醫(yī)院評審創(chuàng)優(yōu)課課件

1、醫(yī)院評審與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作介紹 2012年8月摘 要一、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的背景、重點(diǎn)內(nèi)容與定位二、衛(wèi)生部醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 解讀三、現(xiàn)代質(zhì)量管理的常用方法-PDCA與RCA四、評審方法介紹五、醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作一、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院背景一、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院背景設(shè)置：設(shè)置：在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”、300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”和500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”工作依據(jù)工作依據(jù) 1.衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 2.省級以上衛(wèi)生行政部門確定的相關(guān)評價指標(biāo)。工作原則工作原則 1.創(chuàng)建工作要與“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動相融合。 2.創(chuàng)建工作要緊密圍繞公立醫(yī)院改革中心工作。 3.創(chuàng)建工作要與醫(yī)院評審評價工作相銜接。

2、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院重點(diǎn)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)醫(yī)院重點(diǎn)內(nèi)容1、醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療核心制度落實(shí)情況；2、公立醫(yī)院相關(guān)改革任務(wù)完成情況；3、“三好一滿意”和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開展情況4、臨床路徑管理和單病種費(fèi)用控制；5、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；6、對口支援；7、醫(yī)院信息化建設(shè)；8、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況；9、醫(yī)院成本核算；10、醫(yī)療費(fèi)用和藥占比控制情況。5優(yōu)質(zhì)醫(yī)院一、疑難重癥醫(yī)療服務(wù)二、帶動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升六、國際交流與合作五、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生政策三、醫(yī)學(xué)教育質(zhì)醫(yī)院四、醫(yī)學(xué)研究，帶動醫(yī)療科技發(fā)展衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)

3、施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式。根據(jù)本地實(shí)際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降準(zhǔn)只升不降”的原則的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評審。評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評審。三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核準(zhǔn)。 二一二年六月二十五日二、三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款二、三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款 章章 節(jié)節(jié) 條條 款款第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 6 31 33 第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 8 33 38

4、8 33 38第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 2610 25 26第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 163 379 第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 5 30 53 第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 11 60 10711 60 107 合合 計(jì)計(jì) 67 342 63667 342 636第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價 六部分共六部分共2828頁的頁的120120多個條目多個條目核心條款（）核心條款（） 章章 核心條款核心條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 4

5、 4第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù) 5 5第三章患者安全第三章患者安全 4 4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 2727 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 2 2第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理 6 6 合合 計(jì)計(jì) 48483.9.1.13.9.1.1有主動報告醫(yī)療有主動報告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事件件的的制度與工作制度與工作流程。流程。（重點(diǎn)）（重點(diǎn)）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告10件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率10

6、0%。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全（不良）事件。2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告20件。3.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。94.1.1.14.1.1.1有健全的質(zhì)量管有健全的質(zhì)量管理體系，院長是理體系，院長是第一責(zé)任人。第一責(zé)任人。 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有

7、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。102.1.3.12.1.3.1建立與掛鉤合作的建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)的預(yù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【C】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。【B】符合“C”，并1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。11三、現(xiàn)代質(zhì)量管理常用的方法1、PDCA循環(huán)2 2、RCARCA分析法分析法 根據(jù)流程分析 （RCA）法又稱根本原因分析法。對于有質(zhì)量隱患可能的事件，做回溯性分析，找到高風(fēng)險事件的問題根源，理清事件的本質(zhì)，為何會發(fā)生，

9、并找到預(yù)防事件再度發(fā)生的方案。分析的目的是持續(xù)改進(jìn)，不進(jìn)行過錯追究，還原事件的真實(shí)過程，找出可能存在的薄弱點(diǎn)，加以改進(jìn)。四、評審方法介紹四、評審方法介紹（一）、四維度評價（一）、四維度評價（二）、現(xiàn)場評審方式（二）、現(xiàn)場評審方式（三）、評審表述方式（三）、評審表述方式（四）、評審結(jié)果（四）、評審結(jié)果1. 用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2. 通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。3. 評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4. 評價醫(yī)院對醫(yī)院

10、評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。醫(yī)院社會評價自我評價現(xiàn)場評價統(tǒng)計(jì)評價16（一）四維度評價（一）四維度評價現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價分組現(xiàn)場評價分組每組56名專家，共26名專家。 綜合管理組 醫(yī)療組 護(hù)理組 信息組 追蹤方法學(xué)組時間：時間：約1.5天評價形式：評價形式： 材料審閱、實(shí)地臨床追蹤，訪談等三種檢查方法相結(jié)合三種檢查方法相結(jié)合傳統(tǒng)檢查法傳統(tǒng)檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法現(xiàn)場訪談法現(xiàn)場訪談法訪談至少院領(lǐng)導(dǎo)2人以上、職能科室6人以上、科主任、護(hù)士長6人以上；至少訪談20名以上員工，了解對相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況；至少訪談10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝

11、通、知情同意、醫(yī)院服務(wù)、診療質(zhì)量等情況；至少隨機(jī)抽取檢查評審前12個月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷5份，住院時間應(yīng)1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評價表進(jìn)行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價；至少抽取評審前12個月的200張?zhí)幏?，其中急診處方至少50張以上，評價處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價?；颊邼M意度調(diào)查 統(tǒng)一問卷內(nèi)容 統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收 獨(dú)立第三方20社會評價統(tǒng)計(jì)評價 包涵6節(jié)27頁的120多個條目，與以前不

12、同的有一、住院患者 （一）住院重點(diǎn)疾?。?8種）總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù) （二）住院重點(diǎn)手術(shù)（32種）總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù) （三）麻醉指標(biāo) （四）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)二、單病種（第一批6種病、第二批圍手術(shù)期預(yù)防感染12種手術(shù)， 網(wǎng)絡(luò)直報）三、ICU的監(jiān)測指標(biāo)四、合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo) （二）現(xiàn)場評審方式（二）現(xiàn)場評審方式 -“追蹤檢查法” 現(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，是以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法， 通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。23追蹤評價方法的類型

13、：追蹤評價方法的類型：n 個體追蹤個體追蹤（患者追蹤）（患者追蹤）n 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）（如藥物管理及感染控制）追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類疾病患者。疾病患者。與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者。與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者?？缭蕉鄠€服務(wù)項(xiàng)目的患者跨越多個服務(wù)項(xiàng)目的患者（如需社區(qū)轉(zhuǎn)診的、需要隨（如需社區(qū)轉(zhuǎn)診的、需要隨訪的等）。訪的等）。轉(zhuǎn)院患者。轉(zhuǎn)院患者。當(dāng)天或第二天即將出院的當(dāng)天或第二天即將出院的患者?；颊?。（三）評審表述方式（三）評審表述方式 采用五檔表達(dá)方式采用五檔表達(dá)方式判定的原則：判定的原則：要達(dá)到“-良好”檔者，必須先

14、符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 D 不合格不合格 E 不適用不適用 B良好良好PDCA 循環(huán)循環(huán) 等級評審遵循的原等級評審遵循的原理理 A 優(yōu)秀優(yōu)秀 C 合格合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 做到PDCA 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 僅有制度或規(guī)章或流程,但未執(zhí)行僅P或全無A 優(yōu)秀優(yōu)秀B 良好良好C 合格合格D 不合格不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 （四）評審結(jié)果（四）評審結(jié)果 第一章至第六章評審結(jié)果第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目第一章至第六章其中48條核心標(biāo)準(zhǔn)類別類別基本標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級B級A級C級B級A級甲等甲等90

15、%60%20%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%60%l0%（一）文檔材料準(zhǔn)備（一）文檔材料準(zhǔn)備（藥劑科）（藥劑科）1、制度、職責(zé)、流程 、應(yīng)急預(yù)案；2、質(zhì)量檢查記錄；3、各種會議記錄；4、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容、考核內(nèi)容；5、應(yīng)急演練；6、藥品采購、儲存、調(diào)劑等有關(guān)使用和管理方面的各種記錄等。五、醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作五、醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備資料應(yīng)注意的問題準(zhǔn)備資料應(yīng)注意的問題1、提前著手制度、職責(zé)、流程、預(yù)案等提前修 訂和完善。2、質(zhì)量檢查等資料要注意院、科兩級記錄要完 整、對應(yīng)。3、注意分析評價各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)性，經(jīng)得起追蹤 法檢查。4、資料中要體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）的管理 理念和工作成效。5、保留好原始記錄，體現(xiàn)可追溯性。 （二）掌握知曉內(nèi)容（二）掌握知曉內(nèi)容 1. 法律法規(guī) 2.制度、職責(zé)、規(guī)范、流程 3. 各種應(yīng)急預(yù)