新三級醫(yī)院2014醫(yī)院核心制度解讀(可用).

1、醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度棗礦集團中心醫(yī)院前前 言言 制度就是在人類社會當中，用來衡制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。量人們行為規(guī)范的準則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。維護工作人員切實利益的基本條件。醫(yī)療核心制度的內(nèi)容醫(yī)療核心制度的內(nèi)容 20052005年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活醫(yī)院管理年活動動”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括，

2、提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、查對制度、術前討論制度、分級護理制接班制度、查對制度、術前討論制度、分級護理制度度等等1111項項制度。制度。 20072007年山東省醫(yī)院管理督查評價細則中又增加年山東省醫(yī)院管理督查評價細則中又增加了了手術分級制度、臨床用血審核制度手術分級制度、臨床用血審核制度2 2項項制度。制度。

3、 20112011年增加了年增加了“手術安全核查制度手術安全核查制度”1 1項項制度。制度。 20132013年增加了年增加了“危急值報告制度危急值報告制度”1 1項項制度。制度。首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為第一次接診的醫(yī)師或科室為首首診醫(yī)師和首診科室診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責，并認真書寫院和轉(zhuǎn)科等工作負責，并認真書寫病歷。病歷。首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度 對診斷明確的患者應積極治療或?qū)υ\斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患提出

4、處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請者應在對癥治療的同時，應及時請上上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診會診。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。 首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制

5、度 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別須分別請示本科上級醫(yī)師請示本科上級醫(yī)師，直至本科，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或醫(yī)務科或總值班總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 復合傷或涉及多科室的危重病人搶復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救協(xié)同搶救，不得推諉，不得推諉，不得

6、擅自離開不得擅自離開。各科室分別。各科室分別進行相應的處理并及時進行相應的處理并及時做會診記錄做會診記錄。 首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在患者穩(wěn)定之前在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師上醫(yī)師親自察看親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師須由責任醫(yī)師( (必要時由醫(yī)務科或總值必要時由醫(yī)務科或總值班班) )先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、先與接收

7、醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。妥善安排。 首診醫(yī)師負責制度首診醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度副主任副主任醫(yī)師以上醫(yī)師以上 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師住院醫(yī)師每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，同時巡視一般患者；必要時請上級醫(yī)師檢同時巡視一般患者；必要時請上級醫(yī)師檢查患者查患者

8、住院醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日一次每日一次。 內(nèi)容內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療組進行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，尤其對新入院、危重、診斷未明、治效果，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查療效果不好的病員進行重點檢查主治醫(yī)師主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房科主任、主任醫(yī)師查房每周每周- -次次， 內(nèi)容內(nèi)容：重點是審查和決定急、重、疑難患：重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手

9、術及特殊檢查及治療；決定邀請院重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；決定重大手術及特殊檢查治療外會診；決定重大手術及特殊檢查治療科主任、主任醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度分級護理制度分級護理制度分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)：病情依據(jù)： a.a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b. b.各種復雜或新開展的大手術后的患者各種復雜或新開展的大手術后的患者 c. c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者嚴重外傷和大面積燒傷的患者 d. d.某些嚴重的內(nèi)科疾

10、患及精神障礙者某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e. e.入住各類入住各類ICUICU（重癥監(jiān)護病房）的患（重癥監(jiān)護病房）的患者者特級護理特級護理一級護理一級護理分級護理制度分級護理制度每小時每小時巡視一次巡視一次 。病情依據(jù)：病情依據(jù)： (1)(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；患者；(3)(3)生活完全不能自理的患者；生活完全不能自理的患者；(4)(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?；幕颊摺?二級護理二級護理分級護理制度分級護理制度每每兩小時兩小時

11、巡視一次。巡視一次。 病情依據(jù)：病情依據(jù)： (1)(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2)(2)生活部分自理的患者；生活部分自理的患者；三級護理三級護理分級護理制度分級護理制度每每三小時三小時巡視一次。巡視一次。病情依據(jù)：病情依據(jù)： 生活完全自理，病情穩(wěn)定并處于康復期的生活完全自理，病情穩(wěn)定并處于康復期的患者；患者； 特級護理特級護理會診制度會診制度急會診急會診會診分類會診分類院際會診院際會診院內(nèi)多學科院內(nèi)多學科會診會診常規(guī)會診常規(guī)會診會診制度會診制度常規(guī)會診常規(guī)會診 常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，副主任常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師（及以上）同意后方可實施；

12、醫(yī)師（及以上）同意后方可實施； 會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、主治主治醫(yī)師擔任；醫(yī)師擔任； 常規(guī)會診應在常規(guī)會診應在2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。急會診急會診 緊急會診應在緊急會診應在1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場到達現(xiàn)場; ; 緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。多學科會診多學科會診 出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務科組織院出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務科組織院內(nèi)多學科會診：內(nèi)多學科會診： 臨床確診困難

13、（一般入院后超過臨床確診困難（一般入院后超過3 3天不天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例； 擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過超過3 3個個專業(yè)）的病例；專業(yè)）的病例； 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例； 已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。糾紛的病例。多學科會診多學科會診 院內(nèi)多學科會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）院內(nèi)多學科會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；醫(yī)師擔任； 組織院內(nèi)多學科會診時，申請會診科室必須組織院內(nèi)多學科會診時，申請會診科室必須（必

14、須先下多學科會診醫(yī)囑后，）必須先下多學科會診醫(yī)囑后，）提前一天向提前一天向醫(yī)務科遞交院內(nèi)多學科會診申請表（緊急醫(yī)務科遞交院內(nèi)多學科會診申請表（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。或副高以上醫(yī)師）。多學科會診多學科會診 醫(yī)務科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診醫(yī)務科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內(nèi)多學科會診申請表送達各受前將院內(nèi)多學科會診申請表送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診

15、會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。成會診工作。 院內(nèi)多學科會診應在指定時間內(nèi)到達。院內(nèi)多學科會診應在指定時間內(nèi)到達。指名會診指名會診 會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有須要有同資質(zhì)同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。相應醫(yī)師前往會診。院際會診院際會診 (1)(1)邀請院外專家會診邀請院外專

16、家會診 (2)(2)受邀外出參加會診受邀外出參加會診邀請會診邀請會診 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，等情況，征得征得患者（或其家屬）同意并簽字患者（或其家屬）同意并簽字后，填后，填寫寫院外會診申請單院外會診申請單，內(nèi)容包括擬會診，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交

17、通方式等，會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報由科主任簽字后，報醫(yī)務科審批備案醫(yī)務科審批備案后，后，由醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申由醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。外出會診外出會診 外出會診時，應經(jīng)外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務科主任報分管院長醫(yī)務科主任報分管院長批準后批準后方可外出。方可外出。 急癥會診邀請的，應當在會診結束后急癥會診邀請的，應當在會診結束后2 2個個工作日內(nèi)工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。補辦書面手續(xù)。 填寫填寫棗莊礦業(yè)集團中

18、心醫(yī)院醫(yī)師外出會棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表診登記表病例討論制度病例討論制度病例討論制度病例討論制度疑難病例疑難病例討論討論術前病例術前病例討論討論出院病例出院病例討論討論臨床病例臨床病例討論討論死亡病例死亡病例討論討論 入院入院1 1周以上周以上診斷不明或者療效較差診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論協(xié)作搶救病例以

19、及科室認為必須討論的其他病例。的其他病例。 疑難病例討論疑難病例討論病例討論制度病例討論制度疑難病例討論制度疑難病例討論制度 討論應由討論應由科主任提出并主持，本科醫(yī)師、科主任提出并主持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加護士長以及責任護士參加。 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、集完備；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的的及關鍵的難點疑點等問題；

20、參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。病例討論制度病例討論制度 術前討論應在術前術前討論應在術前7272小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。 凡凡二級以上二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。討論。 由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長

21、、責任護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)院職士長、責任護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)院職能部門人員參加。能部門人員參加。 討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施?？赡艹霈F(xiàn)的意外及防范措施。 討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。 術前病例討論術前病例討論病例討論制度病例討論制度 凡死亡病例，一般應在患者死后凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)一周內(nèi)召開，特召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后及時完成。后及時完成。 由由科主任主持科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請

22、，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科人員參加。醫(yī)務科人員參加。 對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。 要有完整的討論記錄，由要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字科主任、上級醫(yī)師簽字確認后確認后納入病歷。納入病歷。 死亡病例討論死亡病例討論病例討論病例討論危重患者搶救制度危重患者搶救制度危重患者搶救制度危重患者搶救制度1.1. 危重患者的搶救工作，一般由危重患者的搶救工作，一般由科主任、正科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作（副）主任醫(yī)師負責組織并主

23、持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救最高的醫(yī)師主持搶救工作，但工作，但必須及時通知必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師或本科聽班人員。遇到疑難問題，要及時組織會診。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.2. 參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。補開醫(yī)囑。3. 3. 搶救過程應由責任醫(yī)師及時、

24、詳實、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后應在搶救結束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)補記。補記。4. 4. 安排有權威的專門人員及時向患者家安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應及時報醫(yī)務科、護理部等律法規(guī)的，應及時報醫(yī)務科、護理部等相應部門。相應部門。 5. 5. 科主任、護士長應定期對搶救病例組科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提織討論，總結經(jīng)驗，吸取教

25、訓，不斷提高危重患者搶救水平。高危重患者搶救水平。 危重患者搶救制度危重患者搶救制度手術分級制度手術分級制度手術分級制度手術分級制度 一級手術一級手術 二級手術二級手術 三級手術三級手術 四級手術四級手術依據(jù)技術難依據(jù)技術難度復雜程度度復雜程度和風險度，和風險度，將手術分為將手術分為四級四級。一、手術分級一、手術分級手術分級制度手術分級制度( (一一) )住院醫(yī)師住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師 高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級( (二二) )主治醫(yī)師主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師 高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級手術分級制

26、度手術分級制度( (三三) )副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師 高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師( (四四) )主任醫(yī)師主任醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級手術分級制度手術分級制度 低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。持一級手術。 高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。級手術。 低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。醫(yī)師臨場指

27、導下，逐步開展三級手術。 高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。：可主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度手術分級制度 低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可主持四級：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度手術分級制度 在需在需緊急搶救生命緊急

28、搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，時不能到場主持手術期間，任何級別的值班任何級別的值班醫(yī)生醫(yī)生在上級醫(yī)師在上級醫(yī)師同意同意后，在后，在不違背上級醫(yī)生不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下口頭指示的前提下，有權、也必須有權、也必須按具體情按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。救時機。 急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應緊急報告上級醫(yī)師，必要時手術權限時，應緊急報告上級醫(yī)師，必要時向科主任匯報。向科主任匯報。四、急診手術處理四、急診手術處理手術分級制度手術

29、分級制度 1 1一級手術：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師一級手術：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。 2 2二級手術：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治二級手術：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。 3 3三級手術：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由三級手術：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。 4 4四級手術：由科主任審批，由高年資副主任四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)務科備醫(yī)師以上醫(yī)師

30、簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)務科備案。案。五、常規(guī)手術審批權限手術分級管理定期能力評價與再授權制度手術分級管理定期能力評價與再授權制度要求要求 定期對主持及參與的手術進行總結和自我評價定期對主持及參與的手術進行總結和自我評價 各手術科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質(zhì)量各手術科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組定期對各級手術醫(yī)師進行考評與安全管理小組定期對各級手術醫(yī)師進行考評 一般情況下為每年一次一般情況下為每年一次, ,特殊情況下隨時進行考特殊情況下隨時進行考評。評。手術分級管理定期能力評價手術分級管理定期能力評價手術分級管理定期能力評價與再授權制度手術分級管理定期能力評價與再授權制度考評

31、內(nèi)容：考評內(nèi)容： 獲得相應資格、職稱的年限，主持及參與手術獲得相應資格、職稱的年限，主持及參與手術的名稱、級別和例數(shù)，對手術適應癥、手術步的名稱、級別和例數(shù)，對手術適應癥、手術步驟的認識等。驟的認識等。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)手術醫(yī)師自科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)手術醫(yī)師自我總結內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時，對其實際工作我總結內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時，對其實際工作能力條件等進行考評。能力條件等進行考評。手術分級管理定期能力評價手術分級管理定期能力評價手術分級管理定期能力評價與再授權制度手術分級管理定期能力評價與再授權制度申報條件申報條件： 申請人任現(xiàn)職滿三年（獲得碩士學位、從事住申請人任現(xiàn)職滿三

32、年（獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作滿院醫(yī)師崗位工作滿2 2年）后，主持完成本專業(yè)相年）后，主持完成本專業(yè)相應級別規(guī)定手術種類的應級別規(guī)定手術種類的8080、且擔任高一級手、且擔任高一級手術助手滿術助手滿5 5例，經(jīng)考評合格后，可申報主持高一例，經(jīng)考評合格后，可申報主持高一級別的手術權限。級別的手術權限。申報條件及再授權審批程序申報條件及再授權審批程序手術分級管理定期能力評價與再授權制度手術分級管理定期能力評價與再授權制度審批程序：審批程序： 個人申請個人申請?zhí)顚懯中g資質(zhì)授權申請表填寫手術資質(zhì)授權申請表科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組考評室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組考評授權手術授權手術考評表手術分級

33、授權審批表考評表手術分級授權審批表報醫(yī)務報醫(yī)務科科醫(yī)務醫(yī)務科科組織院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審組織院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核核對符合條件者再授予其新的手術權限。對符合條件者再授予其新的手術權限。申報條件及再授權審批程序申報條件及再授權審批程序值班、交接班制度值班、交接班制度值班制度值班制度 值班醫(yī)師必須依法取得值班醫(yī)師必須依法取得醫(yī)師資格證書醫(yī)師資格證書及及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，且具備獨立處理醫(yī)，且具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。療突發(fā)事件的能力。 醫(yī)師應嚴格按照醫(yī)師應嚴格按照醫(yī)師排班表醫(yī)師排班表輪流值班。輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)

34、科主任同意后在主任同意后在醫(yī)師排班表醫(yī)師排班表上注明。上注明。值班制度值班制度 值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制， 一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿； 二線醫(yī)師二線醫(yī)師 急診科、急診科、ICUICU、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點科室二線醫(yī)師接到通知后必須在產(chǎn)科等重點科室二線醫(yī)師接到通知后必須在1010分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院總值班聽二線班）；總值班聽二線班）； 三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時間內(nèi)三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。通訊工具暢通有效

35、，隨叫隨到。交班制度交班制度 交接班內(nèi)容應包括：交接班內(nèi)容應包括：新入院患者新入院患者、危重患危重患者者、當日手術患者當日手術患者、病情發(fā)生變化病情發(fā)生變化患者、患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。并記入交接班記錄本中。并記入交接班記錄本中。 科主任科主任應定期檢查交接班記錄本并應定期檢查交接班記錄本并審核簽審核簽字字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。交班制度交班制度 病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢

36、查和治療等患者的病情變化、處理特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應做到床邊交班危重患者還應做到床邊交班?？浦魅螒枰灾v評，布置工作，時間原則科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過上不超過3030分鐘。分鐘。 臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作常參加本組查房、手術等日常工作，結束，結束后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排?？剖揖唧w情況給予安排。晨間交接班晨間交接班臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用

37、血審核制度臨床用血審核制度1.1. 嚴格掌握嚴格掌握輸血適應癥輸血適應癥，合理用血，積極開，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。展自體輸血，杜絕不必要的輸血。2.2. 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向受血者或其代理人告輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，染血傳染性疾病的風險，簽署簽署輸血知情輸血知情同意書同意書后方可申請輸血后方可申請輸血。3.3. 輸血申請應由輸血申請應由主治醫(yī)師逐項填寫主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸臨床輸血申請單血申請單，由，由上級醫(yī)師核準簽字上級醫(yī)師核準簽字，連同，連同受血者標本送交輸血科備

38、血。受血者標本送交輸血科備血。臨床用血審核制度臨床用血審核制度 發(fā)血和輸血時發(fā)血和輸血時嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行查對查對制度，包括患制度，包括患者者姓名、性別、住院號、科別、床號、血姓名、性別、住院號、科別、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及血型、血液有效期及配血試驗結果，以及血液的外觀液的外觀等。等。 疑為發(fā)生輸血不良反應，應立即停止輸血，疑為發(fā)生輸血不良反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師和輸血科值班人員，在積極報告上級醫(yī)師和輸血科值班人員，在積極治療搶救的同時，進一步核查輸血不良反治療搶救的同時，進一步核查輸血不良反應

39、原因。應原因。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 入院記錄入院記錄/ /再入院記錄再入院記錄/24/24小時內(nèi)入院出院記錄小時內(nèi)入院出院記錄/24/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后院后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。 首次病程記錄應當在患者入院首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)八小時內(nèi)完成。完成。 對病?；颊邔Σ∥；颊呙刻烀刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Ｖ辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。 對病重患者至少對病重患者至少二天二天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少三天三天記錄一次病程記記錄一次病程記錄。錄。

40、搶救記錄應在搶救結束后搶救記錄應在搶救結束后六小時內(nèi)六小時內(nèi)完成。完成。 會診記錄應在會診結束后會診記錄應在會診結束后即刻即刻完成。完成。時限要求時限要求 上級醫(yī)師首次查房當于患者入院上級醫(yī)師首次查房當于患者入院4848小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。（上鎖）（上鎖） 手術記錄應于術后手術記錄應于術后二十四小時內(nèi)二十四小時內(nèi)完成。完成。 術后首次病程記錄要術后首次病程記錄要及時及時完成。完成。 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前出科室前書書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)二十四小時內(nèi)完成。完成。 出院（死亡）

41、記錄在患者出院（死亡）后出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后2424小小時內(nèi)時內(nèi)完成。死亡病例討論應當在患者死亡后完成。死亡病例討論應當在患者死亡后一一周內(nèi)周內(nèi)完成。完成。時限要求時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀客觀準確準確及時及時完整完整 入院記錄入院記錄 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 四史四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。 入院查體入院查體：內(nèi)容多為復制，有漏項，與?？撇椋簝?nèi)容多為復制，有漏項，與?？撇轶w前

42、后矛盾。體前后矛盾。 診斷診斷：遺漏次要診斷，如：遺漏次要診斷，如“高血壓高血壓”、“膽囊膽囊結石結石”、“肺部感染肺部感染”。常見缺陷常見缺陷病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一票否決為一票否決為“丙級病歷丙級病歷”的項目：的項目： 主要疾病漏診主要疾病漏診 缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單 缺手術記錄缺手術記錄 缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結等）病程記錄、出院小結等）歸檔病案缺病歷歸檔病案缺病歷 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一票否決為一票否決為“乙級病歷乙級病歷”的項目：的項目： 1 1傳染病漏報傳染病漏報 2 2搶救病歷無搶救

43、記錄搶救病歷無搶救記錄 3 3無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄 4 4缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄 5 5擇期手術缺術前小結擇期手術缺術前小結 6 6病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄 7 7缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名 8 8體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 9 9缺必要的?？苹蛑攸c檢查缺必要的?？苹蛑攸c檢查 1010缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單 1111缺整頁病歷記錄造成病歷不完整缺整頁病歷記錄造成病歷不完整手

44、術安全核查制度手術安全核查制度手術安全核查制度 手術安全核查由手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士術室護士三方共同核查并逐項填寫手術安三方共同核查并逐項填寫手術安全核查表。全核查表。 患者應配戴有患者應配戴有身份識別信息的標識身份識別信息的標識及及手術手術部位標識部位標識以便核查。以便核查。 術中術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)

45、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值危急值”情況時，檢查情況時，檢查（驗）者在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無（驗）者在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發(fā)出，發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急危急值值”結果結果，同時，同時報告本科室負責人或相關報告本科室負責人或相關人員人員，并做好，并做好“危急值危急值”詳細詳細登記登記。 危急值報告制度危急值報告制度 臨床醫(yī)生或護士在接到臨床醫(yī)生或護士在接到“危急值危急值”報告電報告電話后，話后，如果如果認為該結果與患者的臨床病情認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集不相符或標本的采

46、集有問題有問題時，應重新留時，應重新留取標本送檢進行取標本送檢進行復查復查，同時，同時報告上級醫(yī)生報告上級醫(yī)生或科主任或科主任，并結合患者臨床情況，并結合患者臨床情況采取采取相應相應措施措施。值班醫(yī)生需。值班醫(yī)生需6 6小時內(nèi)小時內(nèi)在病程中記錄在病程中記錄接收到的接收到的“危急值危急值”報告結果、診治措施、報告結果、診治措施、治療效果、復檢情況。治療效果、復檢情況。查對制度查對制度查對制度 （一）臨床科室（一）臨床科室 1 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、住、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、住院號（門診號）、性別、床號等信息。院號（門診號）、性別、床號等信息。 2 2、

47、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對三查八對”制度（三查：操作制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史） 3 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶限藥時要經(jīng)過

48、反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌?？谟袩o松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5 5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 查對制度查對制度 （二）手術室（二）手術室 1 1、接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士、接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、床號、姓名、性別、住院號、年要查對科別、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標識、術齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標識、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備

49、完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。 2 2、麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前，、麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前，遵照遵照手術安全核查制度手術安全核查制度的相關規(guī)定進行醫(yī)的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。師、麻醉師、手術室護士的三方查對。 3 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。對后，再填寫病理檢驗送檢。 查對制度查對制度 （三）藥房（三）藥房 1 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。配伍禁忌。 2 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。代用法及注意事項。查對制度查對制度 （四）血庫（四）血庫 1 1、兩人值