腸內腸外營養(yǎng)的護理ppt課件

1、直到1860年護理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾根據(jù)自己臨床實踐中結出：由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，才由此促使臨床醫(yī)生開始重視病人的營養(yǎng)。1960年，隨著為宇航員開發(fā)大要素膳引入臨床，臨床營養(yǎng)開始進入根據(jù)具體病人病情提供個體化營養(yǎng)方案的時代。1968年腸外營養(yǎng)問世，使腸道功能嚴重受損的病人可以通過靜脈途徑獲取人體必需的營養(yǎng)，進一步促進了臨床營養(yǎng)等學科的發(fā)展。腸內營養(yǎng)（EN）是指通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質。它是可以不經(jīng)過消化而直接吸收的高營養(yǎng)飲食，既使在沒有消化液的情況下，也可以由小腸完全吸收。其特點是：營養(yǎng)價值高，營養(yǎng)成分全面平衡，成份明確，

2、無渣滓，不含纖維素。有壓縮性，排便少，攜帶方便，易保存 。不能經(jīng)口攝食或攝食不足，需經(jīng)管飼方法來維持營養(yǎng)的患者，如：昏迷、喉部術后、胃部術后、食道粘膜損傷等。 多種原發(fā)性胃腸道疾病，采用腸內營養(yǎng)對治療有利。如胃腸道瘺、炎性腸道疾病等。年齡3個月的嬰兒，不能耐受高張液體腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)。小腸廣泛切除后，宜采用PN 6-8周，以后采用逐步增量的腸內營養(yǎng)。胃部分切除后，不能耐受高滲糖的腸內營養(yǎng)，因易產(chǎn)生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。處于嚴重應激狀態(tài)，如麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給于腸內營養(yǎng)。1、混合奶：選用牛奶、豆?jié){、雞蛋等蛋白質；濃米湯、沖稀的炒面

3、粉、米粉、蔗糖等碳水化合物；植物油以及菜水、果汁等配置而成。2、勻漿混合液：是將膳食中的米、面、肉蛋、奶、菜等煮熟制成半流質狀態(tài)，置電動打碎機打碎成混合漿液。3、要素膳：即化學配制膳。如愛倫多、百普素、安素、能全力等。特點為：由不需或很少再需要經(jīng)過消化的營養(yǎng)素配制而成。對胃腸和胰腺的刺激小，低渣、高營養(yǎng)效能、顯著的減少糞便體積 1、口服 口服腸內營養(yǎng)可隨病人的喜愛，選擇冷飲、熱飲或加調味劑。2、管飼 喂養(yǎng)途徑有：（1）鼻胃（腸）管；（2）螺旋形鼻腸管；（3）經(jīng)皮內窺鏡引導下胃造口管； （4）經(jīng)皮內窺鏡引導下空腸造口管；（5）空腸造口管，如穿刺針引導建立小腸粘膜下隧道的空場造口管。1、調配營養(yǎng)液

4、應按照醫(yī)囑的要求，嚴格按調配程序進行。2、使用溫水（40度左右）將要素粉劑調成糊狀，和勻后加溫水稀釋至所需要量。必要時用紗布過濾后再使用。3、調配營養(yǎng)液的各種容器均應情節(jié)，煮沸消毒后使用，配好的制劑在容器中懸掛不應超過4-6小時，并在24小時內用完，每日調配當日量，可暫時存放在4冰箱中冷藏。粉劑：如維沃、百普力、百普素（適用于輕度或中度消化功能障礙的病人 ）乳劑：如能全力、瑞素、瑞代、瑞能（適用于消化道功能完整的病人 ）心理護理一直貫穿整個營養(yǎng)治療的始終。腸內營養(yǎng)病人由于腸內營養(yǎng)方式和途徑的改變，容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。對清醒的病人應耐心與之交流，告知行腸內營養(yǎng)的重要性及方法，使其

5、有一定的心理準備和適應時間，產(chǎn)生信任感和安全感，從而積極主動的配合治療及護理。向病人講明采用的置管途徑、應用的營養(yǎng)膳食種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的相關問題或并發(fā)癥，回答和詳細解釋病人提出的有關問題。注意：向病人講解時應講究“度”，過多的講解副作用，會對病人產(chǎn)生一定的心理暗示，反而會增加病人的心理負擔，產(chǎn)生不耐受。向病人介紹腸內營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處，必要時介紹治療成功的典型病例，以增強病人的信心。在應用過程中要經(jīng)常與患者交談，了解其感受和心態(tài)，及時處理出現(xiàn)的問題，增加病人的安全感。 對長期應用者，可向其介紹具體應用方法，使病人能掌握一定的應用技術，以便參與到實施過程中。患者術后返病室，以

6、腹帶包扎傷口，將造瘺管包扎于腹帶內或用膠布固定于腹帶上，從而防止造瘺管的脫落。營養(yǎng)管的護理對于安全有效地完成腸內營養(yǎng)的治療甚為重要。主要目的在于預防和及時發(fā)現(xiàn)導管性并發(fā)癥，預防營養(yǎng)管的移位、脫出和保持導管通暢 。妥善固定導管， 注意觀察導管穿出皮膚處的標記變化。換藥時注意縫線有無松動，皮膚有無感染滲液等情況。應定時沖洗管道，以預防管道堵塞，并可額外補充液體，每次通常用至少25-50毫升生理鹽水或無菌水沖洗。沖洗時間為輸注前、換瓶時、給藥時、輸注結束，如連續(xù)輸注可6-8小時沖洗一次。喂養(yǎng)管堵塞時，應先查明原因，排除導管本身的因素后，用注射器實行向外（而不是向內）負壓抽取內容物。不要用導絲插入導管

7、內疏通官腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。 小竅門：喂養(yǎng)管堵塞時可用碳酸型飲料沖洗管道輸注導管和營養(yǎng)液容器應每日更換一次。速率可采用重力滴注（間歇或連續(xù)）或用胃腸泵連續(xù)滴注，持續(xù)16-24小時。開始是滴注速度應較慢，為20-50毫升/小時，6小時后，檢查病人耐受性（胃潴留量等），若患者無不適，每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125毫升/小時。輸注時應觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，如病人不能耐受，應及時減慢輸注速度或暫停輸注。 輸入體內的營養(yǎng)液溫度應保持在37度左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。對此可采用兩種方法保持營養(yǎng)液的溫度，一種是采用電熱加溫器，另一種簡易的方法是將輸注管以保

8、溫水瓶中加溫。胃內輸注時，病人應取頭高30-45度或半坐臥位，以減少誤吸發(fā)生率。管飼時由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以可以讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口。對昏迷病人，應用生理鹽水擦拭口腔，并檢查口腔粘膜是否有破損，防止發(fā)生口腔粘膜炎、口炎性腹瀉或感染。胃腸道并發(fā)癥：腹瀉和腹脹、便秘、胃滁留/惡心嘔吐機械性并發(fā)癥：導管堵塞或位置改變代械性并發(fā)癥：水電酸堿失衡、血糖紊亂、維生素與微量元素缺乏1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.

9、冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關原因應用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關原因1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉

10、的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。必要時可輸注人白蛋白。3. 必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內營養(yǎng)1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖1. 盡量使用等滲配方2. 床頭抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃動力藥惡心嘔吐

11、的處理原因1. 沖洗不夠2. 腸內營養(yǎng)液比較粘稠3. 經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锶纾核幤肺囱兴槲桂B(yǎng)管堵塞機械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.腸內營養(yǎng)液粘稠3.經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml生理鹽水沖洗使用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應用液體藥物，經(jīng)管給藥時藥物要研碎，且前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養(yǎng)。配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中 時間過長細菌繁殖3. 輸液器械不清潔原因定時更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋常規(guī)

12、檢查冰箱內溫度，打開的配方在冰箱內儲存不能超過24小時配方液懸掛時間8小時營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3. 輸液器械不清潔器械污染的處理原則代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應激狀態(tài)下糖耐量下降等。降低腸內營養(yǎng)的滴注速度或適當加用胰島素加以控制停用腸內營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指從靜脈供應病人所需要的全部營養(yǎng)要素，包括豐富的熱量、必須氨基酸和非必須氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使病人在不進食的狀況下仍可以維持良好的營養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。1、供應能量的物質，主要為碳水化合物和脂肪。2、蛋白質，它是構成

13、身體的主要成分，是生命的物質基礎。3、身體各部分中的各種元素：如各種電解質、微量元素等。1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系統(tǒng)為目前腸外營養(yǎng)的常用方法。2、其輸注分三種途徑：（1）經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)(PPN)（2）經(jīng)中心靜脈的場外營養(yǎng)(CPN)（3）經(jīng)外周至中心靜脈的腸外營養(yǎng)(PICC)腸外營養(yǎng)支持的基本適應癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人。具體包括：1、胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻等。2、胃腸道皮膚瘺以及短腸綜合：吸收面積不足。3、腸道廣泛炎癥性疾病。4、高代謝狀態(tài)。5、放療和大劑量化療。6、蛋白質能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者。無明確治療目的，或已確定為不可治

14、愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者。病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預計需要的時間少于5天者。原發(fā)病需立即進行急診手術者。預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。1、嚴格遵守無菌操作和配伍禁忌的要求。安達美中含有多種微量元素,不得與維生素C、磷酸氫鉀相混合; 水樂維他、維他利匹特不得與安達美直接混合; 鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。2、加入液體總量應大于1500 ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0 23%有利于混合液的穩(wěn)定。3、專人配置、現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)PVC輸

15、液袋應24小時內輸完，最多不超過48小時。EVA輸液袋可保存在4 oC的冰箱內。4、肉眼檢查袋內無沉淀產(chǎn)生,然后才能加入脂肪乳劑,并且要邊加邊搖動使其充分混合,以預防微粒的產(chǎn)生。其他藥物如抗菌素等不要加入混合液中。5、配好的輸液袋上應注明配方組成、床號、姓名及配制時間。中心靜脈穿刺前患者往往處于非常強烈注意狀態(tài)下,易發(fā)生呼吸暫時停止的情況,即所謂“屏息”現(xiàn)象,同時心臟跳動加速,牙關緊閉,緊握拳頭，皮膚、肌肉收縮變硬,進針滯澀,在這種情下作靜脈穿刺往往容易失敗，所以穿刺前應給病人作好解釋工作。由于TPN 連續(xù)輸注時間長,病人思想顧慮多,情緒不穩(wěn)定,因此要向病人解釋營養(yǎng)支持治療的重要性,妥善解答病

16、人提出的問題,消除病人的顧慮和恐懼,以取得良好的配合。在輸注期間，定時巡視病人，將患者必需的物品放在手可觸及的地方，并了解患者的需求，及時予以滿足。（1）穿刺前認真消毒,嚴格無菌操作,穿刺處以無菌敷料覆蓋,目前我院已用透明敷料貼取代無菌紗布,其優(yōu)點在于便于觀察,及時發(fā)現(xiàn)穿刺處有無紅腫、出血及導管破損、斷裂,同時減少了因膠布過敏而致皮損。（2）每周更換兩次穿刺處的敷料,并嚴格無菌操作。（3）經(jīng)常觀察、巡視,嚴防接頭脫落、空氣輸入,妥善固定輸液管道。（4）操作中做到“五禁”:禁止從導管抽血,禁止從導管輸全血及血漿,禁止從導管測CVP ,禁止從導管給藥,禁止使用三通接頭。（5）嚴格遵守配伍禁忌及操作

17、規(guī)程。（6）撥管時應剪下尖端進行細菌培養(yǎng),有條件時每日留殘液作細菌培養(yǎng)。主要是外周靜脈炎的問題, 使用600 mOsm/ L 以下的液體,控制TPN的pH 值,可以大大減少外周靜脈炎的發(fā)生率。有報道使用硝酸甘油貼劑可以減少靜脈炎的發(fā)生,使用外周靜脈最好24 h 更換輸液部位,注意觀察穿刺部位的情況出現(xiàn)靜脈炎時,停止輸注,采用先冷敷再熱敷,如果出現(xiàn)了外滲可局部封閉。（1）注意輸注速度:24h 勻速輸入,不可過快過慢或時快時慢。（2）注意有無過敏反應的發(fā)生:氨基酸過敏可出現(xiàn)顏面、皮膚潮紅、惡心、嘔吐等。而脂肪乳液過敏則可出現(xiàn)熱原反應、過敏反應,出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、關節(jié)痛、頭痛、血壓波動、惡心、嘔吐等。

18、發(fā)生過敏反應是及時處理，給與抗過敏藥，如地塞米松、非那根等。（1）不管使用中心靜脈或外周靜脈,穿刺點周圍都要注意消毒和保護。目前臨床上使用的消毒劑有碘酒和酒精、安而碘、碘伏等。使用的傷口敷料包括無菌的紗布和透明的傷口敷貼。透明敷料貼便于觀察穿刺點的情況。一般傷口沒有積液、出血、污染滲出時,可以3 d 更換1 次,使用消毒的紗布應2 d 更換1 次,更換時要輕柔揭下,注意不要讓管子滑出,如發(fā)現(xiàn)有滑出的可能,應妥善固定,再作處理,滑出的部分也不許再送入,應該記錄管子插入時的刻度,每日觀察記錄,看管子是否滑動。（2）外周靜脈為預防靜脈炎的發(fā)生, 一般24 h 更換輸液的部位,如果使用留置針,并且能夠

19、留置時,應72 h 更換輸注部位。中心靜脈導管使用時會出現(xiàn)堵塞的情況,除機械性阻塞外,藥物的沉淀物、脂肪的沉積等都會導致導管阻塞 。液畢，應先用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，再用低濃度的肝素(10 U/ ml)鹽水沖洗管腔，可以保持導管通暢。（3）對于間斷使用的導管應特別注意,使用前檢查是否通暢,使用后封管,不使用的間期定期沖洗。（4）導管的肝素帽應每周更換1 次,更換時肝素帽內應預沖液體，注意嚴防空氣進入,嚴格無菌操作,可以將導管打折或夾閉,同時讓病人呼氣并屏氣。當患者絕對禁食時，根據(jù)其個體狀況計算病人所需的熱量，滿足其所需的營養(yǎng)。當患者可以少量進食后，護士應為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的均衡飲食。避免使用刺激、產(chǎn)期的食品。目的：協(xié)助不能經(jīng)口進食的病人，由胃管提供營養(yǎng)及藥物。備齊用物：治療盤內放胃管、 20ml注射器、紗布、石蠟油、壓舌板、棉簽、治療巾、布膠布、聽診器、一次性手套、溫開水、鼻飼飲食一份