心理教育量表--評估報告

1、.PEP心理教育量表 - 評估報告兒童姓名：出生日期：實際年齡：發(fā)展年齡：范圍項目已有能力部分能力總分（P 分）簡要評價（E 分）模仿16強處 :知覺13小肌肉16功能發(fā)大肌肉18展手眼協(xié)調(diào)15弱處：認知理解26認知表達27評分合計131行R 情感關(guān)系12評分：A M S為表M游戲及興趣8評分：A M S現(xiàn)S 感覺反應(yīng)12評分：A M SL 語言異常11評分：A M S教育訓(xùn)練綱要：-.-受試者合作程度：測試人：測試日期：PEP心理教育量表 - 評估總結(jié)兒童姓名：評估日期：評估者 _范圍部分能力未達到的能力已有能力（ P 分）(F 分)（E 分）模仿 I知覺 P功能發(fā)小肌肉 GM展大肌肉 FA

2、手眼協(xié)調(diào) EH認知理解 CP認知表達 CVR 情感關(guān)系行 M游戲及興趣為表現(xiàn) S 感覺反應(yīng)L 語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望:_._PEP心理教育量表 測試項目測試員發(fā)展評分：第一頁姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別：ME年齡：SF偏用：利眼利手利足合計 : A_ M_ S_合計： PEF行為表現(xiàn)能力 發(fā) 展.關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語項目及任務(wù)情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感及好應(yīng)常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIPFMGMEHCPCV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.

3、目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾欤o/輕/重）5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8. 按兩次 :第一次 _第二次 _8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒(若 12=P,給 P)1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作(3):15喂食 _飲水 _刷牙 _抹鼻 _16.指出手偶的身體部位(3) ：16眼 _耳 _鼻 _嘴_17. 指出自己的身體部位 (3)17眼 _耳 _鼻 _嘴 _圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計： ME得分小計： SFPEP心理

4、教育量表 測試項目第二頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語情 戲喜反異編模知動動 協(xié)表認材料及任務(wù)感及好應(yīng)常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R 物 MSLIPFMGMEHCPCV18. 與手偶作復(fù)雜的交往游戲( 若 13=F, 給18F)幾何形狀拼版19. 指出拼板位置 （ 3）: 圓形 _ 方形 _ 三角形 _19.20.完成拼板（ 3） :圓形 _正方形 _三角形 _2021.說出形狀名稱3):圓形 _正方形 _三角形2122.挑選形狀 (3):園形 _正方形 _三角形 _22四件式拼板23.拼出圖形 (4):小雞 _雨傘 _蝴蝶 _梨子2324.跨越中線，取拼塊 (>1)24大小

5、拼板 : 手模型25.指示出拼塊的正確位置(3): 大_中_小25_26.完成拼板 (3):大_中_小_2627.說出物件大小(4):第 1 次: 大_小_27第 2 次 : 大_小 _28.挑選大小物件（4）第 1 次：大小28第2次：大小 相連拼圖：貓 29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（ 4） *自行 / 示范 ,29完成塊數(shù)：（若 23=F，給 F）30.緊扣拼塊 （ 4）:緊扣塊（若 23=F，給 F）306塊拼圖：牛 31、完成拼圖（6）* 自行/ 需示范31（若 23=F，給 F）完成塊數(shù)： 顏色碟及積木 32.在碟上將顏色積木配對（ 5）32紅黃藍白綠不明白指示？示范？33.說出顏色名

6、稱（5）33紅黃：藍：白：綠：（積木）34、挑選顏色（5）34紅黃藍白綠（紙碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng):* 無反應(yīng) / 怪異反應(yīng)36圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計： ME得分小計： SFPEP心理教育量表 測試項目第三頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展.關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語項目及任務(wù)情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感及好應(yīng)常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIPFMGMEHCPCV 體能活動 37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立( 若 23=F，給 F)3940、雙腳離地跳躍（若 37=F 或 E，給 F）4041、模仿大肌肉動作（

7、3）41舉單手 ：摸鼻：舉手 +摸鼻42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作 （ 3）42 球 43、接球（ 1/3 ） 第 1次第 2 次第 3 次4344、拋球（ 1/3） 第1次第 2 次第 3 次4445、踢球（ 1/3 ）第 1 次第 2 次第 3 次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳;慣用腳4647、持球（ 4 步）（ 若 37=F，給 F）4748、推球（ 4 步）（）48若 44=P，給 P梯級49、雙腳交替地上梯級（若 37=F，給 F）49 兒童椅子 50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動四輪車51 杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲（若 18=P，給 P）525

8、3、找尋隱藏的物件（若 108=P，給 P）53鏡子54、對鏡中自己影像的反應(yīng)* 拒絕 / 過分興奮54 身體接觸 55、對身體接觸的反應(yīng)* 拒絕 / 過分抗拒55搔癢56、對被搔癢的反應(yīng)* 拒絕 / 過分反應(yīng)56（ A/M/S）圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計： ME得分小計： SFPEP心理教育量表 測試項目第四頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展.項目及任務(wù)哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲58、對哨子聲的反應(yīng): *輕微 / 無反應(yīng)手勢59、對手勢的反應(yīng) :叫名字 +招手坐下 拿走積木交回顏色筆其他： 杯子及果汁 60、用杯子喝飲品 罐及喜愛的物件 61、示意求助 珠子、繩子及紡錘 6

9、2、對繩子的反應(yīng)* 無興趣 / 怪異反應(yīng)63、用繩子串珠子（1）完成粒64、擺動串上珠子的繩子65、拿走包絨織線上的珠粒（6） 完成粒66. 使用紡錘串珠子（ 3）完成粒 （若 63=P,給 P）67. 協(xié)調(diào)地運用雙手68. 將物件由一手交到另一手 識別自己 69. 你是誰 ?兒童答案 :70. 你是男孩還是女孩兒童答案 :書寫簿71. 自發(fā)地涂寫72. 表現(xiàn)出使用慣用手慣用手 :73. 仿寫垂直線（ 1/3 ） （若 71=F,）給 F74. 仿書圓形（ 1/3 ）（若 71=F, 給 F）慣用手 :75. 仿寫正方形（ 1/3 ） （若 73=F, 給 F）76.仿寫三角形 (1/3)（若

10、 73=F, 給 F）77.仿寫菱形 (1/3)（若 73=F, 給 F）78.界內(nèi)著色( 若 71=F, 給 F)）79.沿線描書圓形（若 74-77=P或E,給P圓形 : 正方形三角形 : 菱形得分小計： A得分小計： M得分小計： S關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感 及好應(yīng)常號仿覺 作作 調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIP FMGMEHCPCV5758596061626364656667686970717273747576777879RMSLIPFMGMEHCPCVPEFPEP心理教育量表 測試項目第五頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)字卡80. 生字配對 (9)人口

11、上山刀天火手田81. 說出生字 (9)人口上山刀天火手田82. 辨別生字 (9)人口 上山刀 天火 手田書寫簿83.抄寫字母 (7)（若 73=F, 給 F）84.繪畫 1 個完整的人形（若 73=F,）給 F85.寫出名字( 若 83=F, 給 F) 紙及剪刀 86. 用剪刀剪紙5 件物件及布袋87. 辨別及交出物件 (4)鉛筆球積木蠟筆硬幣88. 觸覺辨物 (4)( 無視覺提示 )鉛筆球積木蠟筆硬幣 絨板及絨塊 89. 用絨塊拼出男孩頭發(fā)臉雙眼鼻口 身腳 自由活動 90.單獨玩耍* 無興趣 / 怪異行為91.引發(fā)社會溝通* 被動 / 完全無反應(yīng)92.對測試員的聲音的反應(yīng)*無反應(yīng) / 遲緩

12、小積木及盒子93. 疊積木 (8)第 1次:塊第2次:塊第3次:塊94.將積木放進盒中 (1)放入塊95.數(shù)出 2塊及 7塊積木 (1)2塊 7塊96.交出 2塊及 6塊積木2塊 6塊97. 執(zhí)行 2 部分的指令把 1 塊積木放在杯子里， 然后把杯子放在地上.關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感 及好應(yīng)常號仿覺 作作 調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIP FMGMEHCPCV808182838485868788899091929394959697圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計： ME得分小計： SFPEP心理教育量表 測試項目第六頁行為表現(xiàn)能力

13、發(fā)展關(guān)系情項目及任務(wù)感R 積木、籌碼及透明罐98. 2 種物件分類 (6) （若 94=F, 給 F）完成積木塊完成籌碼塊99. 將積木投入罐內(nèi) （ 1） （若 98=P 或 E, 給 P）投入 塊.感語項手認口游品覺言目細粗眼知語戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認及好應(yīng)常號仿覺 作作 調(diào)現(xiàn)知物 MSLIP FMGMEHCPCV9899 數(shù)字背誦 100. 重復(fù)數(shù)字 2 及 3 個數(shù)字7-95-32-4-15-7-9101. 重復(fù)數(shù)字 2 及 3 個數(shù)字102. 重復(fù)數(shù)字 : 4 及 5 個數(shù)字 ( 若100或101=F給F)5-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103.

14、重復(fù)數(shù)字 : 4 及 5 個數(shù)字 ( 若100或 101=F給F)唱數(shù)104. 唱數(shù) 1, 2, 3, 4,5, 6, 7, 8, 9,10數(shù)字卡 105. 認 識 數(shù) 字 (10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 心算加減數(shù) 106. 解答第二人稱數(shù)學(xué)問題 (2) （若95=F,給 F）1. 你有 1 個球 , 我再給你 2 個球 , 你一共有幾個球呀?(3)1001011021031041051062. 你有 2 元 , 我再給你多 4 元 , 你一共有多少錢呀 ?(6)3. 你有 5 粒糖 , 你吃了 2 粒, 你還剩幾粒糖呀 ?(3)107. 解答第三稱數(shù)學(xué)問題(2) （若 9

15、5=F,給 F）1071. 小明有 5 個球, 我再給你 2 個球 , 你一共有幾個球呀 ?(3)2. 大文有 2 元, 媽媽再給他 4 元, 他一共有多少錢呀 ?(6)3. 小珍有 3 只積木 , 爸爸再給他 1 只 , 他一共有多少只積木?(4)3 只杯子及糖果108.杯下尋物 (2)( 若 53=F或 E,給 F)108第 1 次第 2 次第 3 次109.利用前二指鉗法109 物件功用圈卡 110.假裝使用物件(5)110哨子球鼓 鑰匙雨傘圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP.得分小計： ME得分小計： SFPEP心理教育量表 測試項目第七頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)手

16、搖鈴111. 聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲112. 對手搖鈴聲的反應(yīng):*無反應(yīng) / 過分反應(yīng) 手搖鈴、響板及匙子113. 模仿使用發(fā)聲物(3)響板手鈴匙子 形狀色卡 114. 根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類(12)( 若 32=F 或 E, 給 F)*自行完成/部分示范/全部示范完成張 實物及圓卡 115. 實物配對圓卡 (5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆116. 說出物件名稱 (5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117. 在要求下交出物件 (3)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆118. 示范使用物件 (4)杯子匙子剪刀梳子鉛筆燈制119. 開關(guān)燈制 ( 按鈕 ) 測試用書 120. 對圖書感興趣121. 辨認圖書

17、 (14)122. 說出圖書名稱 (14) 重復(fù)聲音、字詞及名子123. 重復(fù)聲音 (3)練 習(xí)： da-da;1.m-m-m2.ba-ba3.la-la124. 重復(fù)字詞 (2) 街街車車拜拜125. 重復(fù)短句 (2)( 若 124=F, 給 F)1.BB 看著 2. 我要餅干3. 他大聲哭126. 重復(fù)簡單句子 (2)(若 125=F 或 E, 給 F)1.BB 要紅色的球2. 我那架飛機飛得很高3. 小明要玩具娃娃和 1 輛車子127. 重復(fù)復(fù)雜句子 (2) (若 126=F 或 E, 給 F)1. 如果你坐得好, 你就可以有一本書2. 吃飯之前 , 我會洗手3. 雖然我那只狗叫得厲，但

18、那只貓沒有走開圖例得分小計： A得分小計： M得分小計： S.關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感 及好應(yīng)常號仿覺 作作 調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIP FMGMEHCPCV111112113114115116117118119120121122123124125126127RMSLIPFMGMEHCPCVPEF.PEP心理教育量表 測試項目第八頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語項目及任務(wù)情 戲喜反異編模知 動動 協(xié)表認感及好應(yīng)常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIPFMGMEHCPCV 盒子、手偶、杯子、椅子及球 128. 對語言指令的反應(yīng) (4)12

19、81. 拍拍盒子 2. 摸摸小狗 3. 站起來跳一下4. 把杯子放在合子里 , 然后坐下5.敲敲門 , 然后摸摸墻模仿129. 對他人模仿自己的動作的反應(yīng)（若 41=P，給 P）129130. 對他人模仿自己的聲音的反應(yīng)（若 124=P，給 P）130指令131.對簡單指令的反應(yīng)（3）131坐下起立過來給我放下手 開門其他： 兒童的語言運用 132.運用只詞句子(3)132兒童的語句： ( 參考使用手冊 )133.運用 3 個或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句： ( 參考使用手冊 )134.運用多數(shù)的字眼 (2)134兒童使用的詞語：( 參考使用手冊 )135.運用代名詞（1）135兒童

20、使用的詞語：( 參考使用手冊 ) 測試用書 136.讀出單字（ 3）136球狗貓屋137.讀出短句（ 1）（若 136=F 或 E，給 F）137138.較少錯誤地誦讀（若 137=F 或 E，給 F）138139.閱讀理解（ 2）（若 137=F 或 E，給 F）1391. 小明有 動物呀 ?（狗、貓） 2. 小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球） 3. 什么跳過小明的皮球 ?140.閱讀及遵從指令（若 137=F 或 E，給 F）140拿起皮球皮球放桌子上 完成籃 141.預(yù)想常規(guī)141 揮手再見 142.揮手再見（ 若 74=P，給 P）142圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計： ME得分小計： SF.PEP心理教育量表 測試項目第九頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)感語項手認口系游品覺言目細粗眼知語項目及任務(wù)情 戲喜反異編模知動動 協(xié)表認感及好應(yīng)常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R物 MSLIPFMGMEHCPCV輕掐143.對輕掐的反應(yīng)* 無反應(yīng) / 過分反應(yīng)143 行為觀察 144.探索測試房間的環(huán)境: *無興趣 / 怪異行144為145.檢視測試材料 :* 無興趣 / 怪異行為145146.目光接觸*短暫/沒有146147.視覺靈敏度 :* 過分興趣 / 過分抗拒147148.聽覺靈敏度* 無反應(yīng) / 過分反應(yīng)148149.對質(zhì)感的興趣* 抗拒 /