97.5 個(gè)百分位。為了得到一個(gè)非參數(shù)法的95% 參考區(qū)間而完全仰賴極端觀測(cè)值，無(wú)疑是不受歡迎的。這些可能

40、是變化了的或者說(shuō)是不能代表人群的真實(shí)百分位值。Reed 等人建議，一個(gè)人要進(jìn)行參考值研究，最小的可靠觀測(cè)量是120 。這樣也就有利于讓每個(gè)參考限均被90% 的可信限非參數(shù)地估算（ 參見 7.5 節(jié) ） 。用同樣百分?jǐn)?shù)去評(píng)估95%可信限的參考限，需要153 個(gè)參考值； 去評(píng)估99%可信限的參考限，需要 198 個(gè)參考值；Linnet 等建議對(duì)于嚴(yán)重偏態(tài)分布的結(jié)果，研究數(shù)量可以高達(dá)700 。當(dāng)然，小組委員會(huì)認(rèn)為實(shí)際工作中的標(biāo)準(zhǔn)，120 例是推薦的最小量。這個(gè)數(shù)當(dāng)然是在假設(shè)沒有觀測(cè)者從參考群體組中被剔除的情況下規(guī)定的（ 見 7.2 節(jié) ）。建立每個(gè)參考區(qū)間時(shí)，倘若有異常值或離群值需要剔除, 一定要注

41、意及時(shí)選擇別的受試者進(jìn)行補(bǔ)充， 直到能獲得至少120 個(gè)可接受的參考值。而且 , 假如要確立分組（如不同性別組或不同年齡段組）的參考區(qū)間，每個(gè)組別的推薦參考觀測(cè)數(shù)量至少也是120。在有些群體中某種組別的參考個(gè)體（如新生兒，兒童，老年人）不容易獲得的情況下，收集 120 個(gè)也許有些困難。如果可能的話, 允許研究年齡相仿的足夠的參考個(gè)體。無(wú)論獲得多大量的參考值, 數(shù)據(jù)應(yīng)該仍然是根據(jù)非參數(shù)方法分析而且根據(jù)適當(dāng)?shù)陌俜治粓?bào)告。7.2 偏離樣本的處理評(píng)估參考限的一項(xiàng)重要的暗示性假設(shè)就是該批測(cè)量的參考值來(lái)自于“同質(zhì)的”樣本。也就是說(shuō)所有的參考值均來(lái)自于同樣的分布概率之下（ 即使用非參數(shù)的方法時(shí)這種分布格式?jīng)]

42、有特別規(guī)定） 。也許所有的參考值均能滿足這種“同質(zhì)的”情形 , 但是總會(huì)有一個(gè)或二個(gè)人會(huì)出現(xiàn)超過(guò)同群人的概率分布范圍。當(dāng)這些值位于所有值之中時(shí), 實(shí)際工作中要辨別他們非常困難。除非此人在接受生化指標(biāo)的檢查時(shí)碰巧又發(fā)現(xiàn)這些觀測(cè)值處于不正常的情況，或者是處理結(jié)果時(shí)出現(xiàn)一些算術(shù)或程序上的錯(cuò)誤。不過(guò)，這些“偏移”值經(jīng)常位于剩余測(cè)量的值域之外，他們很容易被確認(rèn)為“離群值”而引起注意。除非離群值是事先知道的偏移值（ 如在剩余的檢測(cè)中由于分析過(guò)程操作的錯(cuò)誤或分析前的質(zhì)量控制不到位） ，否則，我們還是強(qiáng)調(diào)不要剔除它，即應(yīng)該繼續(xù)保留他們。假如一個(gè)極端值被剔除之后，基于至少120 例觀測(cè)者的非參數(shù)法評(píng)估的參考限應(yīng)

43、該變化很小, 甚至不會(huì)改變。要檢測(cè)出一個(gè)不規(guī)則的偏僻觀測(cè)值，有許多統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)可以利用（ 參見 Barnett 和Lewis 的研究報(bào)道）。多數(shù)這些試驗(yàn)是依賴于一個(gè)假設(shè)，即觀測(cè)參考值是遵循高斯分布的。而且, 當(dāng)個(gè)別地在極端值上進(jìn)行離群值的驗(yàn)證時(shí)，總是會(huì)有較小極端的離群值被掩蓋的可能。Dixon 已經(jīng)提出了一個(gè)在參考值評(píng)估領(lǐng)域中非常有名的D/R比率的建議，即1/3 規(guī)則。D 指的是一個(gè)極端觀測(cè)值（ 大的或小的值） 和緊接著的極端觀測(cè)值（第二大或第二小的值）之間的絕對(duì)差值，而 R 是指所有觀測(cè)值的全距, 即最大極值和最小極值的差值。Reed 等人建議 D/R 值的 1/3 就可當(dāng)作是否要剔除觀測(cè)值的

44、臨界值。也就是說(shuō)，如果某個(gè)觀測(cè)值的D值是等于或大于1/3 R 值 , 該極端值就要被剔除。Reed 等人還指出，對(duì)于樣品含量是120的群體 , 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是相當(dāng)?shù)谋Ｊ?。也就是說(shuō)，在余下的接著觀測(cè)者中，經(jīng)常無(wú)法剔除那些真正不在分布區(qū)間的離群值。然而, 由于缺乏一個(gè)離群值就是真正偏移受試者的證據(jù)，導(dǎo)致在分布范圍之外的值將會(huì)時(shí)常不是高斯分布形式。這時(shí) 1/3 的 D/R 規(guī)則似乎是合適的, 尤其當(dāng)參考區(qū)間是采用非參數(shù)方法來(lái)確定的。因此 , 我們建議那采用這個(gè)試驗(yàn)測(cè)試和臨界值來(lái)驗(yàn)證一組觀測(cè)參考值是否是統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的離群值。當(dāng)有二或三個(gè)離群值均出現(xiàn)在分布區(qū)間的同一側(cè)時(shí)（ 如均極大或極?。? 這 1/3 規(guī)

45、則 （ 或任何類似的D/R 規(guī)則 ） 不能辨別那個(gè)最極端離群值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，也就同時(shí)掩蓋了其他的僅比最極端值輕微些的離群值的存在。在這種情形下, 應(yīng)該采用1/3 規(guī)則將那最極端的離群值當(dāng)作是唯一的離群值對(duì)待。如果規(guī)則導(dǎo)致這一個(gè)離群值被剔除, 那么自然地就會(huì)有更多真正的極端觀測(cè)值也被剔除。假如規(guī)則不贊成剔除最極端值, 那么我們就應(yīng)該要么接受所有的極端值，要么（可二者擇一）應(yīng)用一個(gè)試驗(yàn)綜合起來(lái)考慮所有的離群值。這個(gè)試驗(yàn)叫做封閉程序，具體做法可參見Barnett 和 Lewis 報(bào)道的文獻(xiàn)。當(dāng)離群值被剔除之后, 恰當(dāng)?shù)淖龇ň褪窃谑Ｓ嗟臄?shù)據(jù)中尋找另外一個(gè)可能的離群值。7.3 參考值的分組在實(shí)際分

46、析受試者之前，為確保實(shí)際操作過(guò)程分析的可靠性，必須充分考慮在不同組別設(shè)立不同參考區(qū)間的可能性。僅僅根據(jù)性別不同或不同年齡組來(lái)進(jìn)行設(shè)置參考區(qū)間的范圍不一定是正確的，除非有臨床意義，和/或者是生理學(xué)上的原因。當(dāng)然，對(duì)于一個(gè)新的分析樣本來(lái)講，決定是否進(jìn)行分組設(shè)置所需要的信息也許根本無(wú)法得到。然而，如果這些情況都能滿足，且根據(jù)性別或年齡等其他類型的分組的每組例數(shù)在120 例以上，那么進(jìn)行這些形式的分組是可以嘗試的。一般認(rèn)為只要兩個(gè)分組之間測(cè)得的均值的區(qū)別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（在5% 或 1% 可信區(qū)間），那么每個(gè)組別就能保證其自身的參考值區(qū)間。不過(guò)，任何即使不具有臨床意義的差值，只要樣本含量足夠大，都是

47、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。Sinton 等 17 認(rèn)為一般不進(jìn)行單獨(dú)的參考區(qū)間的評(píng)估，除非組別間均值的差異達(dá)到25，相當(dāng)于從總的樣本含量中估算出的參考區(qū)間的95。相反的，小組委員會(huì)的部分研究工作（Harris ， Biyd 等人）顯示，較小的組間均值的差別可以導(dǎo)致高于參考值范圍上限和低于參考值范圍下限，各自分布的百分比與2.5 比較有明顯的差異。這一研究意味著將樣本作為一個(gè)總體測(cè)得數(shù)值，有可能可以得出組別之間敏感性和特異性的主要偏差，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重阻礙作為有診斷意義的過(guò)程的一部分的試驗(yàn)結(jié)果的解釋。（ 如果需要這個(gè)問(wèn)題更深層次的討論或有關(guān)確定參考區(qū)間的總論，請(qǐng)參閱 HanisEK, Body JC ：醫(yī)

48、學(xué)實(shí)驗(yàn)室確定參考值的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，1995）。此外，如果組別間均值是相同的，但標(biāo)準(zhǔn)差之比是1.5 或多些，這種情況也能成立。同樣的道理，分布范圍較寬的組別在兩端的延伸范圍實(shí)質(zhì)上超過(guò)較窄的組別。然而，這樣的比率很少出現(xiàn)。在許多實(shí)際的例子當(dāng)中，盡管組別間的均值在統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異，但標(biāo)準(zhǔn)差大致還是相同的。綜合上述研究，小組委員會(huì)推薦結(jié)論如下：首先，在實(shí)際參考總體的樣本確定前，同試驗(yàn)分析方面相關(guān)的組別的參考區(qū)間的各種可能性都必須進(jìn)行考慮。根據(jù)有關(guān)的生理學(xué)信息和具有臨床潛在的實(shí)際意義進(jìn)行區(qū)間的分隔也應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果這樣的評(píng)價(jià)顯示可能存在組別差異性，而且可能具有臨床意義，那么每組參考樣本含量至少需要

49、120 例。這需要兩個(gè)步驟完成，首先設(shè)置每組大約60 例樣本，對(duì)于二分類（例如，男性和女性或兩個(gè)年齡組）來(lái)講，兩組間均值差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義應(yīng)該通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)差的一般公式（公式1）進(jìn)行檢測(cè)。其中x1 和x2 分別是兩個(gè)組別的均值, s 12 和s22 分別兩組的標(biāo)準(zhǔn)方差, n 1和n2則是各組的參考樣本含量。假設(shè)每組至少60 個(gè)樣本含量, z- 檢驗(yàn)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)非參數(shù)檢驗(yàn)，并能適用于不論是否是正態(tài)分布的原始數(shù)據(jù)。然而，如果原始數(shù)據(jù)分布嚴(yán)重不對(duì)稱，通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)換，例如對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生一個(gè)接近正態(tài)分布的并更適合于z- 檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)的 Z 數(shù)值必須同“危急值”z* 相比較。 “危急值”z* 的計(jì)算公式（

50、2）如下：Z 3（ naverage/120） 1/2 3【 （ n1+n2） /240】 1/2（2）另外 , 如果標(biāo)準(zhǔn)差（如S2）較大，應(yīng)當(dāng)檢查看它是否大于1.5 倍的S1, 或者檢查看看，S2/（S 2 - S 1） 是否小于3。例如 , 假設(shè)在采樣的第一個(gè)階段末期，收集的平均每組樣本含量是60 個(gè)。然后, 如果計(jì)算出的z值超過(guò)危急值z(mì)*=3（60/120） 1/2=2.12, 或如果較大的標(biāo)準(zhǔn)差超出1.5 倍的較小的標(biāo)準(zhǔn)差 , 那么每組抽樣至少應(yīng)該擴(kuò)大到120 個(gè)樣本含量。同時(shí)重復(fù)進(jìn)行Z 檢驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)差的比較。 如果此時(shí)每組平均樣本含量是120, z* = 3 。如果平均每組樣本含量超出

51、120 例 , 危急值的 Z 檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值將大于z* = 3。例如, 如果平均每組樣本含量是500, 危急值將是z*= 6.12 。有一點(diǎn)必須注意, 如果 Z 值超出 Z*, 或者較大標(biāo)準(zhǔn)差超出1.5 倍較小的, 那么不論z值是多少, 均假定兩個(gè)組別的參考區(qū)間的差別有臨床實(shí)際意義，必須計(jì)算出每組的參考區(qū)間。如果上述情況不存在，那么只需計(jì)算總體樣本含量的參考區(qū)間，提供一個(gè)參考區(qū)間統(tǒng)一使用。當(dāng)超過(guò)兩個(gè)組進(jìn)行比較時(shí)，問(wèn)題要更加復(fù)雜。這時(shí)我們可以尋找統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的專家進(jìn)行咨詢， 獲得幫助。Harris 等也遇到類似情況，并給出以下建議: 對(duì)于三個(gè)或更多的組別,推薦使用方差分析（ANOVA來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

52、）然而， 所有組別均值不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性，事實(shí)上都取決于兩組間均值的差別或者一個(gè)組同總體樣本間的區(qū)別。因此方差分析（ANOVA）的 F-檢驗(yàn)須同時(shí)進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)。 T檢驗(yàn)可對(duì)其他檢驗(yàn)形式在0.05 的概率水平進(jìn)行檢驗(yàn)，從而保證發(fā)現(xiàn)樣本間真實(shí)的區(qū)別的高概率水平。普通的方差分析（ 考慮不等樣本量） 和配對(duì)均值分析的T檢驗(yàn) （或其他檢驗(yàn)），在許多常用的統(tǒng)計(jì)程序包都可以有（ 如 SAS分析系統(tǒng)）。但是必須明了，任何配對(duì)均值間的差異檢驗(yàn)如果是顯著的，就必須用z- 檢驗(yàn)重新進(jìn)行檢驗(yàn)。以上推薦的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)和準(zhǔn)則，也可用于解決諸如一個(gè)實(shí)驗(yàn)室確定的參考區(qū)間是否可以不作任何變動(dòng)，直接在別的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用等問(wèn)題(詳見第 8節(jié) ) 。7.4 舉例說(shuō)明如直方圖2 和 3 所示， 分別代表檢測(cè)1987 1988 年間弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的血清樣本中的鈣和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 值。原始數(shù)據(jù)依次列舉在表5 和表 6 中，包括了從每?jī)山M中統(tǒng)計(jì)得到的120 個(gè)分析數(shù)據(jù)，年齡段在20 至 30 歲的男性和女性。鈣含量的直方圖大致呈現(xiàn)正態(tài)分布；但