艾滋病抗病毒治療

1、艾滋病的抗病毒治療常德市第一人民醫(yī)院蔡陽目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四) 艾滋病合并其他感染治療抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)治療前評(píng)估是獲得良好療效的基礎(chǔ)患者一般情況評(píng)估推薦的基線相關(guān)檢測(cè)合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測(cè)其他特定情況下的檢測(cè)心理狀態(tài)評(píng)估目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四) 抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)CD4 計(jì)數(shù)HIV感染后的時(shí)間（年）臨床結(jié)果無“艾滋病或非艾滋病并發(fā)癥”500350200?CIPRAHT001START trial何時(shí)開始抗病毒治療？各國指南推薦的治療時(shí)機(jī)(1) Strong s

2、trength recommendation based on observational data (A-II)(2) Moderate strength recommendation based on expert opinion (B-III).(3 ) But treat all HIV+ pregnant women, HBV co-infection, HCV co-infection, HIVAN, HIV related neurocognitive disorders, ITP, non-AIDS cancers and serodiscordant couples (4)

3、Individuals with CD4 350 as a priority.(5) But treat all HIV+ pregnant women ,TB co-infection with active disease and HBV co-infection with severe liver disease, and serodiscordant couples 免費(fèi)ART手冊(cè)-1,2,3版國家免費(fèi)抗病毒治療的指導(dǎo)新版WHO指南與中國國家免費(fèi)抗病毒藥物治療手冊(cè)(第3版) 的比較啟動(dòng)抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)早期治療的益處Date of download: 8/25/2012Copyright

4、 The American College of Physicians. All rights reserved.From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort Analysis From UgandaAnn Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358烏干達(dá) (N=22,315)平均壽命30年CD4 150 =

5、40 years接受早期抗病毒治療的患者，平均壽命可接近正常人，特別是在CD4150 cells時(shí)即開始接受抗病毒治療的患者烏干達(dá)的研究目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四) 抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)常用抗病毒藥物分類及作用機(jī)制核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）單藥:、司他夫定 (d4T) 、恩曲他濱 (FTC)合劑：雙汰芝(AZT +3TC) 、 三協(xié)維(AZT + 3TC +ABC) 、 Epzicom(ABC+3TC)、 Atripla(TDF + EFV + FTC) 、Complera(TDF + RPV + FTC) 、S

6、tribild (TDF +EVG + cobi + FTC) 、Truvada(TDF + FTC)注：為我國主要推薦使用的抗病毒藥物司他夫定（d4T）已在世界衛(wèi)生組織指南中明確指出不再使用，我國指南推薦逐步替換該藥物的應(yīng)用。去羥肌苷（DDI）在我國指南中也將逐漸淘汰其使用。單單合合我國主要推薦使用的NRTIs非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑注：為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單單合合我國主要推薦使用的NNRTIs蛋白酶抑制劑（PIs）合劑：注：為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單單合合我國主要推薦使用的PIs單藥：Dolutegravir (DTG)、 Elvitegravir(EVG)、拉替拉韋(RAL

7、)合劑： Stribild (EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制劑融合抑制劑：注射用恩福韋肽 (T20)CCR5 受體拮抗劑：馬拉韋羅 (MVC)融合抑制劑和CCR5 受體拮抗劑TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首選方案： TDF+3TC+EFV備選藥物： AZT、 NVP替諾福韋：300mg，每天一次； 齊多夫定：300mg，每天兩次； 3TC：300mg，每天一次； 依非韋倫：600mg，每晚一次； 奈韋拉平：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg， 每天一次，之后200mg， 每天兩次2012年國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)推薦的一線方案一線NRTI突變對(duì)選擇二線NRTI的

8、影響耐藥活性藥物3TC, FTC, ZDV, d4T ABC, ddl, TDF ?ABC, ?ddl, ?TDFZDV, d4T3TC, FTCCozzi-Lepri A, et al. Antiviral Therapy 2005; 10: 791-802Johnson V, et al. Topics in HIV Medicine 2007; 15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐藥耐藥活性藥物活性藥物M184V+ TAMSM184V+ L74VM184V+ K65R突變突變突變28TDF對(duì)二線方案的保護(hù)一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（1）對(duì)以下人群應(yīng)避免使用：

9、基線CD4+T淋巴細(xì)胞400/mm3的男性和基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3的女性；用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者；過去6個(gè)月使用過單劑量奈韋拉平的患者，開始新的抗病毒治療.由于依非韋倫有致畸的危險(xiǎn)，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以應(yīng)用。在治療最初的2周內(nèi)，奈韋拉平的誘導(dǎo)劑量為200mg，每日1次；隨后如果未見新的藥疹同時(shí)ALT或AST水平未再升高，可將劑量調(diào)至200mg，每日2次。一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（2）奈韋拉平艾滋病合并其他感染的抗病毒治療結(jié)核病,乙型,丙型肝炎(一)(二)(三)(四)結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征目錄結(jié)核病的防控形勢(shì)不容樂觀前言結(jié)核

10、病疫情結(jié)核病疫情艾滋病疫情的蔓延但是艾滋病的蔓延使結(jié)核病防控再次面臨挑戰(zhàn)盡管DOTS使結(jié)核疫情一度得到控制直接督導(dǎo)短程化療(directly observed therapy shortcourse，DOTS)雖然，HAART使艾滋病機(jī)會(huì)感染明顯減少但是，我國艾滋病患者機(jī)會(huì)感染仍舊普遍存在機(jī)會(huì)感染在AIDS患者中依然普遍存在確診時(shí)已處于疾病發(fā)病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治療者多部分患者由于依從性、藥物毒副作用和HIV耐藥性等原因致使抗病毒療效并不理想前言結(jié)核病是我國艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)感染之一：艾滋病病情加重的因子之一：結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素前言艾滋病患者艾滋病患者合并結(jié)核桿菌感染HI

11、V/TB合并感染者年結(jié)核發(fā)病率= 相互影響7-10%結(jié)核病是我國艾滋病患者主要死因前言兩病可在內(nèi)危及生命TBHIVWHO最終有11%的艾滋病患者死于結(jié)核病感染1艾滋病患者結(jié)核病的診斷相對(duì)困難艾滋病合并結(jié)核病治療的復(fù)雜性2前言患者藥物負(fù)擔(dān)重、藥物毒副作用疊加、依從性差3會(huì)出現(xiàn)結(jié)合相關(guān)性免疫重建炎性綜合征4抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物存在相互作用（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征艾滋病患者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少均可并發(fā)結(jié)核桿菌感染CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)艾滋病合并結(jié)核病的診斷需綜合判斷（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療

12、方案(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征接受抗結(jié)核治療的患者開始ART的最佳時(shí)間尚不清楚有助于阻止HIV疾病的進(jìn)展可能增加藥物的不良反應(yīng)可能增加IRIS的發(fā)生機(jī)率嚴(yán)重時(shí)需要停止抗病毒和結(jié)核病治療早期推遲治療有助于降低IRIS的發(fā)生率提高患者服用的依從性有可能增加患者病死率抗結(jié)核治療后多久再給予抗病毒治療多年來沒有明確的說法通常建議先抗結(jié)核病治療一段時(shí)間再抗病毒治療抗病毒治療時(shí)機(jī)的研究進(jìn)展以往認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低就應(yīng)早期抗病毒治療，但對(duì)于350個(gè)/mm3的患者常建議暫緩抗病毒治療南非的一項(xiàng)研究：在抗結(jié)核治療期間開始抗病毒治療有助于降低艾滋病合并結(jié)核病患者的病死

13、率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并結(jié)核病的早期抗病毒治療有助于延長患者的生存期生存期早期治療各國的抗病毒指南建議：對(duì)于HIV/TB合并感染者建議給予抗病毒治療，且盡早進(jìn)行抗病毒治療美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)50個(gè)/mm350/個(gè)mm3應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始抗病毒治療如病情較輕，應(yīng)在抗結(jié)核24周后（最遲812周內(nèi)）開始抗病毒治療如病情較嚴(yán)重，需要在抗結(jié)核24周內(nèi)抗病毒治療美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)合并結(jié)核病的孕婦：盡早進(jìn)行抗病毒治療多耐藥結(jié)核病和泛耐藥結(jié)核?。簯?yīng)在TB耐藥性得到確認(rèn)后的24周內(nèi)開始抗病毒治療并開始二線抗結(jié)核治療合并結(jié)核性腦膜炎：可考慮

14、適當(dāng)推遲抗病毒治療的時(shí)間國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第3版）CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 500合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗病毒治療（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案利福霉素是短程抗結(jié)核治療的基本用藥最強(qiáng)的肝臟P450酶誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)作用明顯低于利福平主要包括藥物合用與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用EFV或或PIs (LPV/r)450mg150mg 藥物代謝變化利福平是肝臟P450酶代謝的強(qiáng)有力誘導(dǎo)劑，能明顯將蛋白酶抑制劑的濃度降低到低劑量水平，不主張利福平和克立芝不主張利福平和克立芝

15、合用，而是改為與利福布丁合用，克立芝劑量不變，利福合用，而是改為與利福布丁合用，克立芝劑量不變，利福布丁減量，布丁減量，0.15,qd. (0.15,qd. (一天一次）一天一次）結(jié)核治療不主張結(jié)核治療不主張: :隔日療法（不論隔日療法（不論CD4CD4水平高低水平高低) )利福平也是UGT1A1強(qiáng)誘導(dǎo)劑，體內(nèi)、體外試驗(yàn)證明拉替拉韋主要經(jīng)UGT1A1介導(dǎo)的葡萄糖醛酸化途徑代謝清除 ，利福平與拉替拉韋聯(lián)用時(shí)，拉替拉韋的血藥濃度會(huì)下降因此，與利福平合用時(shí)，劑量加倍：800mg q12h,建議與利福布丁合用，兩者劑量不變推薦的艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案齊多夫定(替諾福韋)替諾福韋/恩曲他濱拉米夫

16、定使用利福布汀抗結(jié)核治療+蛋白酶抑制劑(PI) 治療方案抗結(jié)核治療抗病毒治療對(duì)患者的抗病毒治療方案重新進(jìn)行評(píng)價(jià)必要時(shí)應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案如：依非韋倫能降低利福布汀的血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時(shí)，利福布汀的劑量應(yīng)該增加（0.450.6g/d）注意事項(xiàng)TBHIV應(yīng)注意藥物間WHO抗病毒指南:選擇含的抗病毒治療方案抗病毒治療應(yīng)注意識(shí)別和處理HAART（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案艾滋病患者出現(xiàn)結(jié)核病IRIS可造成嚴(yán)重后果接受HAART時(shí)，由于免疫系統(tǒng)對(duì)炎癥反應(yīng)能力的加強(qiáng)，結(jié)核病的癥狀可能加重（通常發(fā)生于HAART后的13月）在H

17、AART前已經(jīng)進(jìn)行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免結(jié)核病IRIS的發(fā)生HIV/TB合并感染者IRIS發(fā)生的比例TB-IRIS的預(yù)防開始抗病毒治療已完成結(jié)核強(qiáng)化期的治療IRIS威脅小HIV對(duì)病人的威脅更大對(duì)于某些病例+: 應(yīng)密切注意臨床表現(xiàn)TB-IRIS的治療輕重IRIS一般都有自限性艾滋病合并其他感染的抗病毒治療乙型,丙型肝炎二三目錄 急性 HCV感染 慢性HCV感染60%-85%清除15%- 40% 硬化10% -15%穩(wěn)定85% - 90% 肝癌，肝衰 25% (總感染人數(shù)的2% - 4%) HCV感染自然史慢性進(jìn)展75%病程20-30年病程進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括：年齡肥胖免疫抑制飲酒1Levi

18、ne RA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1271-1277. 2. Kenny-Walsh E. N Engl J Med. 1999;340:1228-1233. 3 Wiese M, et al. Hepatology. 2000;32:91-96. 4. Wiese M, et al J Hepatol. 2005;43:590-598. 5. Vogt M, et al. N Engl J Med. 1999;341:866-870. 6. Tong MJ, et al. N Engl J Med. 1995;332:1463-

19、1466. 7. Yano M, et al. Hepatology. 1996;23:1334-1340. 8. Benhamou Y, et al. Hepatology. 1999;30:1054-1058. 9. Poynard T, et al. Lancet. 1997;349:825-832. 10. Harris DR, et al. Ann Intern Med. 2001;134:120-124. 11. Powell EE, et al. Hepatology. 2005;42:5-13. Thomas DL, et al. Clin Liver Dis. 2005;9:

20、383-398 Strader DB, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8:324-328. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S1-S2. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S35-S46. Liang TJ, et al. Ann Intern Med. 2000;132:296-305. Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997;112:463-472, Available at: htt

21、p://2002/2002HepatitisC2002116html. Accessed April 10, 2007HCVHIV抗體產(chǎn)生能力下降影響急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒載量HIV對(duì)HCV的影響母嬰傳播幾率增高加快HCV相關(guān)肝臟疾病的進(jìn)展HIV/HCV合并感染，HCV抗體陽轉(zhuǎn)時(shí)間延長(假陰性,延誤丙肝診斷)中位HCV RNA（+）至Ab（+）時(shí)間91天6個(gè)月后的抗體陽性率：87%9個(gè)月后的抗體陽性率：90% 12個(gè)月后的抗體陽性率：95%Thomson E, et al. AIDS 2009; 23: 89-93HCV清除能力

22、下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCV RNA陰轉(zhuǎn)與CD4計(jì)數(shù)、基線HCV RNA和ALT峰值相關(guān)12周后，18人HCV RNA再次陽轉(zhuǎn)第48周，僅有5人（3%）HCV RNA陰性Aswad A, et al. EACS Conference 2007.Deng LP, Gui XE, Zhang YX, Gao SC, Yang RR. Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a met

23、a-analysis. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV進(jìn)展總風(fēng)險(xiǎn)高HIV感染者HCV進(jìn)展（硬化、失代償、肝癌、死亡）總風(fēng)險(xiǎn)是HCV單純感染的3.4倍Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reiss P, El Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006;166:16321641 D:A:D研究：在對(duì)23441名HIV感染者進(jìn)行前瞻性研究中，肝臟相關(guān)疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝臟相關(guān)疾病死亡的比例高 HCV是否加快HIV疾病進(jìn)展還不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建較差HC