認(rèn)識(shí)無需治療的心律失常

1、認(rèn)識(shí)無需治療的心律失常認(rèn)識(shí)無需治療的心律失常 o 心律失常的發(fā)生率常常眾說不一。事實(shí)上，無論是否將竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)，心律失常發(fā)生率均為100%。這意味著心律失常人人有之，只是在發(fā)生年齡、時(shí)間、種類、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀等方面存在差異。 o 有學(xué)者連續(xù)7天用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)一般人群進(jìn)行篩查后發(fā)現(xiàn)，70%75%的受檢者被記錄到室性早搏（室早），若將7天記錄到的房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速（房速）、心房顫動(dòng)（房顫）等均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，7天心律失常的發(fā)生率則更高。發(fā)生率如此之高的心律失常都需要治療嗎？回答是否定的。 以下將闡述無需治療的心律失常治療決擇治療決擇 要素四則要素四則o 臨床上決定心律失常是否需要治療

2、的前提是，客觀評(píng)估心律失常對(duì)人體危害的輕重緩急。評(píng)估要素有四則，四者可獨(dú)立作用，也可相互疊加。1 心率快慢o 心率快慢 心臟的功能在于保障足夠的心輸出量以滿足機(jī)體代謝需求，心輸出量=心率每搏量。與每搏量相比，心率與心輸出量的關(guān)系更密切。心率過快或過慢均會(huì)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，從而危害機(jī)體。當(dāng)心功能正常時(shí)，心率在40160 bpm的范圍內(nèi)均能滿足機(jī)體基礎(chǔ)代謝的需求，而心率50 bpm或160 bpm會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂及臨床癥狀。 o 此外，評(píng)價(jià)心率時(shí)還應(yīng)注意兩點(diǎn)。 除外即時(shí)心率，長(zhǎng)時(shí)間的平均心率也很重要：醫(yī)生測(cè)量或心電圖記錄的只為12分鐘的即時(shí)心率，動(dòng)態(tài)心電圖卻能提供24小時(shí)的平均心率，其

3、與即時(shí)心率同樣甚至更重要；心率對(duì)心血管事件的影響呈U形曲線：心率過快或過慢均會(huì)增高心血管事件發(fā)生率，在中間低（呈平臺(tái)狀）兩頭高的U形曲線中，心血管事件增加的兩個(gè)拐點(diǎn)分別為85 bpm和50 bpm（圖中箭頭指示處），這些因素對(duì)于決定心律失常是否需要治療具有十分重要的價(jià)值。 心率與心臟不良事件發(fā)生率U形曲線2 持續(xù)時(shí)間o 持續(xù)時(shí)間 心律失常的持續(xù)時(shí)間是評(píng)價(jià)其危害程度的又一重要指標(biāo)，表明心律失常對(duì)機(jī)體的危害可隨持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而累積。如一般的竇性心動(dòng)過速（竇速）除引發(fā)心悸外，幾乎對(duì)機(jī)體無更多損害，屬于良性心律失常。然而，非良性竇速的平均心率更高，可持續(xù)發(fā)作多年而不中斷，最終導(dǎo)致心律失常性心肌病、心衰，

4、甚至死亡。 3 房室分離o 房室分離 心律失常發(fā)生時(shí)能保持房室同步或發(fā)生房室分離，兩者的臨床意義和影響截然不同。當(dāng)心律失常發(fā)生房室分離時(shí)，其危害明顯大于保持房室同步的心律失常，因?yàn)楹笳呷阅芫S持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對(duì)保存較好。 4 是否伴有心臟病o 是否伴有心臟病 同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生明顯不同的影響，因?yàn)樾穆墒СＥc器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響各自獨(dú)立，卻相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生疊加作用。 兩類不治兩類不治 機(jī)制有別機(jī)制有別o 無需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類型。 1 存在的心律失常對(duì)人體危害小o 存在的心律失常對(duì)人體危害小 這種類型的心律失常有以下

5、特點(diǎn)：發(fā)作次數(shù)少，可間歇數(shù)年發(fā)生一次（如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時(shí)間短，每次發(fā)作僅持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘便恢復(fù)正常（如短陣房速）；持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在數(shù)年、甚至數(shù)十年，但不對(duì)心臟形態(tài)與功能（如長(zhǎng)期存在的室早）產(chǎn)生任何影響。 2 存在不可逆的形態(tài)或功能損害o 存在不可逆的形態(tài)或功能損害 心律失常可分成自律性異常（包括觸發(fā)機(jī)制）和傳導(dǎo)異常兩種，前者多為功能性改變，多數(shù)屬于可逆病變，治療后可好轉(zhuǎn)；后者造成的病理性、退行性損傷多為固定而不可逆性，進(jìn)一步治療已失去更多意義。這種類型的心律失常包括房?jī)?nèi)阻滯，房間阻滯，左、右束支阻滯和一度房室阻滯等。 o 無需治療的心律失常種類繁多，臨床疾病

6、譜廣泛，以下表中歸納了多數(shù)常見類型，并指出了治療要點(diǎn)。 置若罔聞置若罔聞 并非提倡并非提倡 o 多種心律失常無需治療，但不提倡對(duì)此置若罔聞。在某些因素的影響下，無需治療的心律失常對(duì)于部分患者可能需要治療，也可能不斷進(jìn)展為需要治療的類型。 o 個(gè)體反應(yīng)差異 不同患者對(duì)同種心律失常可能存在明顯的個(gè)體反應(yīng)差異，如每天發(fā)生5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，少數(shù)每天發(fā)生23萬次室早的患者卻在數(shù)年后發(fā)展為心臟擴(kuò)大、心功能下降的心律失常性心肌病。 o 累積效應(yīng) 部分心律失常對(duì)機(jī)體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，可從對(duì)機(jī)體無影響到產(chǎn)生明顯影響。 o 病情進(jìn)展 部分心律失?？赡懿粩噙M(jìn)展，如二度型

7、房室阻滯在數(shù)年后可能發(fā)展為二度型房室阻滯、高度房室阻滯，甚至完全性房室阻滯，此時(shí)則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心，相反應(yīng)對(duì)其予以充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測(cè)。 o 定期（建議每年一次）進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查是監(jiān)測(cè)心律失常的最佳方法，前者能評(píng)估心律失常有無進(jìn)展與變化，后者能評(píng)估心律失常對(duì)心臟形態(tài)與功能有無進(jìn)一步損害。一旦患者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心功能下降，除外其他影響因素后，應(yīng)予以患者心律失常性心肌病的診斷，并積極予以相應(yīng)治療。 伴發(fā)癥狀與治療決策伴發(fā)癥狀與治療決策o 20年前的心肌梗死患者室性心律失常的抑制試驗(yàn)（CAST）表明，抗心律失常藥物在有效治療的同時(shí)會(huì)明顯升高死亡

8、率。鑒于此，人們對(duì)心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇更趨嚴(yán)格和保守，主張對(duì)癥狀不明顯或血流動(dòng)力學(xué)影響不嚴(yán)重的心律失常不予以積極的藥物治療，尤其應(yīng)避免選用類抗心律失常藥物。 o 應(yīng)當(dāng)指出，心律失常的伴發(fā)癥狀與治療決策密切相關(guān)，多數(shù)患者心律失常嚴(yán)重則伴發(fā)癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療決策，但無法除外一些特殊情況。 o 部分年輕人發(fā)生功能性心律失常時(shí)，嚴(yán)重程度與伴發(fā)癥狀常呈分離狀態(tài)（即心律失常程度輕而伴發(fā)癥狀程度重），患者主訴十分生動(dòng)且富有戲劇性，同時(shí)還伴有心悸、緊張和多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對(duì)于這種功能性室早，原則上不予以針對(duì)性治療，但當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重，甚至影響生活質(zhì)量時(shí)，可予以鎮(zhèn)靜安神和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)上述治療均無效時(shí)，可考慮予以受體阻滯劑治療。 總結(jié)o 不斷提高對(duì)無需治療的心律失常的認(rèn)識(shí)水平，