新生兒心率失常學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1新生兒心率新生兒心率(xn l)失常失常第一頁，共31頁。小兒心律失常的發(fā)生小兒心律失常的發(fā)生(fshng)與下與下列因素列因素 有密切關(guān)系有密切關(guān)系 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)育程度心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)育程度 自主神經(jīng)系統(tǒng)的分布自主神經(jīng)系統(tǒng)的分布(fnb)狀況狀況 心臟擴(kuò)大程度心臟擴(kuò)大程度 電解質(zhì)平衡狀況電解質(zhì)平衡狀況 心臟超微結(jié)構(gòu)和代謝心臟超微結(jié)構(gòu)和代謝第1頁/共31頁第二頁，共31頁。第2頁/共31頁第三頁，共31頁。第3頁/共31頁第四頁，共31頁。 竇性心動(dòng)過速標(biāo)準(zhǔn)竇性心動(dòng)過速標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)1 歲以下歲以下 160次次/分分12 歲歲 140次次/分分26 歲歲 130次次/分分71

2、3 歲歲 120次次/分分安靜或睡眠時(shí)測(cè)到的心率安靜或睡眠時(shí)測(cè)到的心率(xn l)更有更有價(jià)值價(jià)值第4頁/共31頁第五頁，共31頁。 竇性心動(dòng)過緩的標(biāo)準(zhǔn)竇性心動(dòng)過緩的標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)2 歲以下歲以下 100次次/分分26 歲歲 80次次/分分713 歲歲 10 次次/分分2、有明顯、有明顯(mngxin)癥狀癥狀3、早搏呈多源性、二聯(lián)或三聯(lián)律、早搏呈多源性、二聯(lián)或三聯(lián)律4、室性早搏發(fā)生在、室性早搏發(fā)生在 T 波上波上5、伴有器質(zhì)性心臟病、伴有器質(zhì)性心臟病第10頁/共31頁第十一頁，共31頁。 室上性早搏可選用下列室上性早搏可選用下列(xili)藥藥物治療物治療1、普羅帕酮（心律平）：口服，

3、每次、普羅帕酮（心律平）：口服，每次 57mg/kg, 每每68 小時(shí)小時(shí) 1 次；靜注每次次；靜注每次 13mg/kg,緩注，可隔緩注，可隔 1020 分分 鐘重復(fù)鐘重復(fù)(chngf) 1 次次 2、胺碘酮：口服，每日、胺碘酮：口服，每日 1020mg/kg, 分分 3 次口服，次口服，12 周后漸減至周后漸減至 1/3 量，每天量，每天 1 次，連服次，連服 5 天，停藥天，停藥 2 天；天； 靜注每次靜注每次 2.55 mg/kg3、普奈洛爾（心得安）：口服，每日、普奈洛爾（心得安）：口服，每日 1mg/kg, 分分 23次；次； 靜注每次靜注每次 0.050.2mg/kg 緩注緩注 1

4、0 分鐘以上，極量分鐘以上，極量 3mg4、維拉帕米（異搏定）：口服，每日、維拉帕米（異搏定）：口服，每日 23mg/kg，分，分 3 次；靜注每次次；靜注每次 0.1 0.4mg/kg，緩注，每分鐘不超過，緩注，每分鐘不超過 1mg5、奎尼?。嚎诜咳?、奎尼?。嚎诜?，每日 30mg/kg，分，分 45 次；靜注每次次；靜注每次 2.55mg/kg，必要時(shí)，必要時(shí) 36小時(shí)小時(shí) 1 次次6、地高辛、地高辛 第11頁/共31頁第十二頁，共31頁。第12頁/共31頁第十三頁，共31頁。類型類型持續(xù)持續(xù)/陣發(fā)陣發(fā)傳導(dǎo)傳導(dǎo)P 波波PR 間期間期非旁道折返非旁道折返1、竇房結(jié)折返、竇房結(jié)折返（SNR）

5、陣發(fā)陣發(fā)2*竇性竇性正?；蜓娱L(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)2、心房肌折返、心房肌折返（AMR）陣發(fā)陣發(fā)2*非竇性非竇性正?；蜓娱L(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)3、房室結(jié)折返、房室結(jié)折返（AVNR）陣發(fā)陣發(fā)1 : 1LSRA 或無或無無無4、希氏束折返、希氏束折返（HBR）陣發(fā)陣發(fā)AVD 或或1 : 1竇性或竇性或LSRA分離分離經(jīng)旁道折返經(jīng)旁道折返5、Wolf-Parkinson-White 綜合征綜合征 （W-P-W）持續(xù)持續(xù)/陣發(fā)陣發(fā)1 : 1非竇性非竇性延長(zhǎng)延長(zhǎng)6、隱匿性、隱匿性 W-P-W（CW-P-W）持續(xù)持續(xù)/陣發(fā)陣發(fā)1 : 1非竇性非竇性延長(zhǎng)延長(zhǎng)7、持續(xù)性結(jié)性反復(fù)性心動(dòng)過速、持續(xù)性結(jié)性反復(fù)性心動(dòng)過速 （PJRT）持續(xù)

6、持續(xù)1 : 1延遲，延遲， LSRA正?；蜓娱L(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng) 室上性心動(dòng)過速各型特點(diǎn)室上性心動(dòng)過速各型特點(diǎn)(tdin)第13頁/共31頁第十四頁，共31頁。8、經(jīng)經(jīng) Mahaim 纖纖維維 SVT（Mahaim）陣陣發(fā)發(fā)AVD 或或1 ：1竇竇性性或或LSRA分分離離9、經(jīng)經(jīng) James 纖纖維維 SVT （LGL）陣陣發(fā)發(fā)1：1LSRALSRA“主主動(dòng)動(dòng)性性”沖沖動(dòng)動(dòng)形形成成10、房房性性心心動(dòng)動(dòng)過過速速（AET）持持續(xù)續(xù)2*高高位位但但非非竇竇性性延延長(zhǎng)長(zhǎng)11、結(jié)結(jié)性性心心動(dòng)動(dòng)過過速速（JET）持持續(xù)續(xù)AVD竇竇性性分分離離觸觸發(fā)發(fā)性性12、非非陣陣發(fā)發(fā)性性結(jié)結(jié)性性心心動(dòng)動(dòng)過過速速（NPJT）

7、持持續(xù)續(xù)AVD竇竇性性或或房房撲撲、房房顫顫分分離離2* II 度度傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯，AVD房房室室分分離離， LSRA=起起搏搏點(diǎn)點(diǎn)位位于于右右房房隔隔下下部部第14頁/共31頁第十五頁，共31頁。 PSVT 的藥物的藥物(yow)治療治療1、ATP （三磷腺苷）：腺苷能通過與房室結(jié)細(xì)胞膜上的腺苷受體（三磷腺苷）：腺苷能通過與房室結(jié)細(xì)胞膜上的腺苷受體 結(jié)合而使房室結(jié)傳導(dǎo)延緩，形成暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，從而終結(jié)合而使房室結(jié)傳導(dǎo)延緩，形成暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，從而終 止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速。腺苷半衰期止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速。腺苷半衰期 短，短， 峰效出現(xiàn)在靜注

8、后峰效出現(xiàn)在靜注后 1015 秒，秒，2 分鐘后作用完全消失。副分鐘后作用完全消失。副 反應(yīng)：面部潮紅，竇性停搏，反應(yīng)：面部潮紅，竇性停搏，CAVB、呼吸、呼吸(hx)暫停等。用法：初始暫停等。用法：初始 劑量為劑量為 0.050.10mg/kg 快速靜脈推注；若無效，快速靜脈推注；若無效，3 分鐘后注射分鐘后注射 第第 2 劑，每次按劑，每次按 0.050.10mg/kg 遞增，直至最大劑量遞增，直至最大劑量 0.25 0.30mg/kg 或或 PSVT 終止。宜在上肢或接近心臟的血管內(nèi)注入。終止。宜在上肢或接近心臟的血管內(nèi)注入。2、心律平、心律平3、異搏定、異搏定4、地高辛、地高辛5、心得

9、安、心得安第15頁/共31頁第十六頁，共31頁。 新生兒與嬰兒新生兒與嬰兒(yng r)服地高辛的服地高辛的劑量劑量年齡年齡 洋地黃化劑量洋地黃化劑量 維持劑量維持劑量 （ g/kg, 24 小時(shí)）小時(shí)） （ g/kg, 24 小時(shí)）小時(shí)）早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 20 5足月兒足月兒 2 月月 30 810嬰兒嬰兒 300 次次/分分 房顫時(shí)地高辛可減慢房顫時(shí)地高辛可減慢(jin mn)心室率，心室率，偶而使偶而使 恢復(fù)竇性節(jié)律恢復(fù)竇性節(jié)律 可試用可試用 IA 或或 IC 類藥物，亦可電擊類藥物，亦可電擊第18頁/共31頁第十九頁，共31頁。 室性旱搏可選用下列藥物室性旱搏可選用下列藥物(yow)(yo

10、w)治治療療1. 普羅帕酮普羅帕酮 ( 心律平心律平 )2. 胺碘酮胺碘酮3. 慢心律慢心律 : 口服口服(kuf) , 每次每次 35mg/kg, 每每 68 小小 時(shí)時(shí) 1 次次4. 苯妥英鈉苯妥英鈉 : 口服口服(kuf) , 每日每日 510mg/kg, 分分 3 次次 ; 靜注每次靜注每次 24 mg/kg, 緩注緩注 , 每次不超過每次不超過 250 mg , 可在可在 510 分鐘后重復(fù)分鐘后重復(fù) 1 次次5. 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 : 口服口服(kuf) , 每天每天 1550mg/kg, 分分 46 次次 ; 靜注每次靜注每次 1.4mg/kg, 推注時(shí)間推注時(shí)間 5 分

11、鐘分鐘6. 利多卡因利多卡因 : 靜洼靜洼 , 每次每次 12mg/kg, 總量總量 5 mg/kg, 靜滴每分鐘靜滴每分鐘 1050ug/kg 第19頁/共31頁第二十頁，共31頁。 常見常見(chn jin)(chn jin)室性心動(dòng)過速病因室性心動(dòng)過速病因 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)心肌炎心肌炎 心肌重度缺氧心肌重度缺氧 低血鉀或高血鉀等電介質(zhì)紊亂低血鉀或高血鉀等電介質(zhì)紊亂 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)酸中毒酸中毒 銻劑等藥物中毒銻劑等藥物中毒第20頁/共31頁第二十一頁，共31頁。 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 連續(xù)連續(xù)(linx) 3 個(gè)以上室性早搏個(gè)以上室性早搏 多起源于周圍浦肯野纖維網(wǎng)處多

12、起源于周圍浦肯野纖維網(wǎng)處 RR 間期可規(guī)則或輕度不規(guī)則間期可規(guī)則或輕度不規(guī)則 多數(shù)發(fā)生于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者多數(shù)發(fā)生于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者第21頁/共31頁第二十二頁，共31頁。1.1.利多卡因：每次利多卡因：每次 0.5 0.51.0mg/kg 1.0mg/kg 靜滴或緩靜滴或緩 慢推注必要時(shí)慢推注必要時(shí) 10 1030 30 分鐘重復(fù)。分鐘重復(fù)。2. 2. 美西律美西律 : : 口服口服 , , 每次每次 1OO 1OO150 mg , 150 mg , 每每 8 8 小時(shí)小時(shí) 1 1 次。次。 3. 3. 碘胺酮碘胺酮4. 4. 直流電同步電擊直流電同步電擊 :2 :2 瓦秒瓦秒 /

13、kg, /kg, 適用于藥適用于藥 物無效。物無效。 5. 5. 射頻消融射頻消融(xiorng) : (xiorng) : 僅適用于個(gè)別病僅適用于個(gè)別病人。人。 PVT 的治療的治療(zhlio)第22頁/共31頁第二十三頁，共31頁。異搏定異搏定 適應(yīng)征適應(yīng)征 :1.AVNRT 療效好療效好 ;2.AVRT 順順傳傳 型型 ( 房室結(jié)正路前傳型房室結(jié)正路前傳型 ) 無效或禁忌無效或禁忌 : 房室結(jié)旁路傳導(dǎo)房室結(jié)旁路傳導(dǎo)(chundo)無作用無作用 , 故對(duì)故對(duì) AVRT 逆?zhèn)餍蜔o效逆?zhèn)餍蜔o效 ATP ATP 適應(yīng)適應(yīng)(shyng)(shyng)征征 :1.AVNRT; 2.AVRT :1.

14、AVNRT; 2.AVRT 順傳型順傳型 無效或禁忌無效或禁忌 :1.IART :1.IART 無效無效 ;2.AAT ( ;2.AAT ( 自主性自主性 房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速 ) )；3.AVRT 3.AVRT 逆?zhèn)餍徒?，可逆?zhèn)餍徒桑?致心室率增快，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)。致心室率增快，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)。 胺碘酮胺碘酮 適應(yīng)適應(yīng)(shyng)(shyng)證：證：1.AVNRT1.AVNRT；2.AVRT 2.AVRT 順傳型；順傳型；3.AVRT 3.AVRT 逆逆 傳型傳型 心律平心律平 廣譜、高效，對(duì)各型廣譜、高效，對(duì)各型 PSVT PSVT 效較好效較好第23頁/共31頁第二十四

15、頁，共31頁。第三度房室傳導(dǎo)第三度房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯阻滯 先天性：心房至房室先天性：心房至房室(fn sh)束之束之間傳導(dǎo)系間傳導(dǎo)系 統(tǒng)缺如或纖維變性統(tǒng)缺如或纖維變性 獲得性：常見于手術(shù)后（大型室缺、獲得性：常見于手術(shù)后（大型室缺、 房室房室(fn sh)隔缺損、法洛四聯(lián)癥隔缺損、法洛四聯(lián)癥及主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣 下狹窄等），心肌炎，新生兒重度下狹窄等），心肌炎，新生兒重度低低 血鈣或酸中毒血鈣或酸中毒第24頁/共31頁第二十五頁，共31頁。第三度房室第三度房室(fn sh)傳傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯 嬰兒嬰兒 80 次次/分，兒童分，兒童 60 次次/分分 先天性可無癥狀，獲得性可有乏力、眩暈

16、、先天性可無癥狀，獲得性可有乏力、眩暈、 氣短等癥狀氣短等癥狀 嚴(yán)重者致阿斯綜合征嚴(yán)重者致阿斯綜合征 第一心音強(qiáng)弱不等，可聞第一心音強(qiáng)弱不等，可聞 S3 或或 S4 可聞可聞 III 級(jí)噴射性及收縮期雜音及舒張級(jí)噴射性及收縮期雜音及舒張(shzhng)中中 期雜音期雜音 約約 60 有心臟增大有心臟增大第25頁/共31頁第二十六頁，共31頁。阿托品阿托品 : 每每 4 小時(shí)口服小時(shí)口服 0.O1mg/kg; 必要時(shí)靜脈注射必要時(shí)靜脈注射 , 每每 46 小時(shí)小時(shí) 0.O1mg/kg.氨茶堿氨茶堿 : 提高起搏點(diǎn)心率提高起搏點(diǎn)心率 , 改善改善(gishn)心臟傳導(dǎo)?？诜呐K傳導(dǎo)?？诜?4 6m

17、g/kg,每日每日 34 次；必要時(shí)靜脈滴注次；必要時(shí)靜脈滴注 2 4mg/kg, 每日每日 1 次次異丙腎上腺素異丙腎上腺素 : 每每 4 小時(shí)舌下含小時(shí)舌下含 2.55 mg。必要時(shí)靜。必要時(shí)靜 滴調(diào)整心率至滴調(diào)整心率至 7080 次次 / 分分 , 劑量為劑量為 0.1mg + 5GS 50 ml, 滴速滴速 0.02ug/kg/分分 , 極量極量 0.05ug/kg/分分 臨時(shí)人工心臟起搏臨時(shí)人工心臟起搏永久人工心臟起搏永久人工心臟起搏第26頁/共31頁第二十七頁，共31頁。第27頁/共31頁第二十八頁，共31頁?？剐穆墒С？剐穆墒С?xn l sh chn)藥物分類藥物分類（Vaug

18、han-Willima） 抑抑制制 0 相相除除極極作作用用的的強(qiáng)強(qiáng)度度對(duì)對(duì)復(fù)復(fù)極極的的影影響響代代表表藥藥物物I 類類 (膜膜穩(wěn)穩(wěn)定定劑劑)Ia 中中等等度度延延長(zhǎng)長(zhǎng)奎奎尼尼丁丁、普普羅羅卡卡因因酰酰胺胺Ib 弱弱縮縮短短利利多多卡卡因因、慢慢心心律律Ic 強(qiáng)強(qiáng)不不明明顯顯心心律律平平、氟氟卡卡胺胺等等II 類類（受受體體阻阻滯滯劑劑）極極弱弱縮縮短短心心得得安安、美美托托洛洛爾爾等等III 類類（延延長(zhǎng)長(zhǎng)復(fù)復(fù)極極藥藥物物）無無明明顯顯延延長(zhǎng)長(zhǎng)胺胺碘碘酮酮、索索他他洛洛爾爾、溴溴卞卞胺胺IV 類類（鈣鈣拮拮抗抗劑劑）抑抑制制 4 相相除除極極不不明明顯顯異異搏搏定定、硫硫氮氮卓卓酮酮第28頁/共31頁第二十九頁，共31頁。 射頻電流是一種高頻電磁波射頻電流是一種高頻電磁波 , 使心臟局部組織產(chǎn)生使心臟局部組織產(chǎn)生阻抗性熱效應(yīng)阻抗性熱效應(yīng) , 接觸電極的局部組織細(xì)胞內(nèi)水分蒸發(fā)接觸電極的局部組織細(xì)胞內(nèi)水分蒸發(fā) , 發(fā)生干燥性壞死發(fā)生干燥性壞死 , 達(dá)到消融折返環(huán)路達(dá)到消融折返環(huán)路(hun l)或