內(nèi)科醫(yī)學(xué)—肺膿腫

1、 肺膿腫（lung abscess)肺膿腫（lung abscess)n定義： 病原菌引起的肺實質(zhì)的化膿性感染。 X線：氣液平的空腔。n進(jìn)程：n 肺炎 發(fā)熱n 肺組織壞死及液化形成膿腔 發(fā)熱n壞死組織經(jīng)支氣管排出形成空洞、大量膿痰 熱退n 愈合為什么發(fā)展成為肺膿腫？n細(xì)菌：容易化膿；金葡菌； 肺炎鏈球菌？病毒？結(jié)核？n治療不及時：n吸入大量細(xì)菌：混合食物，酗酒；n抵抗力太低：肝硬化；糖尿?。徊∫蚣?xì)菌：n厭氧菌：主要見于吸入性n金黃色葡萄球菌：見于血行性播散n表皮葡萄球菌：見于血行性播散n肺炎克雷白桿菌：致病力強(qiáng)，易化膿n大腸桿菌： 耐藥多分類n吸入性肺膿腫 （原發(fā)性肺膿腫）：一次大量吸入細(xì)菌+

2、分泌物+食物；n繼發(fā)性肺膿腫：肺炎發(fā)展而來；n血源性肺膿腫：膿毒血癥，細(xì)菌血行擴(kuò)散！吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）n1.病原菌經(jīng)口咽吸入氣道；最多見！n2.誘因：神志不清,腦血管病，腦外傷 酗酒; 口咽鼻手術(shù)后;n3.病原菌：厭氧菌為主的混合感染n4.單發(fā)性：右側(cè)左側(cè)；下肺上肺； 背部多見腦外傷n顱內(nèi)壓升高引起嘔吐n吞咽障礙n咽部分泌物n食物反流 吸入氣管-支氣管吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫 吸入性肺膿腫 背段繼發(fā)性肺膿腫n1.肺炎治療不力發(fā)展而來；細(xì)菌毒力強(qiáng),化膿快;n2.繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張，空洞型肺結(jié)核，肺癌空洞；n3.支氣管異物堵塞：主見兒童；n4.臨近臟器的化膿性感染：如肝膿腫n5.此類細(xì)菌以

3、需氧菌為主：如金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、肺炎桿菌.繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫n1.原發(fā)感染部位在肺外，細(xì)菌沿血管播散：皮膚膿腫；n2.病原菌：以金黃色葡萄球菌為主；易化膿，細(xì)菌產(chǎn)生各種酶破壞血管進(jìn)入血液；形成敗血癥!n3.病原菌沿血液播散：肺外周，多發(fā)病灶（速變、氣囊征、膿氣胸）血源性肺膿腫發(fā)病過程 肺炎肺膿腫 炎癥中心化膿壞死組織經(jīng)支氣管排出空洞 慢性肺膿腫：治療后超過三個月未能愈合者. 炎癥中心化膿壞死組織臨床表現(xiàn)n1.急性發(fā)?。焊邿峄蛘吆畱?zhàn).n2.咳嗽：早期痰少，后期痰多，痰多時體溫反而降低；血源性肺膿腫咳嗽少；n3.胸痛：炎癥累及壁層胸膜，隨著呼吸加重；n4.咳痰：大量膿痰是其特點！

4、 痰有惡臭：腸桿菌科細(xì)菌 痰有微臭：厭氧菌 痰無臭味：非發(fā)酵菌,葡萄球菌n5.體征：局部水泡音.n6.咯血 : 輔助檢查n1.血常規(guī)：WBC；N；n2.血細(xì)菌培養(yǎng)：高熱時采血，陽性率10；n3.痰細(xì)菌培養(yǎng)：可以發(fā)現(xiàn)陽性菌，但是陽性率30輔助檢查X線1.大片陰影，密度高；邊緣不清（移行）；2.空洞液平，邊緣不清；3.血源性肺膿腫的特點：金葡菌n 多發(fā)性球形陰影，快速多變.n 氣囊征：n 膿氣胸：4.CT：可以發(fā)現(xiàn)病灶中心部位液化壞死. 肺膿腫血源性肺膿腫 金葡菌導(dǎo)致的肺膿腫多發(fā)性陰影快速多變 氣囊征膿氣胸輔助檢查電子纖維支氣管鏡n1.鑒別診斷：與肺癌、結(jié)核的鑒別； 支氣管肺泡灌洗，細(xì)菌培養(yǎng)；n2

5、.治療：取出異物，痰痂；n 局部給藥.診斷要點n1.病史：有誤吸的病史；n2.臨床表現(xiàn)： 起病急；高熱；咳嗽大量膿痰；n3.輔助檢查： WBC； 胸片大片狀陰影空洞+液平； CT病灶中心部位液化壞死.n4.治療：抗生素治療有效.肺膿腫n病灶中心部位液化壞死鑒別診斷n1.細(xì)菌性肺炎：起病急，高熱，咳嗽膿痰， 無壞死; 無空洞；鑒別診斷n2.空洞性肺結(jié)核n 亞急性起病，低熱；痰液少；n 無誤吸史；n PPD（）；n 支氣管鏡檢查；n 肺穿刺活檢：n 痰中查結(jié)核菌； CT：極少有液平；上肺多見；n 抗生素治療無效.鑒別診斷n3.肺癌空洞肺癌空洞：n無誤吸史，但年齡大，有吸煙史；n起病慢，長期咳嗽；痰

6、血；合并感染后發(fā)熱；n偏心性空洞；邊緣齊；縱隔淋巴結(jié)大； 支氣管鏡檢查或者肺穿刺； 痰查癌細(xì)胞（）；n抗生素治療部分有效. 鑒別診斷4.肺囊腫繼發(fā)感染：n以往可有肺囊腫史；n薄壁空洞；液平；邊緣齊；n發(fā)熱、咳嗽可較輕.治療n1.抗菌藥物；n2.痰液引流：按不同的部位體位；支氣管鏡；n3.對癥處理：n4.手術(shù)治療：治療抗菌藥物應(yīng)用1.抗厭氧菌：甲硝唑.n 克林霉素n 青霉素n 頭孢菌素n 但氨基糖苷類，氟喹諾酮類無效 吸入的肺膿腫治療抗菌藥物應(yīng)用2.抗金黃色葡萄球菌（表皮葡萄球菌）nMSSA(E)：甲氧西林敏感金葡菌（表皮葡萄球菌）： 青霉素 、頭孢唑啉、莫西沙星；nMRSA(E)：耐甲氧西林金

7、葡菌（表皮葡萄球菌） ： 50% 萬古霉素 、利奈唑胺、替加環(huán)素、頭孢吡普 利福霉素、SMZ co 、左氧沙星、阿米卡星 血原性肺膿腫治療抗菌藥物應(yīng)用3.肺炎桿菌，銅綠假單孢菌：n 哌拉西林阿米卡星n 頭孢三嗪阿米卡星n 左氧沙星 ， *亞胺培南：肺炎桿菌n美羅配南：銅綠假單孢菌n頭孢派酮/舒巴坦：療效好、價格低、安全。治療抗菌藥物應(yīng)用n1.原則：n 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏；n 患者體質(zhì)：過敏；肝，腎；年齡；n 藥代動力學(xué)；n 經(jīng)濟(jì)狀況；n2.混合感染為主，聯(lián)合用藥；大劑量；n3.療程：長，812周n4.不太主張局部應(yīng)用抗菌藥物.治療對癥處理n1.發(fā)熱：撲熱息痛；n2.咳嗽：不主張強(qiáng)力鎮(zhèn)咳；n3.化痰：甘草片，氨溴索；n4.營養(yǎng)支持治療.治療手術(shù)n1.慢性肺膿腫（內(nèi)科治療3個月無效）；n2.伴大咯血者；n3.懷疑癌腫阻塞