心臟瓣膜病個案2

1、 瓣膜置換 心外科心外科 王玉宇王玉宇 心臟瓣膜病心臟瓣膜病n由于炎癥、粘液樣變性、退由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起n單個或多個單個或多個瓣膜結構瓣膜結構（包括（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┌耆~、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常的功能或結構異常n導致導致瓣口狹窄瓣口狹窄或或關閉不全關閉不全心臟瓣膜病心臟瓣膜病n按病因分類：按病因分類： 風濕性、先天性、老年退行性、相對性風濕性、先天性、老年退行性、相對性n按受累部位、類型分：按受累部位、類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全

2、三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全 肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全 聯合瓣膜病聯合瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 Mitral Stenosisn最常見病因為最常見病因為風濕熱風濕熱2/3為女性為女性半數患者無急性風濕熱半數患者無急性風濕熱史史急性風濕熱后急性風濕熱后2年始形成年始形成明顯狹窄明顯狹窄常合并二尖瓣關閉不全，常合并二尖瓣關閉不全，主動脈瓣病變主動脈瓣病變n主要病理改變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨或聯合受緣、腱索單獨或聯合受累：累：增厚、

3、粘連、融合、增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化攣縮、鈣化左房擴大左房擴大，左主支氣管，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞栓形成、肺血管床閉塞MS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常46無輕度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS50mmHg,或峰壓差或峰壓差70mmHg為重度狹窄為重度狹窄 治治 療療 ASn內科治療內科治療 無癥狀者隨診無癥狀者隨診 對癥治療對癥治療 心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑n外科治療外科治療 重度狹窄患者出現

4、癥狀或心臟進行性增重度狹窄患者出現癥狀或心臟進行性增大應及時行人工瓣膜置換術大應及時行人工瓣膜置換術 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARn主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病風心病風心病感染性心內膜炎感染性心內膜炎先天畸形先天畸形粘液樣變性粘液樣變性強直性脊柱炎強直性脊柱炎n主動脈根部擴張主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎Marfan 綜合征綜合征強直性脊柱炎強直性脊柱炎嚴重高血壓或動脈粥樣嚴重高血壓或動脈粥樣硬化硬化病理生理病理生理 ARn左室舒張末容積增加，心搏量增加左室舒張末容積增加，心搏量增加n左室擴張左室擴張n晚期出現左心衰竭

5、晚期出現左心衰竭n心肌缺血心肌缺血臨床表現臨床表現 ARn癥狀癥狀：心搏量增加癥狀：心搏量增加癥狀 晚期出現左心衰竭表現晚期出現左心衰竭表現 可出現心絞痛可出現心絞痛n 體征體征：脈壓增加：脈壓增加周圍血管征（周圍血管征（+） 雜音：雜音： *高調嘆氣樣舒張期雜音高調嘆氣樣舒張期雜音 主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯 升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音心底部收縮期噴射樣雜音 * Austin-Flint 雜音雜音輔助檢查輔助檢查 ARnX線：心影大小正常（急），左室擴大線：心影大小正常（急），左室擴大n

6、ECG：無特異改變：無特異改變n超聲心動圖：超聲心動圖： 多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側射流，判定反流。射流，判定反流。n主動脈造影主動脈造影n磁共振顯像磁共振顯像 治治 療療 ARn內科治療：內科治療： 預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥n外科治療：外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時行人工瓣膜置換術及時行人工瓣膜置換術 主動脈根部擴大者主動脈根部擴大者 行主動脈根部帶瓣血管移植術行主動脈根部帶瓣血管移植術急性者：手術更積極急性者：手術更積極三尖瓣和肺動脈瓣疾病三尖瓣和肺動脈瓣疾病三

7、尖瓣狹窄尖瓣狹窄n常見于風心病，較少單獨存在常見于風心病，較少單獨存在n右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血n臨床表現疲乏、腹脹等，臨床表現疲乏、腹脹等， 可并發(fā)房顫及肺栓塞可并發(fā)房顫及肺栓塞n胸骨左緣胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音，肋間舒張期隆隆樣雜音， 吸氣時增強吸氣時增強nUCG檢查可確診檢查可確診三尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全n多為功能性三尖瓣關閉不全，常繼發(fā)于多為功能性三尖瓣關閉不全，常繼發(fā)于合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴張，合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴張，三尖瓣環(huán)擴張引起。三尖瓣環(huán)擴張引起。n右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓，右房增大，

8、右室增大，體循環(huán)高壓， 右心衰竭右心衰竭n胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風樣全胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風樣全收縮期雜音收縮期雜音n繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術肺動脈瓣關閉不全n最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張，瓣環(huán)擴大。脈干根部擴張，瓣環(huán)擴大。n臨床表現被原發(fā)病表現掩蓋臨床表現被原發(fā)病表現掩蓋n胸骨左緣胸骨左緣2肋間可及肺動脈收縮期搏動及肋間可及肺動脈收縮期搏動及收縮期噴射音收縮期噴射音nGraham Steell雜音：有時難與主動脈雜音：有時難與主動脈瓣關閉不全的雜音鑒別。瓣關閉不全的雜音鑒別。n治療以原發(fā)病為主。治療

9、以原發(fā)病為主。 多多 瓣瓣 膜膜 病病Multivalvular heart disease病因病因 多瓣膜病多瓣膜病n一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風心病一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風心病n一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損 如：如：MS致致TR、PRn不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見病理生理病理生理 多瓣膜病多瓣膜病n嚴重損害掩蓋輕損害嚴重損害掩蓋輕損害n近端瓣膜損害較顯著近端瓣膜損害較顯著n總的血流動力學異常更加明顯總的血流動力學異常更加明顯常見多瓣膜病nMS+ARnMS+ASnAS+MRnAR+MRnMS+TR/PRn有時

10、掩蓋并存疾病有時掩蓋并存疾病n手術治療為主要措施，手術治療為主要措施，風險較高，術前詳細風險較高，術前詳細檢查，全面考慮手術檢查，全面考慮手術方案方案瓣膜置換術前護理n同體外循環(huán)心內直視手術術前護理，并向患者及家屬闡明抗凝知識及其重要意義。瓣膜置換術后護理n同體外循環(huán)心內直視手術術后護理。n特別重視術后早期心律失常的預防。n感染的護理：術后正確、合理的使用抗 生素。瓣膜置換術后護理n抗凝護理：術后第3d晨測凝血酶原時間，要求凝血酶原時間維持在正常值1.52倍。置換機械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點：(1)住院期間護士應將每日的凝血酶原時間及口服華法林劑量記錄下來，同時讓患者自備記

11、錄小本子以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服，使其養(yǎng)成習慣并終身記錄。(2)口服華法林要掌握定時定量，藥量準確原則。(3)注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現象，若出現上述癥狀，一般要減量或停藥1d。(4)觀察有無血栓形成，注意患者的神志，四肢活動情況，發(fā)現異常及時與醫(yī)師聯系，以便調整抗凝藥物的劑量。健康指導n按時定量服用華法林抗凝藥物。n定期隨訪出院后每2周來院門診1次，3個月后每4周1次；若凝血酶原時間不穩(wěn)定，仍應每周12次測定凝血酶原時間。n休息出院后休息半年，避免活動量過大和勞累。但可逐步增加活動量。n飲食注意營養(yǎng)。n按醫(yī)囑服用強心利尿藥物。避免服用影響凝血

12、酶原時間的藥物 病例介紹n姓名：X550床 性別：王璽 年齡： 63 歲 住院號：2012052788n入院時間：2012-10-08 入院診斷：風心病n患者因活動后胸悶氣急20余年，加重4年入院，心臟超聲示：二尖瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣狹窄伴關閉不全。入院后予完善術前準備后，于10-16在全麻體外循環(huán)下行雙瓣置換術，術后進ICU監(jiān)護，順利脫機拔管后10-17轉入我科，術后主要治療：特級護理，病重，半流質，心電監(jiān)護，胸腔閉式引流，心包引流，吸氧，深靜脈置管保留，保留導尿，記24小時尿量，抗炎化痰、強心、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌治療。護理計劃（一）恐懼n護理目標病人及家屬能運用應對機制，主訴恐懼感

13、減輕。n護理措施1、鼓勵病人及家屬說出恐懼的原因，給予適當的疏導，回答其提出的疑問，給予適當的安全保證。2、告訴家屬手術完畢，和術中順利、安全的一般情況。3、安慰病人及家屬，穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力。4、幫助病人進行交流，了解其需要，盡可能滿足。5、告訴每天的康復情況。盡早開始術后康復指導，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。護理計劃（二）知識缺乏：缺乏術前準備知識n護理目標1、家屬能說出術前準備的意義。2、能積極配合作好各項術前準備。n護理措施1、評估病人知識缺乏的程度和接受能力，及時給以必要的幫助。2、向病人及家屬解釋術前準備的目的和意義，使病人能積極配合。3、加強與病人的溝通，做好心理護理，保證病人以穩(wěn)定

14、良好的狀態(tài)迎接手術。4、觀察病人的情緒反應，檢查各項術前的準備工作完成情況。護理計劃（三）心輸出量減少n護理目標病人維持正常的心輸出量，維持主要器官的灌注n護理措施1、給予心電監(jiān)護，嚴密檢測生命體征變化，如皮膚發(fā)白、出汗、血壓下降、尿量減少、心動過速、脈搏細速，及時匯報醫(yī)生處理。2、保持病人安全舒適，勿煩躁，注意休息，減少耗氧。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確應用強心藥物。4、每小時測量尿量一次，如成人每小時尿量30毫升，兒童每小時20毫升，應立即匯報醫(yī)生。5、定期檢查外周循環(huán)灌注情況，脈搏，皮膚溫度和色澤6、注意聽診心臟，觀察心律有無異常。7、觀察神志變化，有無煩躁不安。護理計劃（四）呼吸功能受損n護

15、理目標病人保持良好的呼吸功能。n護理措施1、觀察呼吸深度，呼吸頻率，胸部起伏程度，皮膚顏色，動脈血色，以判斷有無不張，胸腔積液氣胸。2、觀察胸腔引流通暢情況和引流物質及量，術后8小時內每15-20分擠壓胸部一次。3、每2小時翻身，叩背一次。4、鼓勵病人咳嗽，深呼吸，每2小時一次，必要時作深部氣管吸痰。5、霧化吸人每日二次。6、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，減輕恐懼，降低心肌耗氧。護理計劃（五）呼吸模式的改變n護理目標1、患者能適應呼吸機的呼吸模式。n護理措施1、妥善固定插管，記錄插管長度，嚴密觀察其他是否移位，避免管道扭曲、脫落。2、適當約束病人并解釋原因。3、遵醫(yī)囑給予肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑

16、，以減輕病人呼吸做功和心肌做功。4、必要時吸痰，嚴格遵守無菌操作，保持呼吸道濕化。5、吸痰前后，應給予病人過度通氣，高濃度吸氧。6、若病人害怕呼吸機，給予心理支持，降低恐懼感。7、指導病人如何表達在使用呼吸機期間的感受。護理計劃（六）潛在體液不足n 護理目標病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機體代謝需要。n護理措施1、嚴密監(jiān)測低血容量的癥狀體癥，包括：血壓下降，心率加快，中心靜脈壓下降和尿量減少。2、準確記錄出入量，每8小時計算一次，如出入不平衡，及時與醫(yī)生聯系。3、了解術中失血情況，評估引流情況，如術中出血多，引流量增多，及時輸血。4、遵醫(yī)囑給予止血劑，血制品。5、術后1-2天內輸液速度為1-

17、1.5ml/h/kg,根據中心靜脈壓的變化和尿量的多少而增減。護理計劃（七）潛在出血n護理目標及時發(fā)現出血現象，及時處理。n護理措施1、嚴密監(jiān)測出血現象：血壓下降，煩躁不安，脈率加快，四肢厥冷。2、觀察切口有無大量滲血，胸腔引流液的性質和量，如成人每小時超過150ml,或小兒超過5ml/kg,立即報告。3、監(jiān)測血小板，血紅蛋白，出凝血時間，凝血酶原時間。4、按醫(yī)囑輸全血，血漿或成分輸血，給予止血劑應用。護理計劃（八）潛在感染n護理目標住院期間感染的危險因素降至最低n護理措施1、術前講解有效咳嗽的重要性，并指導訓練，掌握有效咳嗽的方法。2、術后予有效半臥位，以利于體位引流。3、定時拍背，手成鍥狀

18、自下而上叩擊背部。4、予霧化吸入，必要時氣管內吸痰。5、鼓勵進食高蛋白、高維生素食物，提高機體抵抗力。6、對各種侵入性導管，按無菌操作原則，做好各導管護理，每天更換無菌敷料。7、認真做好各項基礎護理，如會陰護理，口腔護理，皮膚護理。8、觀察體溫變化，監(jiān)測白細胞計數，按醫(yī)囑按時給予抗生素。護理計劃（九）活動無耐力n護理目標病人能按要求進行各項活動，從事日常自理活動。n護理措施1、解釋早期活動的重要性，可降低血栓栓塞的危險，防止肺不張。2、活動時給予病人精神心理上的支持，解除恐懼心理。3、活動時給予止痛劑，以利于病人積極配合。4、活動前后讓病人好好休息，減輕心臟負荷。5、與病人一起制定康復計劃，根據病人的耐受情況，逐步增加活動量，因人而異。6、教會病人如何監(jiān)測自己的脈率和活動量超負荷的癥狀和體癥，如脈率比原來加快20次/分或大于120次/分，胸痛，呼吸困難，疲勞等情況，要立即停止或減少活動量。護理計劃（十）知識缺乏n護理目標病人能敘述2-3條促進康復的知識n護理措施1、對病人進行有關疾病的治療、康復過程教育，提供系統(tǒng) 的、全面的、連續(xù)性知識。2、講解強心藥、利尿藥的作用和可能出現的副作用，告知強心甙中毒的先