圍手術(shù)期評(píng)估-蘇州

1、術(shù)前心臟功能的評(píng)估術(shù)前心臟功能的評(píng)估Hong Liu, MD副教授副教授加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院麻醉科和疼痛科加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院麻醉科和疼痛科薩克拉門托薩克拉門托,CA具體目具體目標(biāo)標(biāo) 理解在非心理解在非心臟臟手手術(shù)術(shù)的的“ “心心臟間臟間隙隙” ”. 對(duì)術(shù)前應(yīng)用指南評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)前應(yīng)用指南評(píng)價(jià). 這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估和管理這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估和管理. 它并不是診斷它并不是診斷/檢查某種疾病檢查某種疾病.建議分級(jí)建議分級(jí)ESC guideline 2009 建議分級(jí)建議分級(jí)定義一類證據(jù)和證據(jù)和/或共同協(xié)議：一個(gè)給定的治療或手術(shù)是有利的或共同協(xié)議：一個(gè)給定的治療或手術(shù)是有利的、有效的、有

2、效的二類與之相沖突的證據(jù)和與之相沖突的證據(jù)和/或共同協(xié)議關(guān)于一個(gè)給定的治療或共同協(xié)議關(guān)于一個(gè)給定的治療或手術(shù)是有利的有用的、有效的或手術(shù)是有利的有用的、有效的二類（a）有力的證據(jù)支持有力的證據(jù)支持/意見是有用的、有效的意見是有用的、有效的二類（b）有用性有效性沒有被證據(jù)有用性有效性沒有被證據(jù)/ /意見所確定意見所確定三類一個(gè)給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有一個(gè)給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有害害證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別ESC guideline 2009 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)A A數(shù)據(jù)來源于多個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)來源于多個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是統(tǒng)計(jì)分析。證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)B B

3、數(shù)據(jù)來源于單個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是大量非隨機(jī)數(shù)據(jù)來源于單個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是大量非隨機(jī)研究。研究。證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)C C專家們的意見結(jié)果和專家們的意見結(jié)果和/或少量研究，以往的研或少量研究，以往的研究，掛號(hào)者。究，掛號(hào)者。為什么要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估為什么要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估? 確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者: 心肌梗死心肌梗死 心律失常心律失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 干預(yù)并降低心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)并降低心臟疾病風(fēng)險(xiǎn) 在美國(guó)在美國(guó),術(shù)前的評(píng)價(jià)估計(jì)耗資術(shù)前的評(píng)價(jià)估計(jì)耗資37億美元億美元/年年現(xiàn)現(xiàn)狀和數(shù)據(jù)狀和數(shù)據(jù)l在美國(guó)每年有在美國(guó)每年有33003300萬名患者接受外

4、科手術(shù)，其中有萬名患者接受外科手術(shù)，其中有800800萬的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危險(xiǎn)萬的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危險(xiǎn)因素。這其中將會(huì)有因素。這其中將會(huì)有100100萬的病人在圍術(shù)期發(fā)生心臟萬的病人在圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥，并發(fā)癥，而這些將造成而這些將造成200200億美元億美元/ /年的額外醫(yī)院或年的額外醫(yī)院或長(zhǎng)期護(hù)理成本。長(zhǎng)期護(hù)理成本。l在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風(fēng)險(xiǎn)在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風(fēng)險(xiǎn) 50,000(0.15%) 50,000(0.15%) 然而然而, ,如果有心肌梗死病史將會(huì)升高至大約如果有心肌梗死病史將會(huì)升高至大約6%6%l危險(xiǎn)高峰通常在圍術(shù)期危險(xiǎn)高峰通常在圍

5、術(shù)期7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi), , 大多數(shù)心肌梗死大多數(shù)心肌梗死病人被檢測(cè)是在病人被檢測(cè)是在2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)1977 戈德曼戈德曼 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值病史病史年齡705過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體體檢檢第三心音或頸靜脈怒張11主動(dòng)脈狹窄3心心電圖檢查電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘5 任何時(shí)候7總總體情況體情況低氧, 腎衰, 肝功能異常3手手術(shù)術(shù)腹腔，主動(dòng)脈瓣，胸腔3急診4總計(jì)53Lees心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)Lee TH, et al. Circulation 1999;100:10431049. 局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐2.0mg/dl修

6、正后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高高 (5%)中中 (5%)低低(100mmHg。他汀類藥物的建議ESC guideline 2009 他汀類藥物的建議高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)建議手術(shù)前30天或至少1周開始他汀類藥物的治療建議他汀類藥物圍術(shù)期繼續(xù)使用ACEIACEI類藥物的建議類藥物的建議ESC guideline 2009 左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時(shí)停用ACEI類藥物硝酸甘油藥物的建議硝酸甘油藥

7、物的建議ESC guideline 2009 圍術(shù)期應(yīng)該考慮用硝酸甘油避免心肌缺血鈣通道阻滯劑藥物的建議鈣通道阻滯劑藥物的建議ESC guideline 2009 變異型心絞痛的病人在接受非心臟手術(shù)建議繼續(xù)使用鈣通道阻滯劑接受非心臟手術(shù)并有-受體阻滯劑禁忌的病人可考慮使用鈣通道阻滯劑降低心率如地爾硫卓不建議常規(guī)使用鈣通道阻滯劑來減少圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)2 2 受體激動(dòng)劑藥物的建議受體激動(dòng)劑藥物的建議ESC guideline 2009 2 受體激動(dòng)劑可以考慮用來減少受體激動(dòng)劑可以考慮用來減少心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑藥物的建議利尿劑藥物的建議ESC guidelin

8、e 2009 術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病人手術(shù)當(dāng)日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時(shí)候可恢復(fù)口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當(dāng)日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時(shí)可以繼續(xù)口服讓我們一起來看看一些臨床病例的情況案例案例 1 74歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。最合適的建議最合適的建議(案例案例1)1.在接受外科手術(shù)之前病人應(yīng)該有一個(gè)血管抗張壓在接受外科手術(shù)之前病人應(yīng)該有一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試力測(cè)試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,或血管造影）

9、或血管造影）2.病人需要一個(gè)心血管導(dǎo)管植入才能對(duì)其完整的評(píng)病人需要一個(gè)心血管導(dǎo)管植入才能對(duì)其完整的評(píng)價(jià)價(jià)3. 如果手術(shù)當(dāng)日的心電圖如果手術(shù)當(dāng)日的心電圖(ECG) 與六個(gè)月來無改變則與六個(gè)月來無改變則可進(jìn)行手術(shù)可進(jìn)行手術(shù)4. 開始用阻滯劑并計(jì)劃手術(shù)開始用阻滯劑并計(jì)劃手術(shù)5. 進(jìn)行進(jìn)行手手術(shù)術(shù)案例案例 2 6060歲中國(guó)籍男子，有吸煙史，糖尿病控制歲中國(guó)籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)。 病人主訴能爬病人主訴能爬2 2層樓梯。層樓梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范圍范圍. .

10、心率心率 82 82 次次/ /分分, , 血壓血壓 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.最合適的建議最合適的建議(案例案例 2)1.1.計(jì)劃手術(shù)計(jì)劃手術(shù)2.2.做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng), ,或血管造影）或血管造影）3.3.開始干預(yù)性使用降壓藥物并且使用適當(dāng)?shù)拈_始干預(yù)性使用降壓藥物并且使用適當(dāng)?shù)淖铚┛刂菩穆手蟛拍苁中g(shù)阻滯劑控制心率之后才能手術(shù)4.4.檢查血紅糖化蛋白評(píng)估血糖的控制檢查血紅糖化蛋白評(píng)估血糖的控制5.5.病人需做病人需做ECGECG檢查才能完整評(píng)估檢查才能完整評(píng)估案例案例3 7474歲的白人男性歲的白人

11、男性, ,且有且有5050年吸煙史和長(zhǎng)期憩年吸煙史和長(zhǎng)期憩室炎。室炎。. . 2 2個(gè)月前有心肌梗死病史個(gè)月前有心肌梗死病史, ,現(xiàn)在開始康復(fù)。現(xiàn)在開始康復(fù)。如今能每天走至少如今能每天走至少1515分鐘，跑步機(jī)能跑平分鐘，跑步機(jī)能跑平均均4 4英里每小時(shí)。英里每小時(shí)。 你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估 行腸切除手術(shù)行腸切除手術(shù)最合適的建議最合適的建議(案例案例 3)1.1.計(jì)劃手術(shù)計(jì)劃手術(shù)2.2.在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試( (多巴多巴酚丁胺酚丁胺, ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,或血管造影）或血管造影） 3.3.心肌梗死發(fā)生后，手術(shù)必須延遲至少

12、三個(gè)心肌梗死發(fā)生后，手術(shù)必須延遲至少三個(gè)月月4.4.延長(zhǎng)手術(shù)至少延長(zhǎng)手術(shù)至少6 6個(gè)月個(gè)月, ,直到心肌梗死病人恢直到心肌梗死病人恢復(fù)復(fù)5.5.需要需要ECGECG檢查和肺功能檢查才能完整評(píng)估檢查和肺功能檢查才能完整評(píng)估案例案例 4 72 72歲的老人長(zhǎng)期歲的老人長(zhǎng)期2 2型糖尿病病史合并有型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng)自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng). .術(shù)前肌酐水平是術(shù)前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù)近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù). .現(xiàn)在現(xiàn)在

13、需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估. .心率心率8282次次/ /分分. .最合適的建議最合適的建議(案例案例 4)1.1.進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù), ,同時(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不改變?cè)瑫r(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不改變?cè)瓏中g(shù)期計(jì)劃圍手術(shù)期計(jì)劃2.2.使用適當(dāng)?shù)淖铚﹣砜刂菩穆适褂眠m當(dāng)?shù)淖铚﹣砜刂菩穆?.3.病人還應(yīng)該做一個(gè)二維超聲心動(dòng)圖病人還應(yīng)該做一個(gè)二維超聲心動(dòng)圖4.4.需要需要ECGECG檢查完整評(píng)估檢查完整評(píng)估5.5.進(jìn)手術(shù)室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的進(jìn)手術(shù)室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的案例案例 5 78 78歲的男子有高血壓病史歲的男子有高血壓病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛

14、行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.65.6厘米腹主動(dòng)脈瘤厘米腹主動(dòng)脈瘤. . 病人血壓為病人血壓為158/80mmHg.158/80mmHg.最合適的建議最合適的建議(案例案例 5)1.1.進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù), ,同時(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不同時(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不改變?cè)瓏中g(shù)期計(jì)劃改變?cè)瓏中g(shù)期計(jì)劃2.2.需要需要ECGECG檢查完整評(píng)估檢查完整評(píng)估3.3.控制血壓至控制血壓至 BP 140/70 mm HgBP 140/70 mm Hg4.4.心內(nèi)科會(huì)診心內(nèi)科會(huì)診5.5.進(jìn)手術(shù)室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的進(jìn)手術(shù)

15、室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的案例案例 67878歲的男子有高血壓病史和吸煙史準(zhǔn)備行歲的男子有高血壓病史和吸煙史準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù)。一年前膽囊切除術(shù)。一年前ECGECG顯示非特異性顯示非特異性STST段段改變改變, ,但沒有心肌梗死病史但沒有心肌梗死病史. .病人的血壓為病人的血壓為165/94 mm Hg.165/94 mm Hg.最合適的建議最合適的建議(案例案例6)1.1.進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)2.2.在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,或血管造影）或血管造影） 3.3.需要需要ECGECG檢查完整評(píng)估檢查完整評(píng)估

16、4.4.控制血壓控制血壓 140/70 mm Hg705過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體體檢檢第三心音或頸靜脈怒張11主動(dòng)脈狹窄3心心電圖檢查電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘5 任何時(shí)候7總總體情況體情況低氧, 腎衰, 肝功能異常3手手術(shù)術(shù)腹腔，主動(dòng)脈瓣，胸腔3急診4總計(jì)53Lees心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)Lee TH, et al. Circulation 1999;100:10431049. 局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐2.0mg/dl修正后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型ASA 分分級(jí)級(jí)l19741974美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASAASA

17、）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共將病人分為五級(jí)。術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共將病人分為五級(jí)。 lASAASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是： l第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。l第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。l第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。l第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命

18、威脅。l第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持2424小時(shí)的瀕死病人。小時(shí)的瀕死病人。l急診手術(shù)：需在手術(shù)分級(jí)后加（急診手術(shù)：需在手術(shù)分級(jí)后加（E E）即可）即可Dripps RD et al. JAMA, 178;261-66, 1961ESC guideline 2009 建議臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)被用于術(shù)后危險(xiǎn)分層建議使用李氏6種指數(shù)模型應(yīng)用不同的變量評(píng)估圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)心臟風(fēng)險(xiǎn)的分層建議/陳述ACC/AHA 指南指南l對(duì)于對(duì)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)的指的指南南l出版與出版與19961996, ,更新于更新于2002,2007,200

19、92002,2007,2009l歐洲指南歐洲指南: 2009: 2009l過去的過去的2525年里研究小組做過很多次研究年里研究小組做過很多次研究l沒有前瞻性驗(yàn)證沒有前瞻性驗(yàn)證l網(wǎng)址: 代謝代謝 (Mets) 活活動(dòng)動(dòng)Mets生活自理.吃, 穿和上廁所?1在屋里或戶外走動(dòng)?2走一個(gè)街區(qū)或能走每小時(shí)2-3英里數(shù)？3在家里做輕活兒像除塵或洗盤子嗎?4爬一陡峭的樓梯或走上坡?5走在平坦的地面在4 - 6英里(6.4 - 9.6公里)?6能走一個(gè)短的距離嗎?7在家里干重活像擦洗地板或提升/移動(dòng)家具嗎?8參與適度的運(yùn)動(dòng)如高爾夫球、保齡球、跳舞或雙打或者投擲棒球或是美式足球。9參加

20、劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳,單打網(wǎng)球、籃球、足球或滑雪。10PCI/CABGPCI/CABG冠狀動(dòng)脈重建術(shù)治療前選擇冠狀動(dòng)脈重建術(shù)治療前選擇血管外科血管外科McFalls et al. McFalls et al. N Engl J Med N Engl J Med 2004;351:2795-28042004;351:2795-2804目標(biāo): 有益于心血管 (CABG=41%, PCI=59%）主要目的:長(zhǎng)期死亡率Revasc258No Revasc252血管手術(shù)225 (87%)10例死亡,18 拒絕手術(shù), 5 體征嚴(yán)重237 (94%)1 死亡 (S/P Urgent CABG), 9 拒絕, 5

21、體征一般手術(shù)時(shí)機(jī)(中等)54 天48 天后-CABG41 天 后-PCI18 天CARP 結(jié)結(jié)果果Revasc(n=225)No revasc(n=237)術(shù)前死亡101術(shù)后30天7 (3%)8 (3.4%)心肌梗死: 心肌酶譜和 ECG26 (12%)19 (8%)34 (14%)20 (8.4%)長(zhǎng)期生存率 (2.7 年后)70 (22%)67 (23%)No difference when comparing assigned vs received treatment.手術(shù)前心血管準(zhǔn)備?建議等級(jí)1穩(wěn)定性心絞痛患者合并左主冠狀動(dòng)脈狹窄非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)穩(wěn)定

22、性心絞痛患者合并3支血管病變，射血分?jǐn)?shù)小于0.50或行無創(chuàng)性檢查出心肌缺血非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.50。）(證據(jù)級(jí)別,A) 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者合并左前降支顯著狹窄近端非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A) 高危患者伴不穩(wěn)定型心絞痛和非-St段改變心肌梗死(MI)非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)急性st段抬高性心肌梗死非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)。2007/2009 ACCF/ AHA 原原則則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè) & 危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療

23、ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險(xiǎn)因素1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 沒有危險(xiǎn)因素 功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀No3個(gè)以上危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)沒有危險(xiǎn)因素進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)2009 更新

24、更新 緊急手術(shù)-進(jìn)行 低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) - 進(jìn)行 功能良好 - 進(jìn)行臨床危險(xiǎn)因素0 = 進(jìn)進(jìn)行行1-2 = 進(jìn)進(jìn)行行+/- 心率控制3+ 中等風(fēng)險(xiǎn)= 進(jìn)進(jìn)行行 +/- 心率3+心血管心血管 =考慮檢查手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn): 5% 主動(dòng)脈和其他主要血管手術(shù)主動(dòng)脈和其他主要血管手術(shù) 周圍血管手術(shù)周圍血管手術(shù) 緊急手術(shù)緊急手術(shù),特別是在老年人特別是在老年人 長(zhǎng)期的伴隨體液流失和失血長(zhǎng)期的伴隨體液流失和失血中中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn): 5%頸動(dòng)脈手術(shù)頸動(dòng)脈手術(shù)頭部和頸部手術(shù)頭部和頸部手術(shù)胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)低低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) : 1% 乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)內(nèi)視鏡、乳腺

25、癌和體表手術(shù)內(nèi)視鏡、乳腺癌和體表手術(shù)活躍心臟疾病的病人在非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和治療(I級(jí),證據(jù)水平:B)ACCF/AHA 2009不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛最近發(fā)生的心肌梗死失代償性心衰（NYHA IV;新發(fā)的心衰）重要的心律失常嚴(yán)重血管疾病高度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常室上行心律失常房顫室性心動(dòng)過速嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄（1.0cm2）二尖瓣狹窄心肌梗死（recent MI） 心肌梗死發(fā)生在30天內(nèi),根據(jù)一般的定義為心肌梗死。2007/2009 ACCF/AHA Preop PCI Update先前的 PCI后來的 PCI氣囊擴(kuò)張血管成形術(shù)金屬

26、支架 藥物洗脫支架選擇或延遲非緊急外科手術(shù)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)入手術(shù)室選擇或延遲非緊急外科手術(shù) 14 30-45 30 365冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3個(gè)月后是非心臟手術(shù)的最佳時(shí)間。ESC guideline 2009 過去5年里做過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人接受非心臟手術(shù)不建議推遲手術(shù)建議非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)是在心臟穩(wěn)定/無癥狀并在血管成形術(shù)之前建議進(jìn)行非心臟手術(shù)患者的時(shí)機(jī)應(yīng)在裸金屬支架置入后最少六周,最佳是預(yù)后3個(gè)月后建議進(jìn)行藥物洗脫支架植入術(shù)后患者行非心臟手術(shù)應(yīng)該12個(gè)月之后行非心臟手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)考慮推遲直到最近的氣囊擴(kuò)張血管成形術(shù)至少2周后案例分析案例分析案例案例 1 74歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療

27、的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。案例分析案例分析案例案例 1. 心功能條件心功能條件(相當(dāng)于相當(dāng)于ACC /AHA原原則則的第二步的第二步驟驟)。 。2007/2009 ACCF/ AHA 原原則則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè) & 危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險(xiǎn)因素1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心

28、率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 沒有危險(xiǎn)因素案例案例 2 6060歲中國(guó)籍男子，有吸煙史，糖尿病控制歲中國(guó)籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)。 病人主訴能爬病人主訴能爬2 2層樓梯。層樓梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范圍范圍. . 心率心率 82 82 次次/ /分分, , 血壓血壓 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.案例分析案例分析案例案例2. 沒有明顯的心臟病、低風(fēng)

29、險(xiǎn)的手術(shù)沒有明顯的心臟病、低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(相當(dāng)于相當(dāng)于ACC /AHA原則的第三步驟原則的第三步驟)。2007/2009 ACCF/ AHA 原原則則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè) & 危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險(xiǎn)因素1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 沒有危險(xiǎn)因素案例案例3 7474歲的白

30、人男性歲的白人男性, ,且有且有5050年吸煙史和長(zhǎng)期憩年吸煙史和長(zhǎng)期憩室炎。室炎。. . 2 2個(gè)月前有心肌梗死病史個(gè)月前有心肌梗死病史, ,現(xiàn)在開始康復(fù)?，F(xiàn)在開始康復(fù)。如今能每天走至少如今能每天走至少1515分鐘，跑步機(jī)能跑平分鐘，跑步機(jī)能跑平均均4 4英里每小時(shí)。英里每小時(shí)。 你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估 行腸切除手術(shù)行腸切除手術(shù)案例分析案例分析案例案例 3. 沒有明顯的心臟病、沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù)手術(shù),良好的功能能力良好的功能能力,有有1個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(相當(dāng)相當(dāng)于于ACC /AHA原則第四步驟原則第四步驟)。

31、2007/2009 ACCF/ AHA 原原則則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè) & 危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險(xiǎn)因素1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 沒有危險(xiǎn)因素案例案例 4 72 72歲的老人長(zhǎng)期歲的老人長(zhǎng)期2 2型糖尿病病史合并有型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病視網(wǎng)膜病變和

32、糖尿病型腎病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng)自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng). .術(shù)前肌酐水平是術(shù)前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù)近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù). .現(xiàn)在現(xiàn)在需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估. .心率心率8282次次/ /分分. .案例分析案例分析案例案例 4. 沒有明顯的心臟病、沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù)手術(shù), 未知功能能力未知功能能力,有有2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素個(gè)臨床危險(xiǎn)因素(相當(dāng)于相當(dāng)于ACC /AHA原則第五步驟原則第五步驟)。2007/2009 ACCF/ AHA

33、原原則則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè) & 危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險(xiǎn)因素1-2 危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 沒有危險(xiǎn)因素案例案例 5 78 78歲的男子有高血壓病史歲的男子有高血壓病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.65.6厘米腹主動(dòng)脈瘤厘米腹主動(dòng)脈瘤. . 病人血壓為