呼吸系統(tǒng)第一節(jié)--概述

1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的護(hù)理呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的護(hù)理 周周 璇璇 掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛的概念、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理咯血和胸痛的概念、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。措施。 掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的常見(jiàn)護(hù)理診斷。咯血和胸痛病人的常見(jiàn)護(hù)理診斷。 了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)咯血和胸痛病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)要點(diǎn)。價(jià)要點(diǎn)?！窘虒W(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)】呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病多發(fā)病呼吸系

2、統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病多發(fā)病 20092009年統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）年統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰谵r(nóng)村為第四位（在農(nóng)村為第四位（14.9614.96，不包括肺結(jié)核，不包括肺結(jié)核1.241.24），在城市的死亡原因中為第），在城市的死亡原因中為第4 4位位（10.5410.54），僅次于心、腦血管病和癌癥。），僅次于心、腦血管病和癌癥。呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu) 呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道（鼻腔、呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。咽、喉、氣管、支氣管）和肺。 呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道。呼吸道。呼吸系統(tǒng)的功能呼吸系統(tǒng)的

3、功能l 鼻、咽、喉、氣管鼻、咽、喉、氣管和支氣管是肺內(nèi)氣體和支氣管是肺內(nèi)氣體與外界空氣交流的管與外界空氣交流的管道，所以又稱通氣道道，所以又稱通氣道或呼吸道。呼吸道具或呼吸道。呼吸道具有特殊的凈化、濕化有特殊的凈化、濕化和溫化的功能。凈化和溫化的功能。凈化主要是指人們常說(shuō)的主要是指人們常說(shuō)的排痰。排痰。 呼吸系統(tǒng)的功能呼吸系統(tǒng)的功能 肺是氣體交換的場(chǎng)所，通過(guò)肺通氣肺是氣體交換的場(chǎng)所，通過(guò)肺通氣和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進(jìn)行和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換，攝取新陳代謝所需的氧氣體交換，攝取新陳代謝所需的氧氣，排出代謝所產(chǎn)生的二氧化碳。氣，排出代謝所產(chǎn)生的二氧化碳。情景案列情景案列 劉大爺

4、，劉大爺，60歲，慢性阻塞性肺疾病近歲，慢性阻塞性肺疾病近30年。年。3天前受涼后感冒，咳嗽、咳痰，今天前受涼后感冒，咳嗽、咳痰，今晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，逐漸說(shuō)話晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，逐漸說(shuō)話含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進(jìn)行含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進(jìn)行搶救。搶救。請(qǐng)思考：請(qǐng)思考：1.該病人發(fā)生了什么情況？該病人發(fā)生了什么情況？2.作為護(hù)士應(yīng)如何搶救這位病人？作為護(hù)士應(yīng)如何搶救這位病人？3.若病人病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)如何進(jìn)行健康教育？若病人病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)如何進(jìn)行健康教育？（1 1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一種反）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及射性

5、防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。氣道內(nèi)異物。 利：保護(hù)性反射動(dòng)作利：保護(hù)性反射動(dòng)作 弊：劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息，使弊：劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息，使肺泡內(nèi)壓上升，增加呼吸和血液循環(huán)的負(fù)肺泡內(nèi)壓上升，增加呼吸和血液循環(huán)的負(fù)擔(dān)。擔(dān)。（2 2）咳痰：借助支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、）咳痰：借助支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。常常 見(jiàn)見(jiàn) 病病 因因【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（一）健康史 詳細(xì)詢問(wèn)詳細(xì)詢問(wèn) 有無(wú)支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管有無(wú)支氣管炎、支氣管哮喘、

6、支氣管肺癌肺炎及肺結(jié)核等病史？肺癌肺炎及肺結(jié)核等病史？ 有無(wú)吸煙、過(guò)敏因素、異物、刺激性有無(wú)吸煙、過(guò)敏因素、異物、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣刺激及相關(guān)的氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素？職業(yè)和環(huán)境因素？ 有無(wú)胸膜炎及自發(fā)性氣胸等有無(wú)胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？ 有無(wú)風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟有無(wú)風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？病、冠心病等？ 有無(wú)食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、有無(wú)食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等？抑制劑等？【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況（二）身體狀況1咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽干性

7、咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量很少。多見(jiàn)于咳嗽無(wú)痰或痰量很少。多見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。結(jié)核初期。 濕性咳嗽濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見(jiàn)于慢性支咳嗽伴有痰液。常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。洞性肺結(jié)核等?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】2 2咳嗽的時(shí)間咳嗽的時(shí)間 突然發(fā)作的咳嗽突然發(fā)作的咳嗽：多見(jiàn)于刺激性氣體所致的：多見(jiàn)于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見(jiàn)于慢性呼吸系：多見(jiàn)于慢性呼吸系

8、統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 夜間或晨起時(shí)咳嗽加劇夜間或晨起時(shí)咳嗽加?。憾嘁?jiàn)于慢性支氣管炎、：多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】3咳嗽的音色咳嗽的音色 金屬音的咳嗽金屬音的咳嗽：見(jiàn)于支氣管腔狹窄或受：見(jiàn)于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶啞咳嗽聲音嘶?。阂?jiàn)于喉炎、喉癌等。：見(jiàn)于喉炎、喉癌等。 犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽：見(jiàn)于喉部疾病或氣管受

9、壓。：見(jiàn)于喉部疾病或氣管受壓?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】4.痰的性狀痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。血性等。白色黏痰白色黏痰：見(jiàn)于慢性支氣管炎。：見(jiàn)于慢性支氣管炎。膿性痰膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。：提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰血絲痰或血痰：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎。鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰粉紅色泡沫狀痰：見(jiàn)于肺水腫。：見(jiàn)于肺水腫。惡臭痰惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。：提示肺部厭氧菌感染。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】5伴隨癥狀伴隨癥狀咳嗽伴

10、呼吸困難咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。咳嗽伴發(fā)熱咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭人园榭┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴悼人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ?jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)等。：常見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)等?？人园樾赝纯人园樾赝矗悍窝?、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（三）心理（三）心理-社會(huì)資料社會(huì)資料 頻繁劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量頻繁劇烈的咳嗽，尤其是夜間

11、咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力 不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，恐懼。痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，恐懼?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、線檢查、血?dú)夥治黾胺喂δ艿雀黜?xiàng)檢查，有助于病血?dú)夥治黾胺喂δ艿雀黜?xiàng)檢查，有助于病因診斷及病情判斷。因診斷及病情判斷?！咀o(hù)理診斷護(hù)理診斷】 1、清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、胸清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效等有關(guān)。痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效等有關(guān)。 2、有窒

12、息的危險(xiǎn)、有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】1、一般護(hù)理、一般護(hù)理（1）環(huán)境及體位）環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮、流保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在通、安靜，溫度在1822，濕度在，濕度在50%60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。位，保證病人充分休息。（2）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于量不少于1500ml，以利于痰液的

13、排出。，以利于痰液的排出?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】2病情觀察病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無(wú)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無(wú)痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢。痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢。【護(hù)理措施護(hù)理措施】3促進(jìn)排痰的護(hù)理促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽指導(dǎo)病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而次深而慢的呼吸，然后在慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳

14、嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。近，再迅速用力咳嗽將痰咳出?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（2）濕化氣道濕化氣道：適用于痰液黏稠和：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。作用。【護(hù)理措施護(hù)理措施】（3）胸部叩擊胸部叩擊： 適用于長(zhǎng)期臥床、久病無(wú)力咳嗽者。適用于長(zhǎng)期臥床、久病無(wú)力咳嗽者。 病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌病

15、人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊一肺葉叩擊1至至3分鐘，每分鐘分鐘，每分鐘120至至180次，次，同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以515min為宜，餐后為宜，餐后2h至餐前至餐前30min進(jìn)行，以進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐。免誘發(fā)嘔吐?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（4）體位引流體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。（5）機(jī)械

16、排痰機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而：適用于痰液黏稠而無(wú)力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，無(wú)力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰?？捎梦灯魑怠?【護(hù)理措施護(hù)理措施】4心理護(hù)理心理護(hù)理 幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。予心理支持。(二二)有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 1、減少窒息發(fā)生的危險(xiǎn)、減少窒息發(fā)生的危險(xiǎn) 2、病情觀察、病情觀察 3、做好搶救準(zhǔn)備、做好搶救準(zhǔn)備【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】 病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否病人能否進(jìn)

17、行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。逐漸減少。二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺組呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯織出血經(jīng)口咯出。出。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（一）病史（一）病史 詳細(xì)詢問(wèn)詳細(xì)詢問(wèn) 病人有無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及病人有無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。肺炎等病史。 有無(wú)風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、有無(wú)風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。急性肺水腫等病史。 有無(wú)血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性有無(wú)血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國(guó)，肺結(jié)

18、核是引起咯血的最常見(jiàn)原因在我國(guó)，肺結(jié)核是引起咯血的最常見(jiàn)原因。【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估（二）身體評(píng)估1咯血量咯血量 小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以內(nèi)以內(nèi)。 中等量咯血中等量咯血： 24h 24h咯血量咯血量100100500ml500ml。 大咯血大咯血： 24h 24h咯血量達(dá)咯血量達(dá)500ml500ml以上或一次咯血量達(dá)以上或一次咯血量達(dá)300ml300ml以以上，或不論咯血量多少，只上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。要出現(xiàn)窒息者。【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況（二）身體狀況2伴隨癥狀伴隨癥狀 伴發(fā)熱、膿痰伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、

19、肺膿腫：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴(kuò)等。及支擴(kuò)等。 伴呼吸困難、胸痛伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二狹等。癌、肺梗死及二狹等。 伴皮膚黏膜出血伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。熱及血液病等。 伴杵狀指伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等。：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等。【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況（二）身體狀況3窒息表現(xiàn)窒息表現(xiàn) 大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂

20、抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。 咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 咯咯 血血 嘔嘔 血血病史病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、 消化性潰瘍、肝硬消化性潰瘍、肝硬 心臟病等心臟病等 急性胃黏膜病變、急性胃黏膜病變、 胃癌等胃癌等出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢、胸悶、咳嗽等喉部癢、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心嘔吐上腹不適、惡心嘔吐出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出嘔出顏色顏色 鮮紅鮮紅 棕黑色、暗紅色、棕黑色、暗紅色、 偶鮮紅偶鮮紅混有

21、物混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢菏澄餁堅(jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 無(wú)無(wú) 有（柏油樣、持?jǐn)?shù)天）有（柏油樣、持?jǐn)?shù)天）出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有痰中帶血常有痰中帶血 無(wú)痰無(wú)痰 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。極度恐懼心理。【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做明確咯血的病因，需做X X線、線、CTCT、ECGECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無(wú)貧血。檢查；血

22、常規(guī)檢查可了解有無(wú)貧血。【護(hù)理診斷護(hù)理診斷】1 1恐懼恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。關(guān)。2 2有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。塞有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。情緒穩(wěn)定。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 1休息與體位休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取

23、患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】2飲食護(hù)理飲食護(hù)理大咯血者暫禁食，小量咯大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。保持大便通暢。3病情觀察病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，心率、瞳孔及

24、意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救。立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】 4窒息的搶救配合窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時(shí)立即行氣管插管以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工

25、呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】5用藥護(hù)理用藥護(hù)理l使用垂體加壓素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、使用垂體加壓素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。冠心病、心衰和妊娠者禁用。l觀察有無(wú)惡心、排便感、面色蒼白、心悸、觀察有無(wú)惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】6、心理護(hù)理、心理護(hù)理 大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說(shuō)明情緒放松有

26、利人床旁，安慰病人，說(shuō)明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以于止血，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。塊導(dǎo)致窒息。l煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。以免抑制呼吸。l劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。息。【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】 病人咯血

27、是否逐漸減少或消失，病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。情緒是否穩(wěn)定。三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維受到某些因指胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞而引起的局部疼痛。質(zhì)的痛覺(jué)中樞而引起的局部疼痛?！咀o(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估】 （一）健康史（一）健康史詳細(xì)詢問(wèn)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折病史有無(wú)帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折病史有無(wú)胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史有無(wú)胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史有無(wú)心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有

28、無(wú)心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有無(wú)痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史有無(wú)痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史【護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估】（二）身體狀況（二）身體狀況 1胸痛的特點(diǎn)胸痛的特點(diǎn)胸壁病變胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣觸：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣觸電樣或灼痛電樣或灼痛心絞痛、心絞痛、AMI：胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或?yàn)l死感。射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或?yàn)l死感。胸膜炎：胸膜炎：呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加重。呈

29、尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加重。自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。食管病變：食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛。胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛?！咀o(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估】2伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。氣胸及滲出性胸膜炎等?！咀o(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估】（三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 胸痛發(fā)作時(shí)常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，胸

30、痛發(fā)作時(shí)常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。甚至恐懼心理。（四）輔助檢查（四）輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷?？蓞f(xié)助胸痛的病因診斷。【護(hù)理護(hù)理診斷診斷】疼痛疼痛：胸痛胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。及肋間神經(jīng)等有關(guān)?！咀o(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失。病人胸痛減輕或消失?！咀o(hù)理護(hù)理措施措施】1體位體位協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。2病情觀察病情觀察嚴(yán)

31、密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。性質(zhì)、程度及誘因。3心理護(hù)理心理護(hù)理及時(shí)向病人及家屬解釋胸痛的原因及時(shí)向病人及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。理?！咀o(hù)理護(hù)理措施措施】4采取緩解胸痛的措施采取緩解胸痛的措施指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時(shí)用手按壓疼指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時(shí)用手按壓疼部位制動(dòng)，減輕疼痛。部位制動(dòng)，減輕疼痛。采用呼氣末寬膠布（約采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸）固定患側(cè)胸廓，減低呼

32、吸幅度，緩解疼痛。廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。對(duì)胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，對(duì)胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。錄藥物療效及不良反應(yīng)。放松療法，如局部按摩、穴位按壓、放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。減輕?！咀o(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)】 病人胸痛是否減輕或緩解，病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護(hù)理。能否積極配合治療和護(hù)理。 四、肺源性呼吸困難四、肺源性呼吸困難呼吸困難呼吸困難

33、指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸不暢，指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。臨床分為三類：吸氣性、及節(jié)律異常。臨床分為三類：吸氣性、呼氣性、混合型呼吸困難。呼氣性、混合型呼吸困難。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】(一一)病史病史 詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)慢性阻塞性肺病詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD）、支氣管哮喘等病史。）、支氣管哮喘等病史。 有無(wú)喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫有無(wú)喉、氣管與支氣管炎癥、

34、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估（二）身體評(píng)估1肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征三凹征”，可可 伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。瘤等引起。吸氣

35、性呼吸困難（三凹征）【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。哮鳴音。 病因病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性狹窄所致疾病。多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。阻塞性肺氣腫等。端坐呼吸張口呼吸【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難 特點(diǎn)特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。 病因病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，多由廣泛肺

36、部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，見(jiàn)于重呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，見(jiàn)于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】2呼吸困難的分度呼吸困難的分度輕度輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺(tái)階。不能登高或上臺(tái)階。中度中度：能在平地按自己的速度行走或步行：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。同樣地行走。重度重度：說(shuō)話、脫衣時(shí)也感到呼吸困難，不：說(shuō)話、脫衣時(shí)也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。能外出活動(dòng)?！咀o(hù)理評(píng)估

37、護(hù)理評(píng)估】3伴隨癥狀伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛呼吸困難伴胸痛：常見(jiàn)于肺炎、急性滲出：常見(jiàn)于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴發(fā)熱呼吸困難伴發(fā)熱：多見(jiàn)于呼吸道感染性疾：多見(jiàn)于呼吸道感染性疾病。病。 呼吸困難伴昏迷呼吸困難伴昏迷：多見(jiàn)于休克型肺炎、肺：多見(jiàn)于休克型肺炎、肺性腦病等。性腦病等?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。沮喪等心理。【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】( (四四) ) 輔助檢查輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)?/p>