胸外傷課件周四講課(1)

1、王秀妮1、了解胸外傷分類2、掌握胸外傷處理及護(hù)理措施3、掌握肋骨骨折的觀察 胸外傷:外來制傷因素作用與人體胸部所導(dǎo)致的一類疾病心臟、大血管位于胸腔內(nèi)，胸外傷會(huì)對呼吸、循環(huán)造成影響，在外來制傷因素作用下，胸廓的完整性受損，并使胸腔內(nèi)的心、肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)和扭曲，造成組織廣泛挫傷。繼發(fā)于挫傷的組織水腫可能導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能紊亂而危及生命。 1、損傷暴力性質(zhì)不同： 鈍性傷和穿透傷 2、 胸膜腔是否與外界溝通： 開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷。 外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷性穿刺，抽出積氣積 血，胸部x線檢查：肋骨骨折（最常見，單根、多根，4-7易） 氣胸(閉合性、開放性、張力性） 血胸 心臟挫傷、

2、心包腔內(nèi)出血 創(chuàng)傷性窒息 肺爆震傷（高壓水浪、氣浪沖擊胸部）肋肋骨骨結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)圖圖長薄主要癥狀為胸痛，其次為呼吸困難，也有咯血及休克嚴(yán)重胸部損傷時(shí)，以搶救生命為首要原則1、非手術(shù)治療 保持呼吸通暢 維持有效血容量 鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染 2、手術(shù)治療 手術(shù)指征：心臟大血管損傷；嚴(yán)重氣管、支氣管損傷或肺裂傷；胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；食管破裂；大塊胸壁缺損；胸內(nèi)存留較大異物肋骨骨折（一）單純肋骨骨折1.局部疼痛骨折處常有明顯疼痛，當(dāng)深呼吸、咳嗽、打噴嚏時(shí)加劇，傷者因痛不敢深呼吸。常以手保護(hù)骨折部位。2.呼吸運(yùn)動(dòng)受限傷處局部腫脹或皮下血腫，多發(fā)肋骨骨折可有胸廓變形，骨折部位壓痛明顯，可捫及骨擦感。骨折斷端刺破肺組

3、織則有痰中帶血或少量咳血。（定義：肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷）（二）連枷胸多根肋骨兩處以上骨折時(shí)，骨折區(qū)的肋骨前后端均失去連接和支撐，胸廓的完整性受到破壞，骨折區(qū)的肋骨和肋間肌不能與胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，表現(xiàn)為吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，而胸壁軟化區(qū)在胸腔負(fù)壓增大作用下，反而向內(nèi)塌陷，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，胸廓縮小，胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，而胸壁軟化區(qū)則向外突出，呈現(xiàn)反常呼吸，即所謂連枷胸。這種反常呼吸使胸腔無法形成負(fù)壓，潮氣量顯著減少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳痰無力、痰潴留，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫、休克等嚴(yán)重癥狀。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)1、氣體交換受損：

4、與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)措施：維持有效氣體交換2、疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)措施：減輕疼痛3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染措施：預(yù)防感染空氣進(jìn)入胸腔空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺縮小肺傷口閉合，空肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔氣不再進(jìn)入胸腔閉合性氣胸閉合性氣胸 空氣進(jìn)入胸腔空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺縮小肺傷口不閉合肺傷口不閉合吸氣空氣進(jìn)入胸腔，吸氣空氣進(jìn)入胸腔，呼氣空氣排出胸腔呼氣空氣排出胸腔縱膈擺動(dòng)縱膈擺動(dòng)開放性氣胸開放性氣胸 吸氣時(shí)空氣從肺破口吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔處進(jìn)入胸腔肺縮小肺縮小空氣進(jìn)入皮下空氣進(jìn)入皮下把心臟擠向?qū)?cè)把心臟擠向?qū)?cè)呼氣時(shí)肺破口閉合，呼氣時(shí)肺破口閉合，胸腔

5、內(nèi)空氣不能排出胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高胸腔壓力急劇增高張力性氣胸張力性氣胸 閉合性：閉合性：開放性：開放性：張力性：張力性： 裂口特點(diǎn)裂口特點(diǎn) 胸腔壓力胸腔壓力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)閉合閉合 開放開放單向活瓣單向活瓣輕度升高輕度升高抽氣后負(fù)壓抽氣后負(fù)壓接近大氣壓接近大氣壓抽氣后不能維持負(fù)壓抽氣后不能維持負(fù)壓顯著升高顯著升高抽氣候后壓力很快回升抽氣候后壓力很快回升 輕輕重，可呼衰重，可呼衰嚴(yán)重，呼衰、嚴(yán)重，呼衰、循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭1、氣體交換受損：與疼痛、胸部損傷、胸廓貨送受限和肺萎陷有關(guān)措施：維持有效氣體交換2、疼痛：與組織損傷有關(guān)措施：減輕疼痛與不適3、潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染措施：預(yù)防

6、肺部和胸腔感染 做好胸腔閉式引流的護(hù)理血胸：胸部損傷引起胸膜腔 出血積血來自：1 肺組織裂傷出血2肋間血管出血或胸廓內(nèi)血管出血3心臟和大血管出血。血胸發(fā)生后，內(nèi)出血，肺萎陷，縱隔移位 。積血一般不凝固，若短期內(nèi)大量出血，可凝固成血塊。易感染，形成膿胸。臨床表現(xiàn)：小量（成人0.5L以下），可無明顯癥狀，中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣促等休克征象，及胸腔積液征象：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。合并氣胸有液平面，若穿刺出血液，可明確診斷。1、組織關(guān)注量改變：與失血引起的血容量不足有關(guān)措施：維持有效的心排出量和組織灌

7、注量2、氣體交換受損：與肺組織受壓有關(guān)措施：促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能3、潛在并發(fā)癥：感染措施：預(yù)防并發(fā)癥肋骨骨折1 閉合性單處肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并發(fā)癥。2 閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁軟化范圍小，局部壓迫包扎。大塊胸壁軟化，維持呼吸，局部處理：包扎固定法，牽引固定法，內(nèi)固定法。3 開放性肋骨骨折 ：清創(chuàng)縫合，胸膜腔引流術(shù)，應(yīng)用抗生素。 閉合性氣胸開放性氣胸小量 ，不需治療?？捎?2周內(nèi)自行吸收。大量，穿刺，胸膜腔引流術(shù)，抗生素應(yīng)用。變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后抽氣減壓。吸氧，糾正休克，清創(chuàng)縫合，胸膜腔閉式引流或需要剖胸探察。立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力（第2前肋間）刺入排氣并連接水

8、封瓶閉式引流。 37天閉合。漏氣停止24小時(shí)，經(jīng)X線檢查后拔管。長期漏氣或漏氣 嚴(yán)重，及早剖胸探察，修補(bǔ)或作肺段肺葉切除。1、非進(jìn)行性血胸，小量可自行吸收，血量較多，應(yīng)早期行胸腔穿刺抽液術(shù)，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，（腋中線6-7、腋后線7-8肋間）以促進(jìn)膨脹，改善呼吸2、進(jìn)行性血胸，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止血容量行休克，立即開胸探查止血3、凝固性血胸，為預(yù)防感染或血塊機(jī)化，于出血停止后數(shù)日內(nèi)經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)4、抗感染一、肋骨骨折應(yīng)給予多頭胸帶包扎固定，多根多處肋骨骨折出現(xiàn)反常呼吸時(shí)應(yīng)給予厚棉墊加壓包扎固定，方法為由下向上，呈疊瓦式固定，松緊以能放進(jìn)一指為宜，肋骨骨折病人因疼痛活動(dòng)量減少，一般臥床3-5天

9、，飲食上應(yīng)以清淡、易消化的食物為主。并應(yīng)多食新鮮蔬菜和水果，防止便秘發(fā)生。二、觀察病人胸痛、咳嗽、呼吸困難程度，及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。三、觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度變化。四、根據(jù)病情給予吸氧24升/分，必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。五、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠者給予霧化吸入。必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰。如為嚴(yán)重的胸外傷肺挫傷病人根據(jù)病情可給予氣管切開。六、建立靜脈通路，抗生素應(yīng)用。七、根據(jù)病人的病情需要準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)的物品、藥品并配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處置。術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛的情況。八、病人疼痛嚴(yán)重時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給予口服或肌注止

10、痛藥物。九、需急診手術(shù)的病人應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。十、半坐臥位，有利于引流。一、宣教急救知識(shí)如病人心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。迅速清除呼吸道分泌物或血塊，保持呼吸道通暢，防止窒息，缺氧時(shí)給予氧氣吸入。發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，立即用粗針頭從第2前肋間處理開放性氣胸時(shí)，要有效封閉創(chuàng)口，越快越好。如一時(shí)找不到無菌敷料，應(yīng)隨手取清潔布類，甚至用手掌堵塞傷口，以待進(jìn)一步處理。如發(fā)現(xiàn)病人有浮動(dòng)胸壁，可用大棉墊或彈力繃帶胸外加壓固定，以減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如有大量血液積聚于胸膜腔內(nèi)，應(yīng)立即性胸膜腔穿刺排除積血。若有心臟穿入性或穿通性損傷，發(fā)生心臟壓塞時(shí)，應(yīng)迅速做心包穿刺放液。如病人有出血性休克，應(yīng)立即建立一條以上靜脈通道供快速補(bǔ)液，并抽血標(biāo)本配血，盡快輸血。密切觀察有無顱腦或腹部臟器及其他復(fù)合損傷。未排除食管或腹部臟器損傷前，病人應(yīng)禁飲水、禁食。協(xié)助進(jìn)行床旁透視、胸片及心電圖檢查。備好心肺復(fù)蘇儀器及藥品。做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。二、出院指導(dǎo)二、出院指導(dǎo)注意休息，活動(dòng)時(shí)注意安全，防止意外進(jìn)食高蛋白高維生素易消化飲