急性呼吸窘迫綜合征(ARDS )

1、整理ppt1急性呼吸窘迫綜合（急性呼吸窘迫綜合（ARDS ）的柏林定義帶給我們的思考的柏林定義帶給我們的思考解放軍第解放軍第309醫(yī)院麻醉科醫(yī)院麻醉科 王卓強(qiáng)王卓強(qiáng)整理ppt2Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin Definition JAMA. 2012;307(23):2526-2533Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669 整理ppt3如何解讀如何解讀新的診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識？新的診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識？n這首先要解決一個認(rèn)識論和方法學(xué)的問題這首先要解決

2、一個認(rèn)識論和方法學(xué)的問題n一定要了解歷史演變過程一定要了解歷史演變過程n上一個版本存在的問題上一個版本存在的問題n新版本的貢獻(xiàn)新版本的貢獻(xiàn)n新版本沒有解決的問題新版本沒有解決的問題n新版本在你領(lǐng)域的適用性新版本在你領(lǐng)域的適用性 n開展對新版本沒有解決的問題的觀察和研究開展對新版本沒有解決的問題的觀察和研究n若是診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)了解目前治療進(jìn)展。若是診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)了解目前治療進(jìn)展。整理ppt4真理的條件性和具體性真理的條件性和具體性 摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理n原理內(nèi)容原理內(nèi)容 真理是人們對客觀事物及其規(guī)律的正確反映，但真理是具體的有條件的。任何真理都有自己適用的條件和范圍，任何真理都是相對

3、于特定的過程來說的，都是主觀與客觀、理論與實(shí)踐的具體的歷史的統(tǒng)一。n方法論方法論 （1）真理的條件性和具體性要求我們，如果不顧過程的推移，不隨著歷史條件的變化而豐富、發(fā)展和完善真理，把適用于一定條件下的科學(xué)認(rèn)識不切實(shí)際地運(yùn)用于另一條件之中，真理都會轉(zhuǎn)化為謬誤。 （2）真理的條件性和具體性表明，真理和謬誤往往是相伴而行的。在人們探索真理的過程中，錯誤是難免的。犯錯誤并不可怕，可怕的是不能正確對待錯誤。 整理ppt5歷歷 史史 回回 顧顧 自1967年以來，先后提出多種ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成了臨床和流行病學(xué)研究的困難。直至直至19941994年，歐美共識會議（年，歐美共識會議（AECCAECC）發(fā)

4、表了有關(guān)ALI/ARDS的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，將ALI/ARDS定義為多種病因引起的急性呼吸功能衰竭綜合征，其病理生理特點(diǎn)為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變。ALI是這一臨床綜合征的早期階段，低氧血癥程度較輕，而ARDS則是ALI較為嚴(yán)重的階段。AECC的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐與研究以后，極大促進(jìn)了ALI/ARDS流行病學(xué)及臨床研究，加深了人們對于這一臨床綜合征的認(rèn)識，從而改進(jìn)了ARDS的治療。 整理ppt6 ARDS相關(guān)大事記相關(guān)大事記n1967年年Ashbaugh首次報道首次報道ARDSn1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和危重癥協(xié)會（）和危重癥協(xié)會

5、（SCCM） 聯(lián)合提出了新術(shù)語聯(lián)合提出了新術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （systemic infammatory response syndrome，SIRS）、）、多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥 （multiple organ dysfuction syndrome，MODS）n1994年歐美聯(lián)合會議定義和提出了年歐美聯(lián)合會議定義和提出了ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。n2000年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會提出了我國的年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會提出了我國的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。n2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表了年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表了ALI/ARDS診

6、斷和治療指南。診斷和治療指南。n2012年年ARDS的柏林的柏林 定義。定義。整理ppt7 19941994年歐美共識會議（年歐美共識會議（AECCAECC）的診）的診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)ALIALIn1.1.急性起?。患毙云鸩。籲2.2.氧合指數(shù)氧合指數(shù) 200mmHg200mmHg（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg300mmHg 【不管呼吸末正壓水平（不管呼吸末正壓水平（PEEPPEEP）1mmHg1mmHg1.33kPa1.33kPa 】；n3.3.正位胸片雙肺均有斑片陰影；正位胸片雙肺均有斑片陰影；n4.4.肺動脈嵌壓肺動脈嵌壓18mmHg18mmHg，或無右心房

7、壓力增高的證據(jù)；，或無右心房壓力增高的證據(jù)；ARDSARDSn發(fā)展到氧合指數(shù)發(fā)展到氧合指數(shù) （PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg時為時為ARDS ARDS 。整理ppt8 ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病時機(jī)發(fā)病時機(jī)在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。胸部影像學(xué)胸部影像學(xué) 雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋 肺水腫來源肺水腫來源 無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，無法用心功能衰竭或液體

8、負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）如果沒有危險因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫排除靜水壓升高的肺水腫 。低氧血癥低氧血癥 輕度：輕度：PEEP/CPAP 5 cmHPEEP/CPAP 5 cmH2 2O O 時時 200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2 300 mmHgc 300 mmHgc中度：中度：PEEP/CPAP 5 cmHPEEP/CPAP 5 cmH2 2O O 時時 100 mmHg PaO100 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2 200 mmHg 200 mmH

9、g重度：重度：PEEP/CPAP 5 cmHPEEP/CPAP 5 cmH2 2O O 時時 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 100 mmHg 100 mmHg a. a. 胸片或胸片或CTCT掃描掃描 b. b. 如果海拔超過如果海拔超過1000m1000m，進(jìn)行公式校正：，進(jìn)行公式校正：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 x ( x (大氣大氣/760)/760) c. c. 輕度輕度ARDSARDS患者可能接受無創(chuàng)通氣患者可能接受無創(chuàng)通氣整理ppt9AECC與柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比與柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比 AECCAECC局限性局限性柏林標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)時機(jī)時機(jī)急性起病急性起病沒有針

10、對急性的定義沒有針對急性的定義說明了急性起病的時間窗說明了急性起病的時間窗ALI所有患者所有患者PaO2/FiO2 300mmHgPaO2/FiO2 201-300的患者的患者可以導(dǎo)致可以導(dǎo)致ALI/ARDS 分類錯誤分類錯誤根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ARDS分為互不包分為互不包含的含的3個亞組個亞組,取消了取消了ALI的概念。的概念。氧合氧合PaO2/FiO2 300 mmHg （無論（無論P(yáng)EEP）未考慮機(jī)械通氣狀態(tài)時，未考慮機(jī)械通氣狀態(tài)時，不同的不同的PEEP和（或）和（或）FiO2對對PaO2/FiO2 比值的影響不一致比值的影響不一致將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮

11、進(jìn)來各個亞組中加入了有關(guān)最小各個亞組中加入了有關(guān)最小PEEP的內(nèi)容的內(nèi)容在重度在重度ARDS組，組，F(xiàn)iO2的作用不甚重要的作用不甚重要胸片胸片正位胸片顯示雙側(cè)浸潤影正位胸片顯示雙側(cè)浸潤影不同醫(yī)生對胸片的解讀一致性很差不同醫(yī)生對胸片的解讀一致性很差明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn)明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn) 建立了胸片的臨床實(shí)建立了胸片的臨床實(shí)例例PAWPPAWP 18 mmHg或沒有左房壓升高的臨床或沒有左房壓升高的臨床證據(jù)證據(jù)PAWP高與高與ARDS可以并存可以并存不同醫(yī)生對于不同醫(yī)生對于PAWP及左房壓升高的及左房壓升高的評估一致性很差評估一致性很差取消了取消了PAWP的要求的要求靜水壓升高的肺水腫不是呼吸衰竭的主

12、靜水壓升高的肺水腫不是呼吸衰竭的主要原因要原因建立了臨床實(shí)例以幫助排除靜水壓升高建立了臨床實(shí)例以幫助排除靜水壓升高的肺水腫的肺水腫危險危險因素因素?zé)o無定義中并未涉及定義中并未涉及納入診斷標(biāo)準(zhǔn)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)未能確定危險因素時，需要客觀排除當(dāng)未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫靜水壓升高的肺水腫AECC，歐美共識會議；，歐美共識會議； ALI，急性肺損傷；，急性肺損傷； ARDS，急性呼吸窘迫綜合征；，急性呼吸窘迫綜合征； PAWP，肺動脈嵌壓；，肺動脈嵌壓； PEEP，呼氣末正壓，呼氣末正壓 整理ppt10ARDS的柏林定義的柏林定義nARDSARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)

13、致肺血管通透性升高，肺是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少。其臨床特征為肺內(nèi)分流和生重量增加，參與通氣的肺組織減少。其臨床特征為肺內(nèi)分流和生理死腔增加，理死腔增加，低氧血癥低氧血癥；雙肺透光度降低雙肺透光度降低；肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低。ARDSARDS急性期的病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜急性期的病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜改變或出血）。改變或出血）。n彌漫性肺泡損傷（彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damagediffuse alveolar damage，DADDAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。）為金標(biāo)

14、準(zhǔn)。n積極意義：積極意義： 新的定義將提高相關(guān)研究的可推廣性，也更加便于開展急新的定義將提高相關(guān)研究的可推廣性，也更加便于開展急性肺損傷的臨床試驗(yàn)性肺損傷的臨床試驗(yàn)。細(xì)化了。細(xì)化了ARDS的嚴(yán)重程度，為的嚴(yán)重程度，為ARDS的診的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。整理ppt11對柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑對柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑n柏林柏林標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是否降低了是否降低了ARDS的診斷門檻的診斷門檻？ 將大量無將大量無DAD病理改變的患者診斷為病理改變的患者診斷為ARDS。n以以PaO2/FiO2作為作為ARDS診斷和分度的最重要診斷和分度的最重要指標(biāo)指標(biāo)有局限性有局限性 因?yàn)橐驗(yàn)橹笜?biāo)受指標(biāo)受FiO2濃度濃

15、度、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺壓、平臺壓、PEEP、吸氣時間），以及測定的時間等因素影響。、吸氣時間），以及測定的時間等因素影響。n胸片是否有更加量化的指標(biāo)。胸片是否有更加量化的指標(biāo)。nPEEP作為作為治療措施治療措施進(jìn)入進(jìn)入診斷診斷指標(biāo)，那么沒加指標(biāo)，那么沒加PEEP，疾病疾病如何如何診斷？診斷？整理ppt121)6.5符合老標(biāo)準(zhǔn)的病人在新標(biāo)準(zhǔn)中不能算作ARDS， 原因：PEEP未達(dá)到5cmH2O的標(biāo)準(zhǔn)2）得出了ICU住院病人ARDS發(fā)病率，推算出在人群中，每十萬人一年的發(fā)病率3）輕度和中度患者28天的死亡率沒有顯著差異整理ppt13 ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn) 給麻醉醫(yī)生帶來的思考給麻醉醫(yī)生帶來的思考n發(fā)病時機(jī)發(fā)病時機(jī) 在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。n肥胖患者肥胖患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg， 插管控制呼吸后為64mmHg時我們不會判定為ARDS。n腸梗阻的患者腸梗阻的患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg， 探查切除腸壞死過程中（PaO2/FiO2）為64mmHg時我們高度懷疑出現(xiàn)了ARDS。n胸部影像學(xué)胸部影像學(xué) 雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋。 除四肢手術(shù)外，我們術(shù)中是不方便獲取胸部影像資料的。肺部聽診主觀因素較多。n肺水腫來源肺水腫來源

17、無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫 。n我們目前可以直接間接了解靜水壓升高的方法，心臟超聲心臟超聲/ PAWP/PiCCO。n臨床判定（心衰/大量快速輸液等）。整理ppt14低氧血癥低氧血癥n輕度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 時 200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHgc中度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 時 100 mmHg PaO2/FiO2 200 mmHg重度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 時 PaO2/FiO2 100 mmHgn當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥懷疑當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥懷疑A

18、RDS 時應(yīng)習(xí)慣性的紀(jì)錄時應(yīng)習(xí)慣性的紀(jì)錄PEEP和氧合指數(shù)。和氧合指數(shù)。 PaO2/FiO2氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）。n在這里的意義不光是診斷，更重要的是針對在這里的意義不光是診斷，更重要的是針對ARDS的程度進(jìn)行的程度進(jìn)行 “挽救性治療挽救性治療”（rescue therapies）和預(yù)后判定。和預(yù)后判定。整理ppt15真理的反復(fù)性和無限性真理的反復(fù)性和無限性 摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理 認(rèn)識具有反復(fù)性，由于受主客觀條件的限制，人類追求真認(rèn)識具有反復(fù)性，由于受主客觀條件的限制，人類追求真理的過程不是一帆風(fēng)順的，這就決定了人們對一個事物的正確理的

19、過程不是一帆風(fēng)順的，這就決定了人們對一個事物的正確認(rèn)識往往要經(jīng)過從實(shí)踐到認(rèn)識，再從認(rèn)識到實(shí)踐的多次反復(fù)才認(rèn)識往往要經(jīng)過從實(shí)踐到認(rèn)識，再從認(rèn)識到實(shí)踐的多次反復(fù)才能完成。認(rèn)識具有無限性，認(rèn)識的對象是無限變化著的物質(zhì)世能完成。認(rèn)識具有無限性，認(rèn)識的對象是無限變化著的物質(zhì)世界，作為認(rèn)識的主體的人類是世代延續(xù)的，作為認(rèn)識基礎(chǔ)的社界，作為認(rèn)識的主體的人類是世代延續(xù)的，作為認(rèn)識基礎(chǔ)的社會實(shí)踐是不斷發(fā)展的，因此，人類的會實(shí)踐是不斷發(fā)展的，因此，人類的認(rèn)識是無限的。認(rèn)識是無限的。整理ppt16提高診斷水平的出路在哪里？提高診斷水平的出路在哪里？ 什么是好的診斷標(biāo)準(zhǔn)什么是好的診斷標(biāo)準(zhǔn) : 好的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從病因

20、上和病理上進(jìn)行描述，具有好的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從病因上和病理上進(jìn)行描述，具有簡單性和特異性、敏感性。簡單性和特異性、敏感性。n病因病因 ARDSARDS 是多因的。是多因的。 n病理病理 如果如果ARDSARDS以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛受損和彌漫性肺泡損以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛受損和彌漫性肺泡損傷（傷（diffuse alveolar damagediffuse alveolar damage，DADDAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。）為金標(biāo)準(zhǔn)。作為全器官作為全器官的病變，在活體上很難采集，的病變，在活體上很難采集，局部采集又不具有專一性。局部采集又不具有專一性。 因此從病理上進(jìn)行臨床診斷行不通。因此從病理上進(jìn)行臨床診斷

21、行不通。整理ppt17病病 程程 演演 變變致病因素SIRS (自噬)MODS 全身炎癥反應(yīng)過度肺以外器官功能障礙肺最易、最早損傷ARDSCARS全身炎癥反應(yīng)失平衡代償性抗炎反應(yīng)綜癥代償性抗炎反應(yīng)綜癥（compensatory anti-inflammatory response syndrome CARS）整理ppt18基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 研研 究究 成成 熱熱 點(diǎn)點(diǎn)n在炎癥反應(yīng)期間，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡與失衡的動在炎癥反應(yīng)期間，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡與失衡的動態(tài)變化之中。通過對炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、信號態(tài)變化之中。通過對炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、信號傳遞等的深入研究，探討促炎

22、和抗炎的變化規(guī)律，傳遞等的深入研究，探討促炎和抗炎的變化規(guī)律，找到扳機(jī)找到扳機(jī)點(diǎn)點(diǎn)。這有助于進(jìn)一步搞清。這有助于進(jìn)一步搞清ARDS的發(fā)病機(jī)制，找到診斷與藥的發(fā)病機(jī)制，找到診斷與藥物治療的新靶點(diǎn)。物治療的新靶點(diǎn)。n單核巨嗜細(xì)胞單核巨嗜細(xì)胞 TNF、IL-1、IL-6等等 。n中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。n毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 前列環(huán)素、內(nèi)皮素、氧化亞氮等。前列環(huán)素、內(nèi)皮素、氧化亞氮等。n凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 凝血因子、血小板。凝血因子、血小板。n補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)n肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)n內(nèi)毒素、炎性因子的抗體等內(nèi)毒素、炎性因

23、子的抗體等整理ppt19實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)n好的治療方法一定源于對疾病深刻的認(rèn)識，有成熟的理論。治療方法也一定是簡單有效的。n反之是認(rèn)識較淺，理論不成熟的表現(xiàn)。整理ppt20臨臨 床床 治治 療療nARDS致命原因是急性呼吸衰竭呼吸衰竭和原發(fā)病惡化原發(fā)病惡化及同時并發(fā)的MODS，因此對其救治的首要措施是盡快，有效糾正頑固性低氧血癥同時針對原發(fā)病處理以阻止病程的進(jìn)展惡化，配合對其他對癥、支持治療。對ARDS的救治雖然取得了一些進(jìn)展，但從流行病學(xué)來看重癥ARDS 的高死亡率并沒有明顯改變。目前治療包括以下幾個方面：n一、原發(fā)病的治療一、原發(fā)病的治療n二、呼吸支持治療二

24、、呼吸支持治療n三、藥物治療三、藥物治療整理ppt21一、原發(fā)病的治療一、原發(fā)病的治療n目前認(rèn)為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引起的目前認(rèn)為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因，控制原發(fā)病遏的根本原因，控制原發(fā)病遏止其誘因是預(yù)防和治療止其誘因是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。的必要措施。二、呼吸支持治療二、呼吸支持治療 一旦確診一旦確診ARDS應(yīng)應(yīng)n立即吸氧，立即吸氧，n選擇性的無創(chuàng)機(jī)械通氣，選擇性的無創(chuàng)機(jī)械通氣，n積極的氣管插管機(jī)械通氣。積極的氣管插管機(jī)械通氣。整理ppt22無創(chuàng)機(jī)械通氣（無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在）在ARDS的應(yīng)用的

25、應(yīng)用適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n預(yù)計(jì)病情能夠早期緩解（預(yù)計(jì)病情能夠早期緩解（48h-72h）n合并免疫功能低下的早期患者合并免疫功能低下的早期患者 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣1-2小時后低氧血癥無改善者，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。小時后低氧血癥無改善者，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。禁忌癥：禁忌癥：n1.神志不清；神志不清； n2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；n3.氣道分泌物多且自潔能力差；氣道分泌物多且自潔能力差； n4.面部不適合佩帶面罩或不耐受面罩；面部不適合佩帶面罩或不耐受面罩；n5.上消化道出血或近期手術(shù)；腸梗阻、嘔吐、有誤吸可能的患者。上消化道出血或近期手術(shù)；腸梗阻、嘔吐、有誤吸可能的患者。整理ppt23氣管

26、插管機(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣n氣管插管時機(jī)：氣管插管時機(jī)：經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善的低氧血癥。n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：緩解呼吸窘迫，降低呼吸作功；能更有效的實(shí)施通氣策略，改善低氧血癥，改善全身缺氧，防止肺外器官缺氧損害。n制定通氣策略的原則：制定通氣策略的原則：1.改善肺的順應(yīng)性；改善換氣功能，改善通氣改善肺的順應(yīng)性；改善換氣功能，改善通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)；從而改善低氧血癥，使；從而改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到達(dá)到60mmHg-80mmHg。2.防止防止“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”。3.防止機(jī)械通氣對肺外器官的影響。防止機(jī)械通氣對肺外器官的影響。整理ppt24“肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)

27、性通氣策略”（是針對大潮氣量、高氣道平臺壓（是針對大潮氣量、高氣道平臺壓 引起的肺及肺外損傷而制定的）引起的肺及肺外損傷而制定的）核心：核心：n限制通氣時的潮氣量限制通氣時的潮氣量 TV 6-8ml/kg（氣道峰壓（氣道峰壓40cmH2O）n限制氣道平臺壓限制氣道平臺壓 30-35cmH2On允許動脈血較高的二氧化碳分壓允許動脈血較高的二氧化碳分壓 PaCO270mmHg，PH7.2 （同時注意引起的腦及外周血管擴(kuò)張，心率增加，血壓增高（同時注意引起的腦及外周血管擴(kuò)張，心率增加，血壓增高，心輸出量增加等），心輸出量增加等）n合理水平的合理水平的PEEP（能防止肺泡塌陷的最低（能防止肺泡塌陷的最

28、低PEEP） 推薦壓力為推薦壓力為 靜態(tài)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力+2cmH2O （為改善氧合高水平的（為改善氧合高水平的PEEP是必要的）是必要的）整理ppt25“肺復(fù)張通氣策略肺復(fù)張通氣策略”（由于為降低平臺壓而應(yīng)用低潮氣量，不利于塌陷的肺泡膨脹，必須采取一定的措施使肺復(fù)張）n控制性肺膨脹控制性肺膨脹 CPAP推薦吸氣壓35-45cmH2O持續(xù)30-40秒 nPEEP遞減法遞減法 先給高的PEEP16cmH2O，然后以合理的PEEP維持n壓力控制法壓力控制法PCVn嘆氣模式嘆氣模式 將平臺壓提高10cmH2O，3次/每分鐘，持續(xù)1小時。 （實(shí)施肺復(fù)張的同時應(yīng)注意對循

29、環(huán)的影響）（實(shí)施肺復(fù)張的同時應(yīng)注意對循環(huán)的影響）整理ppt26機(jī)械通氣時的相關(guān)問題機(jī)械通氣時的相關(guān)問題n是否保留自主呼吸是否保留自主呼吸 人機(jī)協(xié)調(diào)好，循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)保留自主呼吸。 （自主呼吸中膈肌運(yùn)動，促進(jìn)重力依賴區(qū)通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。）n體位體位 應(yīng)保持30-45度半臥位，預(yù)防肺炎發(fā)生， 常規(guī)治療無效、無禁忌可考慮采用腹臥位。 （低于30度角的平臥位是獲得性肺炎的獨(dú)立危險因素。）n鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的使用 應(yīng)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay平分3-4分， 選擇使用肌松劑。 （鎮(zhèn)靜劑使用后仍躁動、人機(jī)對抗應(yīng)用肌松劑）n體外膜氧合技術(shù)（體外膜氧合技術(shù)（ECMO）的使用）的使

30、用 嚴(yán)重ARDS可以一試。 整理ppt27針對針對ARDS嚴(yán)重程度的不同做相應(yīng)的處置嚴(yán)重程度的不同做相應(yīng)的處置,橫坐標(biāo)是氧合指數(shù)，縱坐標(biāo)橫坐標(biāo)是氧合指數(shù)，縱坐標(biāo) 是干預(yù)力度逐漸加強(qiáng)是干預(yù)力度逐漸加強(qiáng)The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementaryMaterial Intensive Care Med (2012) 38:15731582整理ppt28三、藥物治療三、藥物治療1.液體管理液體管理（ALI/ARDS病理特點(diǎn)是高通透性肺水腫）n輸多少？輸多少？ 在保證組織灌注的

31、前提下,實(shí)施限制性液體管理,適時利尿，有助于改善氧和與肺損傷。n輸什么？輸什么？ 有低蛋白血癥患者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、血漿等膠體，同時應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。人工膠體是抗休克的常用液體。（低蛋白血癥是感染患者發(fā)生（低蛋白血癥是感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險因素）的獨(dú)立危險因素）整理ppt292.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n不推薦常規(guī)用于預(yù)防和治療（不降低死亡率；但可改善氧和、肺順應(yīng)性、糾正休克）n存在過敏、感染休克、腎上腺皮質(zhì)功能不全可考慮應(yīng)用激素。n用法： 甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg/d， 分2-4次給藥。3.肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)PS不推薦常規(guī)使用（藥物來源、最佳劑量、給藥時間、給藥間隔并不明確，有待進(jìn)一步研究）整理ppt304.舒張血管藥物舒張血管藥物一氧化氮（一氧化氮（NO） 不推薦常規(guī)使用，僅在一般治療無效時考慮使用。不推薦常規(guī)使用，僅在一般治療無效時考慮使用。 （使用時注意對血壓和心輸出量的影響）（使用時注意對血壓和心輸出量的影響）前列腺素前列腺素E1 常規(guī)治療無效時，可考慮吸入常規(guī)治療無效時，可考慮吸入PGE1治療。治療。（PGE1具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、舒