“三聯(lián)療法”治療凍結(jié)肩

1、“三聯(lián)療法三聯(lián)療法”治療治療“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”100例臨床觀察例臨床觀察武威針灸醫(yī)院武威針灸醫(yī)院 王玉明王玉明 摘要：三聯(lián)療法是指頸臂穴阻滯、肩關(guān)節(jié)腔注藥、手法松解三種方法聯(lián)合應(yīng)用?！皟鼋Y(jié)肩” 則是關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連而引起的肩關(guān)疼痛、活動受限。由于臨床醫(yī)生對該病的知識了解較少，所以使凍結(jié)肩的診治現(xiàn)狀不盡人意，借此機(jī)會與各位專家和同道共同學(xué)習(xí)。1、凍結(jié)肩簡述、凍結(jié)肩簡述 1872年Duplay首次提出肩周炎的診斷后，國內(nèi)外學(xué)者都把肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，統(tǒng)稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎。近年來由于解剖、病理、病因?qū)W知識的積累和診斷治療技術(shù)的進(jìn)步， 肩周炎的名

2、詞已逐漸被“肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎喙突炎、“岡上肌腱炎岡上肌腱炎、“肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜肩撞擊綜合征合征”等具體定位定性名詞所替代1。 1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，以便和肩部疾病區(qū)分開來。凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥攣縮癥，本病好發(fā)于50歲前后，故又稱“五十肩”，祖國醫(yī)學(xué)稱為“凝肩”或“漏肩風(fēng)”。本病為具有自愈傾向的自限性疾病，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年時間，炎癥逐漸消退，癥狀得到緩解。 目前凍結(jié)肩的病因尚不清楚，病病理變化為一種多滑囊、多部位的病理變化為一種多滑囊、多部位的病變變，病變范圍累及肩

3、峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔，同時可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱，喙肩、喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血，后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉 積。 關(guān)節(jié)腔造影，腔內(nèi)壓力增高，容量減少至515ml(正常人2030m1)，肩胛下肌下滑囊閉鎖，不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。 關(guān)節(jié)鏡檢查：盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化，囊壁增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關(guān)節(jié)容積縮小，腔內(nèi)可見纖維條索及漂浮碎屑。本期可以持續(xù)數(shù)月乃至一年以上。(3)功能恢復(fù)期：盂肱關(guān)節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐漸吸收， 血供恢復(fù)正常，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢

4、復(fù)正常，在運(yùn)動功能逐步恢復(fù)過程中，肌肉的血供及神經(jīng)營養(yǎng)功能得到改善，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)到正常或接近正常。2、凍結(jié)肩的鑒別診斷凍結(jié)肩的鑒別診斷22.1 肩袖損傷肩袖損傷 肩袖肩袖是復(fù)蓋于肩前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小園肌等肌腱組織的總稱，其共同功能是保證在運(yùn)動或靜止?fàn)顟B(tài)時使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定，使盂肱關(guān)節(jié)成為運(yùn)動的軸心和支點(diǎn)，維持上臂各種恣勢和完成各種運(yùn)動功能。如在跌倒時手外展著地，或手持重物肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷時易引起本病。 外力愈大，肩袖撕裂愈嚴(yán)重。肩袖完全斷裂應(yīng)與部分?jǐn)嗔褏^(qū)分開，部分岡上肌腱斷裂者有部分岡上肌腱斷裂者有60度度120度的外展疼痛弧，度的外展疼痛弧，

5、但仍可自動抬起上臂；而肩袖完全斷裂者，則嚴(yán)重影響肩的外展功能，不能抬起上臂。 2.2 胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征 指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動、靜脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合征狀?？梢蝾i肋，前斜角肌附著部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分離不全，將出口減少，擠壓鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)引起。包括過去所謂的頸肋綜合征、 前斜角肌綜合征、鎖肋綜合征、過度外展綜合征等。一般主訴單側(cè)肩臂痛，手臂發(fā)麻，乏力感，患臂持重物或上舉時癥狀加重。Adson試驗(yàn)陽性(頭旋向后方或同時上肢上舉，橈動脈博動由減弱到消失為陽性)。X線攝片，有時可發(fā)現(xiàn)存在頸肋。特殊體征可與凍結(jié)肩作出鑒別。 2.3 頸椎病頸椎病

6、肩部皮膚的感覺神經(jīng)來自C3、C4神經(jīng)根，上臂外側(cè)皮神經(jīng)來自C5、C6。而深部感覺，包括關(guān)節(jié)囊、韌帶分布的感覺神經(jīng)來源于C5一C8神經(jīng)根。因此，頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經(jīng)根損害，癥狀可累及肩部。主要表現(xiàn)為頸痛、頸部僵硬、伴一側(cè)肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。無肩關(guān)節(jié)活動受限。 李起鴻等檢查350例未加選擇和連續(xù)觀察的病人，其中有頸椎病而同時存在凍結(jié)肩者83人，占23.7，經(jīng)采用旨在消除頸椎源性疼痛的方法治療后，在較短時間內(nèi)均獲得良好效果。若兩者并存時，癥狀頑固不易緩解，需對二種疾患同時進(jìn)行針對性治療，方可取得較好療效。 2.4肺腫瘤肺腫瘤(Pancoast腫瘤腫瘤) 肺癌發(fā)生于肺尖部，可能

7、浸潤頸部神經(jīng)血管，而引起肩部疼痛，上肢感覺異常及血管受壓癥狀，檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發(fā)硬的腫物，胸部X線片或CT掃描右明確診斷。 2.5肩手綜合征肩手綜合征 這是一種原因未明的上肢植物性神經(jīng)功能異常引起的疼痛綜合征。主要癥狀是肩、上肢及手部疼痛，運(yùn)動障礙，伴血管運(yùn)動障血管運(yùn)動障礙礙。肢體腫脹，浮腫，皮膚溫度升高，發(fā)熱、充血，手指喜取伸直位，被動屈曲出現(xiàn)明顯疼痛。肩關(guān)節(jié)活動往往受限，但無局限性壓痛。可采用解熱鎮(zhèn)痛藥和擴(kuò)張血管藥物治療，加強(qiáng)患側(cè)手功能的鍛煉。2.6 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 糖尿病患者常并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍疾病，可能與糖代謝紊亂有關(guān)，在此基礎(chǔ)上加上勞累，受寒原因可使肩關(guān)節(jié)抵抗力減低而發(fā)病

8、。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲狀腺素分泌過多，蛋白質(zhì)分解代謝加速而致肩周疼痛，有時伴肌無力、肌萎縮。因此，對少數(shù)久治不愈的肩周疼痛，要仔細(xì)尋找病因，給予原發(fā)病的治療。3、凍結(jié)肩的治療3 3.1 施術(shù)部位選擇及定位 本組病例均選擇患側(cè)頸臂穴和患側(cè)肩關(guān)節(jié)為施術(shù)部位。頸臂穴的具體定位是：位于鎖骨外2/3與內(nèi)1/3交點(diǎn)直上1寸，胸鎖乳突?。ㄦi骨端）外側(cè)緣。選擇肩峰角肩峰角為肩關(guān)節(jié)腔穿刺的進(jìn)針點(diǎn)（即肩胛岡下緣外側(cè)端處） 3.2 藥品與器械 2%利多卡因3ml+生理鹽水7ml裝入注射器內(nèi)備用；2%利多卡因3ml+生理鹽水6ml+曲安奈得20mg裝入注射器內(nèi)備用；另備華佗牌針灸針一支（2寸）、2%碘伏棉球等

9、。 3.3 操作方法 囑患者仰臥于治療床上，枕頭的高度約10cm（置于枕外粗隆下方處），充分暴露頸臂穴， 頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)。施術(shù)者戴好口罩、帽子，常規(guī)消毒。然后醫(yī)者用左手中指按壓在頸臂穴下方約5mm處，以固定胸鎖乳突肌，接著右手持針灸針對準(zhǔn)頸臂穴快速刺入，仔細(xì)體會針感。定位準(zhǔn)確時患側(cè)上肢出現(xiàn)麻木及觸電樣感覺，此時退出針灸針，將備好的局麻藥緩緩注入。 （注意：注射針頭一定要按針灸針得氣時所處的角度和深度進(jìn)行定位，準(zhǔn)確定位后不要用注射針頭刺破神經(jīng)鞘，以免損傷臂叢神經(jīng)）。在整個治療過程中，須密切觀察患者的反應(yīng)，如有心慌、氣短、出冷汗等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止治療，并給予對癥處理。頸臂穴阻滯結(jié)束后將準(zhǔn)備好的曲安

10、奈得注射于患側(cè)關(guān)節(jié)腔。 3.4 復(fù)位 經(jīng)上述治療5-10分鐘后,患側(cè)上肢便出現(xiàn)麻木及肌無力等臂叢神經(jīng)“阻滯現(xiàn)象”。此時醫(yī)者雙手分別置于患者患側(cè)肱骨上部肱骨上部和肘關(guān)節(jié)處，用手腕的力量幫患者做后伸內(nèi)旋（摸背）、外旋外展（摸對側(cè)耳尖）、上舉運(yùn)動即可將相關(guān)粘連的組織松解。若手法松解時阻力過大應(yīng)放棄治療，以免肱骨頭骨折和脫位。特別是老年患者要更加引起重視。 3.5復(fù)位后口服消炎痛25mg、高烏甲素5mg，一日三次，連服一周。 3.6 運(yùn)動 要求患者堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)的后伸內(nèi)旋（摸肩）、外旋外展（摸對側(cè)耳尖）、上舉、順時針劃圈和 逆時針劃圈五個動作，以防止肩關(guān)節(jié)再次粘連。上述動作每次各做10-20次為宜，每天

11、做2-3次，因?yàn)檫^量運(yùn)動不利于組織的修復(fù)。 4 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果 4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：經(jīng)治療后癥狀、體征消失； 良：經(jīng)治療后癥狀、 體征明顯改善；差：經(jīng)治療后癥狀、 體征無變化。 4.2 治療結(jié)果 優(yōu)：70例，良：20例，差：10例。 5 小 結(jié) 5.1 “一個關(guān)鍵、一個重點(diǎn)、一個保障”為凍結(jié)肩的治療找到了有效途徑。即以盡快解除肩關(guān)節(jié)囊及滑膜組織的粘連為關(guān)鍵關(guān)鍵，粘連解除后進(jìn)行持續(xù)復(fù)位防止再粘連為重點(diǎn)重點(diǎn)，臨床癥狀基本消失后堅(jiān)持做功能鍛煉為保障保障。 5.2 頸臂穴是經(jīng)外奇穴，是臨床常用穴，其深層有臂叢神經(jīng)通過。治療時先用針刺定位然后注入局麻藥，針?biāo)幒嫌?，立竿見影?5.3 肩關(guān)節(jié)腔注射曲安奈得使用藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮消炎止痛、活血通絡(luò)的作用，更重要的是可以防止術(shù)后再粘連。 5.4 該方法跟外科常用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（肌間溝徑路、鎖骨上徑路）相比，具有定位準(zhǔn)、藥量少、副作用少（如局麻藥毒性作用、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征）的特點(diǎn)。 5.5個別患者存在定位不準(zhǔn)和成功復(fù)位后仍有再次粘連及局部肌緊張的問題,目前尚無更好的辦法，今后需繼續(xù)探索總結(jié)。對高齡或有重度骨質(zhì)疏松的患者，對高齡或有重度骨質(zhì)疏松的患者，手法松解術(shù)應(yīng)列為禁忌手法松解術(shù)應(yīng)列為禁忌。對伴有嚴(yán)