王擁軍-缺血性卒中診斷思路

1、王擁軍首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院1判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間FASTFacial Weakness (面部無力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題） 能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）基于不同發(fā)病時間的處理策略9判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.暈厥有 Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈10基于不同發(fā)病時間CT平掃判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間高密度：腦出血低密度：腦梗死的處理策略11基于不同發(fā)病時間MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間梯度回波：腦出血DWI：腦梗死的處理策略13缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴重程度?是否適合溶栓治療發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間14發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間依據(jù)發(fā)病時間分類判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h發(fā)病

3、4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療15發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標準靜脈溶栓發(fā)病4.59小時多模式影像學判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓發(fā)病9小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)169H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)17天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因心瓣膜病20%左心室栓子主動脈弓斑塊頸動脈狹窄引起血流下降頸動脈斑塊引起動脈源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化穿支動脈病變Frontiers in Neurology 2011;2:1-5CISS大動脈粥樣硬化（LAA）主動脈弓動脈粥樣硬化顱

4、內(nèi)外大動脈粥樣硬化載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制心源性卒中(CS)穿支動脈疾病(PAD)其他病因(OE)病因不確定(UE)病因分型發(fā)病機制分型CISS病因各型比例分布LAA：大動脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動脈疾?。籓E：其他病因；UE：病因不明顱內(nèi)外LAA發(fā)病機制各型比例分布穿支：載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動脈-動脈栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三種機制任意兩種或三種的組合。9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血

5、管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查18發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃恿W機制發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變 血流動力學機制 栓塞 PFO 血流動力學 血流動力學栓塞嘔吐腹瀉后情緒激動后長距離旅游后血壓下降心臟導(dǎo)管20發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變 穿支動脈疾病 動脈源性栓塞 心源性栓塞 大的動脈栓塞 穿支動脈疾病 動脈源性栓塞 血流動力學 存在其他惡化機制 血流動力學短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進展型波動型219H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全

6、身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查2223頸動脈橈動脈1. 搏動強度2. 對稱性3. 異常搏動感雙側(cè)血壓24269H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查2728Vascular TerritoriesA. 皮層梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B. 皮層下梗死：栓塞C. 多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）D. 低灌注梗死9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神

7、經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查42狹窄程度局部血流動力學斑塊易損性血管反應(yīng)性43狹窄程度斑塊易損性局部血流動力學血管反應(yīng)性腦動脈狹窄的診斷方法頸動脈彩超TCDCTAMRADSA449H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查67頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于

8、病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志物檢查72主要危險來源 房顫 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心臟腫物 心臟內(nèi)血栓 心臟內(nèi)腫瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 風濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄） 心內(nèi)膜炎 機械瓣膜置換次要和不肯定危險來源 二尖瓣脫垂 二尖瓣鈣化 鈣化性主動脈狹窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences731.2.3.4.5.6.7.突然發(fā)作的卒中癥狀

9、，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者。年長嚴重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞1. 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死)2. 時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674普通心電圖和多次心電心電監(jiān)測心電Holter遠程心電（telemeter)記錄78MCA高密度影雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682缺血性腦血管病栓塞性病灶STAF/LADS評分提示心源性原因心臟節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)檢查提示血管