化療常見的不良反應(yīng)實習(xí)護士培訓(xùn)

1、會計學(xué)1化療常見的不良反應(yīng)實習(xí)護士培訓(xùn)化療常見的不良反應(yīng)實習(xí)護士培訓(xùn)第1頁/共45頁概念概念：應(yīng)用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤的應(yīng)用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤的方法方法 簡稱簡稱“化療化療”歷史歷史：化療應(yīng)用于惡性腫瘤的治療有化療應(yīng)用于惡性腫瘤的治療有60多年歷史多年歷史作用作用：治療惡性腫瘤的有效手段之一治療惡性腫瘤的有效手段之一 化療能根治一些腫瘤的概念已化療能根治一些腫瘤的概念已被普遍接受被普遍接受第1頁/共45頁第2頁/共45頁化療為什么有許多不良反應(yīng)？惡性腫瘤惡性腫瘤的生物學(xué)的生物學(xué)特性？特性？問問：化學(xué)藥物怎樣來治療惡性腫瘤？第2頁/共45頁第3頁/共45頁 目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物目前臨床所應(yīng)

2、用的抗癌藥物均均缺乏特異性缺乏特異性，在殺傷癌細(xì)胞的，在殺傷癌細(xì)胞的同時對機體正常組織器官也產(chǎn)生同時對機體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害。不同程度的損害。 化療成功與否主要取決于兩化療成功與否主要取決于兩個方面：個方面：化療方案的制定化療方案的制定；對不對不良反應(yīng)的處理良反應(yīng)的處理第3頁/共45頁第4頁/共45頁類別類別表現(xiàn)表現(xiàn)血液毒性血液毒性WBC減少減少 ，中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少 ，貧血，貧血，BPC減少減少消化道毒消化道毒性性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘黏膜損害黏膜損害口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱

3、炎胱炎肺毒性肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟毒性心臟毒性心肌損害、心肌損害、EKG異常、心律失常、心功能異常、心律失常、心功能異常異常肝毒性肝毒性肝功能異常、肝細(xì)胞壞死肝功能異常、肝細(xì)胞壞死腎毒性腎毒性腎功能異常腎功能異常神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)皮膚附件皮膚附件皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)過敏癥狀過敏癥狀呼吸困難、血壓下降呼吸困難、血壓下降第4頁/共45頁第5頁/共45頁WHO分分類：類：急性和亞急性毒性：用藥急性和亞急性毒性：用藥3個月內(nèi)發(fā)生個月內(nèi)發(fā)生慢性和后期毒性：慢性和后期毒性： 用藥用藥3個月后至數(shù)年個月后至

4、數(shù)年按毒性轉(zhuǎn)軌按毒性轉(zhuǎn)軌：可逆性毒性可逆性毒性 不可逆性毒性不可逆性毒性按毒性所致后果按毒性所致后果：致死性毒性致死性毒性 非致死性毒性非致死性毒性第5頁/共45頁第6頁/共45頁qWHO分級標(biāo)準(zhǔn)（不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度）分級標(biāo)準(zhǔn)（不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度）qKarnofsky分級分級q按不良反應(yīng)發(fā)生率分級按不良反應(yīng)發(fā)生率分級第6頁/共45頁第7頁/共45頁種類內(nèi)容抗癌藥物（種類、劑量、應(yīng)用方抗癌藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式）式）化療方案（藥物組成、用藥順序）化療方案（藥物組成、用藥順序）對毒性的防治措施對毒性的防治措施是否同期放療是否同期放療以往治療情況以往治療情況(是否曾經(jīng)放化療、是否曾經(jīng)放化療、用藥

5、總量用藥總量)與末次化療的間隔時間與末次化療的間隔時間全身狀況全身狀況是否合并其他疾病是否合并其他疾病第7頁/共45頁第8頁/共45頁根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為用結(jié)果分為發(fā)皰劑發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑非毒劑：指不易引起組織炎癥或壞死的藥物第8頁/共45頁第9頁/共45頁發(fā)皰劑發(fā)皰劑：HN2 ACTD DNR ADM EPI MMC VLB VCR VDS NVB 刺激劑刺激劑：CTX IFO 5-FU BLM VM-26 VP-16 taxol taxotere CPT-11

6、CBP DDP非毒性劑非毒性劑：AraC L-ASP MTX第9頁/共45頁第10頁/共45頁換藥三月余換藥三月余第10頁/共45頁第11頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁第12頁/共45頁第13頁/共45頁ADM外滲第13頁/共45頁第14頁/共45頁第14頁/共45頁第15頁/共45頁第15頁/共45頁第16頁/共45頁一、血管的選擇一、血管的選擇q選擇粗、直、易固定的靜脈q充分暴露靜脈q不宜選擇細(xì)小脆弱靜脈、腋部手術(shù)、靜脈栓塞、注射部位接受放療q若病人需接受多次化療、血管過細(xì)或不易選擇，建議裝置人工靜脈人工靜脈血管血管(PICC,PORT)第16頁/共45頁第17頁/共45

7、頁二、注射部位二、注射部位q以前臂大血管為佳，其次為手背靜脈q由遠(yuǎn)端至近端q避免腕關(guān)節(jié)、肘窩前區(qū)靜脈注射（神經(jīng)肌腱）q避免下肢給藥（循環(huán)差，易造成藥物堆積）第17頁/共45頁第18頁/共45頁三、靜脈穿刺三、靜脈穿刺q執(zhí)行靜脈穿刺時，盡量避免重復(fù)穿刺q執(zhí)行靜脈穿刺時，同一護士不可嘗試打二次以上，應(yīng)尋求其他護士幫忙q選用7號或更小的頭皮針若注射時間較長，則使用軟針較宜q不可以用含有化療藥物的針頭直接穿刺q必須按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固定針頭q必須用生理鹽水引針第18頁/共45頁第19頁/共45頁四、藥物給予四、藥物給予q告訴病人給予的藥物q必須時時檢查回血q反復(fù)詢問有無疼痛q控制推注速度（5ml/分）q連續(xù)

8、滴注給予時要密切觀察第19頁/共45頁第20頁/共45頁q立即停止藥物注射，保留注射針頭立即停止藥物注射，保留注射針頭q回抽殘留的藥物，注入解毒劑回抽殘留的藥物，注入解毒劑q滲漏部位多點局封滲漏部位多點局封q抬高患肢抬高患肢促進回流，減少局部腫脹促進回流，減少局部腫脹q根據(jù)所用藥物，進行熱敷或冷敷根據(jù)所用藥物，進行熱敷或冷敷q50硫酸鎂濕敷，局部涂喜療妥硫酸鎂濕敷，局部涂喜療妥q密切觀察及隨訪密切觀察及隨訪q出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時，應(yīng)換藥出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時，應(yīng)換藥q預(yù)防感染預(yù)防感染第20頁/共45頁第21頁/共45頁填寫化療外滲報告填寫化療外滲報告第21頁/共45頁第22頁/共45頁q 惡心嘔

9、惡心嘔吐吐q 味覺改味覺改變變q 口炎口炎q 食管炎食管炎q 腹瀉腹瀉q 便秘便秘第22頁/共45頁第23頁/共45頁急性嘔吐：用抗癌藥急性嘔吐：用抗癌藥24小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生 用用5-羥色胺受體拮抗劑治療效果較好羥色胺受體拮抗劑治療效果較好遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐：應(yīng)用抗癌藥物后超過：應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生的小時發(fā)生的 嘔吐，有時可持續(xù)數(shù)日嘔吐，有時可持續(xù)數(shù)日。 治療比較困難治療比較困難預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐（ANV）：應(yīng)用化療藥以）：應(yīng)用化療藥以前發(fā)生的嘔吐前發(fā)生的嘔吐第23頁/共45頁第24頁/共45頁輕度：每日輕度：每日1-4次次中度：每日中度：每日5-9次次重度：每日重度：每日1

10、0次次以上以上第24頁/共45頁第25頁/共45頁q嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前前30分鐘給予分鐘給予q食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時間和方式食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時間和方式q選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物q保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息q分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天q注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護理注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口

11、腔護理q嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食4-8小時，靜脈補液小時，靜脈補液q嘔吐時患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時去除嘔吐物嘔吐時患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時去除嘔吐物第25頁/共45頁第26頁/共45頁q傳統(tǒng)抗嘔吐藥和傳統(tǒng)抗嘔吐藥和5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑無效無效q主要選擇情緒放松等主要選擇情緒放松等心理護理心理護理措施措施q必須重視必須重視首次首次化療患者采用化療患者采用最有效的抗嘔吐最有效的抗嘔吐藥物藥物q舒緩的音樂有利于預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生舒緩的音樂有利于預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生q自身催眠療法，降低患者焦慮情緒自身催眠療法，降低患者焦慮情緒q可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可

12、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑第26頁/共45頁第27頁/共45頁易引起腹瀉的藥物易引起腹瀉的藥物： CPT-11 5-FU MTX VP-16CPT-11用藥注意點用藥注意點q藥物在藥物在30-90分鐘滴完分鐘滴完q按醫(yī)囑給予止瀉藥按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn)（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn) 12小時后）小時后）q觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天八天出現(xiàn)）出現(xiàn)）q鼓勵飲水，補充電解質(zhì)鼓勵飲水，補充電解質(zhì)第27頁/共45頁第28頁/共45頁qWBC小于小于4109/L或或BPC小于小于80109/L時停止時停止化療化療qWBC小于小于1109

13、/L時容易發(fā)生時容易發(fā)生感染感染，須采取保護性，須采取保護性隔離措施隔離措施q嚴(yán)重嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血出血。q延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易過緊，時間不易過長過緊，時間不易過長第28頁/共45頁第29頁/共45頁藥物急性亞急性急性亞急性毒性毒性慢性毒慢性毒性性心心律律失失常常心心包包炎炎心心肌肌缺缺血血心肌病心肌病DNR ADM EPITHP MIT+BLM +/_+CTX IFO+5-FU+VCR VDS VLB +第29頁/共45頁第30頁/共45頁q化療前先了解病人

14、有無心臟病病史，查看心電圖檢查結(jié)果，了解心臟情況q觀察病情，傾聽主訴，監(jiān)測心率、節(jié)律的變化，必要時心電監(jiān)護q監(jiān)測生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂（血鉀失調(diào)，鈣離子紊亂等）q注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷；少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性地引起心律失常。q延長靜脈給藥的時間，可減少心臟毒性。q一旦出現(xiàn)心功能損害，主要治療方法同一般的心肌病，如臥床、利尿藥，強心藥等。第30頁/共45頁第31頁/共45頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、厭食，有時可有全身黃：乏力、惡心、厭食，有時可有全身黃疸疸 嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水化驗檢測化驗檢測：血清酶學(xué)改變，：

15、血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高等升高B超、超、CT：肝脂肪變、肝硬化征象：肝脂肪變、肝硬化征象防治對策防治對策化療前了解患者基本狀態(tài)，化療期間定時檢查，化療前了解患者基本狀態(tài)，化療期間定時檢查，化療后化療后隨訪監(jiān)測隨訪監(jiān)測飲食調(diào)節(jié)，注意休息飲食調(diào)節(jié)，注意休息調(diào)整化療藥劑量，應(yīng)用保肝藥物調(diào)整化療藥劑量，應(yīng)用保肝藥物第31頁/共45頁第32頁/共45頁是一種嚴(yán)重的不可逆性遠(yuǎn)期毒性是一種嚴(yán)重的不可逆性遠(yuǎn)期毒性防治對策防治對策q用藥前詳細(xì)評估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物q嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mgq考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系q聯(lián)

16、合用藥肺毒性增加q用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診q肺毒性一旦發(fā)生立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療第32頁/共45頁第33頁/共45頁具有腎臟毒性的抗癌藥物如具有腎臟毒性的抗癌藥物如: DDP MTX MMC IFO CTX VCR 干干擾素等擾素等IFO和大劑量和大劑量CTX用藥注意用藥注意點點確保足夠的尿量，每天大于確保足夠的尿量，每天大于3000ml應(yīng)用泌尿道保護劑，化療應(yīng)用泌尿道保護劑，化療0 、4 、8小時給予小時給予第33頁/共45頁第34頁/共45頁q采取水化、利尿措施，促進藥物排泄采取水化、利尿措施，促進藥物排泄q了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期了解藥

17、物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險作業(yè)間避免危險作業(yè)q嚴(yán)格按要求給藥嚴(yán)格按要求給藥L-OHP：主要引起外周感覺神經(jīng)病變，常為寒冷觸發(fā)。：主要引起外周感覺神經(jīng)病變，常為寒冷觸發(fā)。 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)85%-95%用藥注意點用藥注意點先于先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬第34頁/共45頁第35頁/共45頁BLM:容易引起高熱，通常在用藥后容易引起高熱，通常在用藥后2-4小時發(fā)生小時發(fā)生 如如 不及時處理會發(fā)生氣急、血壓下降，甚至死亡不及時處理會發(fā)生氣急、血壓下

18、降，甚至死亡BLM試驗試驗:試驗前測試驗前測T、P、R、BP 抽取抽取BLM1mg，肌肉注射，肌肉注射 注射后注射后2小時、小時、4小時、小時、6小時各測小時各測T、P、R、BP 加以對照，并注意病人主訴加以對照，并注意病人主訴 如如T38度，及時通知醫(yī)生，考慮停藥度，及時通知醫(yī)生，考慮停藥 如如BP下降，可能出現(xiàn)過敏性休克，做好搶救準(zhǔn)備下降，可能出現(xiàn)過敏性休克，做好搶救準(zhǔn)備第35頁/共45頁第36頁/共45頁紫杉醇類藥物紫杉醇類藥物：大多屬于大多屬于型過敏反應(yīng)型過敏反應(yīng) 過敏發(fā)生機理不十分明確過敏發(fā)生機理不十分明確 表現(xiàn)為不安、咳喘、呼吸困難、支氣管痙攣、表現(xiàn)為不安、咳喘、呼吸困難、支氣管痙

19、攣、 血管性水腫、面部潮紅、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、面部潮紅、皮膚紅斑、蕁麻疹、 脈速、胸痛、血壓下降等脈速、胸痛、血壓下降等紫杉醇紫杉醇輕度過敏反應(yīng)發(fā)生率40%重度過敏反應(yīng)發(fā)生率2%80%的病例在用藥10分鐘內(nèi)出現(xiàn)第36頁/共45頁第37頁/共45頁q使用使用專用專用輸液器、注射器輸液器、注射器q按醫(yī)囑給予預(yù)防過敏反應(yīng)的藥物按醫(yī)囑給予預(yù)防過敏反應(yīng)的藥物q在規(guī)定時間內(nèi)勻速滴完，開始在規(guī)定時間內(nèi)勻速滴完，開始15分鐘稍慢分鐘稍慢q用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、神用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況志、皮膚情況q備好搶救物品，隨時做好應(yīng)急處理備好搶救物品，隨時做好應(yīng)急處理第37頁/共45頁第38頁/共45頁第38頁/共45頁第39頁/共45頁化療為什么有許多不良反應(yīng)？惡性腫瘤惡性腫瘤的生物學(xué)的生物學(xué)特性？特性？問問：化學(xué)藥物怎樣來治療惡性腫瘤？第39頁/共45頁第40頁/共45頁化療為什么有許多不良反應(yīng)？惡性腫瘤惡性腫