精神障礙培訓(xùn)課件

1、 世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示：世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示： 綜合醫(yī)院門診未確診的患者中綜合醫(yī)院門診未確診的患者中20%-30%有有精神心理問題精神心理問題 各科確診的患者中各科確診的患者中15%-20%屬精神科問題屬精神科問題 全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的工作中：全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的工作中：40%-60%的患者需要精神科處理的患者需要精神科處理精神疾病增長精神疾病增長10倍倍未來未來25年內(nèi)年內(nèi)心臟病、精神疾病等心臟病、精神疾病等將成為人類的將成為人類的“頭號殺手頭號殺手”腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙某些藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的改變某些藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)

2、的改變軀體形式障礙軀體形式障礙心身疾病心身疾病易分辨：幻覺、妄想、怪異行為易分辨：幻覺、妄想、怪異行為不易分辨：以軀體不適為主訴，如：頭昏、不易分辨：以軀體不適為主訴，如：頭昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等腹瀉、各部位疼痛等等 這些主訴臨床檢查不能證實這些主訴臨床檢查不能證實1.1. 耐心傾聽：單獨交流，拉家常式交流耐心傾聽：單獨交流，拉家常式交流2.2. 明確軀體癥狀的性質(zhì)，軀體化癥狀明確軀體癥狀的性質(zhì)，軀體化癥狀3.3. 與軀體疾病的關(guān)系與軀體疾病的關(guān)系4.4. 與情感（抑郁）障礙的關(guān)系：原發(fā)、繼發(fā)？與情感（抑郁）障礙的關(guān)系：

3、原發(fā)、繼發(fā)？ 5.5. 與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別。障礙中的疑病妄想）相鑒別。焦慮抑郁障礙與軀體共病焦慮抑郁障礙與軀體共病焦慮抑郁心血管疾病心血管疾病腦卒中腦卒中關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎糖尿病糖尿病帕金森病帕金森病阿爾茨阿爾茨海默病海默病腫瘤腫瘤慢性疼痛慢性疼痛消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)老年人老年人 抑郁障礙占927%，當(dāng)治療糖尿病人的抑郁癥狀時，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記住去甲腎上腺素能抗抑郁劑（TCAs，SNRIS等）能增加對胰島素的阻抗而使糖尿病惡化。SSRIs能減少對胰島素的抵抗性而使糖尿病控制的更好。 30%的甲亢有重性抑郁障礙的甲亢有重性

4、抑郁障礙 40%有焦慮障礙和驚恐發(fā)作有焦慮障礙和驚恐發(fā)作 嚴(yán)重病例需抗抑郁治療（藥物或嚴(yán)重病例需抗抑郁治療（藥物或ECT治療）。治療）。 與甲狀腺功能低下相關(guān)的抑郁癥狀與甲狀腺功能低下相關(guān)的抑郁癥狀可能對甲狀腺替代治療無反應(yīng)可能對甲狀腺替代治療無反應(yīng)常需要抗抑郁劑治療常需要抗抑郁劑治療 心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑郁障礙是卒中后最常見的精神問題。郁障礙是卒中后最常見的精神問題。 急性起病，功能障礙，社會功能受損，自我急性起病，功能障礙，社會功能受損，自我形象紊亂形象紊亂50%30%56%30%0%10%20%30%40%50%60%急急性性卒卒中

5、中后后階階段段卒卒中中后后門門診診病病人人卒卒中中后后一一年年男男性性卒卒中中后后一一年年女女性性腦卒中后抑郁表現(xiàn)及危害腦卒中后抑郁表現(xiàn)及危害 悲觀悲觀 缺乏積極性缺乏積極性 對康復(fù)無信心對康復(fù)無信心 自卑自卑 自責(zé)自責(zé) 自殺傾向自殺傾向平均住院時間延長平均住院時間延長康復(fù)效果不理想康復(fù)效果不理想病死率病死率增加增加3-4倍倍 如果懷疑有卒中后抑郁，可嘗試抗抑郁治療如果懷疑有卒中后抑郁，可嘗試抗抑郁治療 曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對顯示對PSD有效。有效。 長期大劑量治療可使病情恢復(fù)。長期大劑量治療可使病情恢復(fù)。 由于副作用較少，由于副

6、作用較少，SSRIs是很好的選擇。是很好的選擇。 在伴有抑郁障礙在伴有抑郁障礙PD病人中，約一半符合抑病人中，約一半符合抑郁障礙的診斷，略少一半符合心境惡劣的診斷郁障礙的診斷，略少一半符合心境惡劣的診斷（輕度抑郁）。（輕度抑郁）。抑郁障礙是帕金森病患者的常見共抑郁障礙是帕金森病患者的常見共患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀20%-60% 抑郁嚴(yán)重程度與文化背景及臨床功能障礙有關(guān)。抑郁嚴(yán)重程度與文化背景及臨床功能障礙有關(guān)。 抗帕金森病藥物可抗帕金森病藥物可加重加重抑郁癥狀：包括金剛烷胺、抑郁癥狀：包括金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等。溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等。

7、 抗帕金森病藥物抗帕金森病藥物可誘發(fā)精神病性癥狀可誘發(fā)精神病性癥狀。 用用SSRIS類藥物治療抑郁癥狀，帕羅西汀對伴發(fā)類藥物治療抑郁癥狀，帕羅西汀對伴發(fā)驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。 使用左旋多巴或卡比多巴使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治療期間，左旋多巴治療期間，絕對禁用絕對禁用MAOIs 。 如果需要使用抗精神病藥物，無錐體外副反應(yīng)如果需要使用抗精神病藥物，無錐體外副反應(yīng)的的氯氮平氯氮平是首選的。是首選的。注意觀察其他不良反應(yīng)。注意觀察其他不良反應(yīng)。 ECT可減輕可減輕PD的運動癥狀。的運動癥狀。 上腹部不適綜合征、慢性胃炎、功能性消化不上腹部不適綜合征、慢性胃炎

8、、功能性消化不良：腹脹、腹痛、食欲差、打嗝良：腹脹、腹痛、食欲差、打嗝(噯氣）呃逆、噯氣）呃逆、嘔吐嘔吐 消瘦，消瘦，便秘便秘或或腹瀉腹瀉或二者交替或二者交替 常被誤診為常被誤診為膽囊炎，膽石癥膽囊炎，膽石癥，但用膽道疾病無，但用膽道疾病無法解釋同時伴有的法解釋同時伴有的多部位疼痛多部位疼痛和心理癥狀群和心理癥狀群 藥物治療：藥物治療：SNRIS療效明顯療效明顯 因胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感因胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感 而而行冠脈造影檢查病人行冠脈造影檢查病人中，結(jié)果正?；蚪咏Ｖ?，結(jié)果正常或接近正常占占10%-40%，15%有驚恐障礙、有驚恐障礙、27%有過重有過重性抑郁障

9、礙。性抑郁障礙。 抑郁障礙病人有更高的心血管疾病發(fā)病率和死抑郁障礙病人有更高的心血管疾病發(fā)病率和死亡率，這可能與高血壓、糖尿病及吸煙比率高亡率，這可能與高血壓、糖尿病及吸煙比率高-這三種因素已被認(rèn)為是冠狀動脈疾病和這三種因素已被認(rèn)為是冠狀動脈疾病和/或或心梗的危險因素。心梗的危險因素。 關(guān)注自己、依賴關(guān)注自己、依賴 喪失自尊，擔(dān)憂愛的喪失喪失自尊，擔(dān)憂愛的喪失 害怕失去活力和性欲，對死亡恐懼害怕失去活力和性欲，對死亡恐懼 高水平軀體察覺癥狀，過分關(guān)注心跳感、高水平軀體察覺癥狀，過分關(guān)注心跳感、胸痛或心悸等主觀體驗，導(dǎo)致疑病性回避胸痛或心悸等主觀體驗，導(dǎo)致疑病性回避行為，增加門急診就診次數(shù)。行為

10、，增加門急診就診次數(shù)。 抑郁障礙和心血管疾病在很多方面相互聯(lián)系，抑郁障礙和心血管疾病在很多方面相互聯(lián)系，是一般人群和各種醫(yī)療領(lǐng)域中最常見的疾病。是一般人群和各種醫(yī)療領(lǐng)域中最常見的疾病。 軀體癥狀（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障軀體癥狀（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障礙的顯著特征礙的顯著特征 當(dāng)心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生的時候，醫(yī)當(dāng)心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生的時候，醫(yī)師更傾向于診斷和治療心臟疾病師更傾向于診斷和治療心臟疾病 心臟冠脈搭橋術(shù)的病人心臟冠脈搭橋術(shù)的病人40%-50%術(shù)前或術(shù)后術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。 抑郁和焦慮障礙不是心臟外科的絕對禁忌癥。抑郁和焦慮障礙

11、不是心臟外科的絕對禁忌癥。手術(shù)前使用藥物和心理干預(yù)能幫助病人為手術(shù)手術(shù)前使用藥物和心理干預(yù)能幫助病人為手術(shù)做好準(zhǔn)備。做好準(zhǔn)備。 TCAs和和MAOIs：副反應(yīng)明顯，包括體位性低血壓、：副反應(yīng)明顯，包括體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)障礙、心律失常。心動過速、傳導(dǎo)障礙、心律失常。 SSRIs：不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀，也可：不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀，也可改善心功能。改善心功能。 也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性。也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性。 可逆性可逆性MAOI幾乎沒有心血管副反應(yīng)幾乎沒有心血管副反應(yīng),可以安全地使用可以安全地使用(嗎氯貝胺嗎氯貝胺) 非藥物治療：心理、物理

12、治療。非藥物治療：心理、物理治療。 抗高血壓藥：利血平增加抑郁風(fēng)險；利尿藥物抗高血壓藥：利血平增加抑郁風(fēng)險；利尿藥物可引起電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生類似抑郁障礙表現(xiàn)，可引起電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生類似抑郁障礙表現(xiàn)，尤其在老年人中。尤其在老年人中。 降脂藥：他汀類和消膽胺，已出現(xiàn)抑郁癥狀。降脂藥：他汀類和消膽胺，已出現(xiàn)抑郁癥狀。 抗心律失常藥物：利多卡因和奎尼丁經(jīng)常引起抗心律失常藥物：利多卡因和奎尼丁經(jīng)常引起焦慮和激越。焦慮和激越。 地高辛地高辛-幻視（物體邊緣黃暈）、譫妄、抑郁幻視（物體邊緣黃暈）、譫妄、抑郁 利多卡因利多卡因-激越、譫妄激越、譫妄 利血平、可樂定、氟桂嗪利血平、可樂定、氟桂嗪-抑郁抑郁 胺碘酮

13、胺碘酮-繼發(fā)于甲狀腺作用的情緒障礙繼發(fā)于甲狀腺作用的情緒障礙 利尿藥物利尿藥物-引起電解質(zhì)紊亂，可產(chǎn)生類似抑郁障礙引起電解質(zhì)紊亂，可產(chǎn)生類似抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中易發(fā)生的表現(xiàn)，尤其在老年人中易發(fā)生 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑-與增加自殺危險有關(guān)與增加自殺危險有關(guān) 降脂藥（普伐他汀和消膽胺）降脂藥（普伐他汀和消膽胺）-抑郁抑郁 精神科診斷的癌癥病人，精神科診斷的癌癥病人，15%有重性抑郁障礙。有重性抑郁障礙。 一些伴有抑郁癥狀的癌癥患者，雖然不完全符合一些伴有抑郁癥狀的癌癥患者，雖然不完全符合重性抑郁癥的診斷，但抗抑郁劑治療后生活質(zhì)量重性抑郁癥的診斷，但抗抑郁劑治療后生活質(zhì)量明顯改

14、善。明顯改善。 癌癥化療藥物的使用，包括氨甲喋呤、堿化物癌癥化療藥物的使用，包括氨甲喋呤、堿化物（如（如decarbazine、長春新堿、天冬酰胺酶、鹽、長春新堿、天冬酰胺酶、鹽酸甲基芐肼和干擾素），與抑郁癥狀相關(guān)。酸甲基芐肼和干擾素），與抑郁癥狀相關(guān)。 全程心理支持非常重要，激發(fā)病人對良好治療結(jié)全程心理支持非常重要，激發(fā)病人對良好治療結(jié)局的希望。局的希望。 醫(yī)生保持積極態(tài)度，醫(yī)生保持積極態(tài)度，把病人當(dāng)作一個活生生的人把病人當(dāng)作一個活生生的人而不是致命疾病的幸存者來治療。而不是致命疾病的幸存者來治療。 癌癥病人大多數(shù)對癌癥病人大多數(shù)對TCAs有較好的耐受性，可基有較好的耐受性，可基于副反應(yīng)選擇

15、用藥。于副反應(yīng)選擇用藥。 SSRIs和和SNRIs也有療效，且比也有療效，且比TCAs有更少的副有更少的副作用。作用。 氟西汀和甲基芐肼相互作用，間隔氟西汀和甲基芐肼相互作用，間隔5周周 氟西汀可抑制食欲及一過性的體重下降。氟西汀可抑制食欲及一過性的體重下降。 精神興奮劑（如右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯和匹精神興奮劑（如右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯和匹莫林）在低劑量時，治療抑郁癥狀有效，且亦可莫林）在低劑量時，治療抑郁癥狀有效，且亦可減輕嗎啡的鎮(zhèn)靜作用。減輕嗎啡的鎮(zhèn)靜作用。 慢性疼痛伴焦慮情緒發(fā)生率慢性疼痛伴焦慮情緒發(fā)生率24.4%57.4% 慢性疼痛伴抑郁情緒發(fā)生率慢性疼痛伴抑郁情緒發(fā)生率17.8%

16、92.4% 抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛疼痛抑郁情緒抑郁情緒痛閾降低痛閾降低疼痛加重疼痛加重嚴(yán)重抑嚴(yán)重抑郁情緒郁情緒 藥物治療：藥物治療：SNRIS療效明顯療效明顯 情緒低落；思維遲緩；精神活動性抑制情緒低落；思維遲緩；精神活動性抑制 患慢性軀體疾病老年抑郁患者是沒有慢性軀患慢性軀體疾病老年抑郁患者是沒有慢性軀體疾病的體疾病的3倍倍 老年抑郁自殺率比較高老年抑郁自殺率比較高 自殺和自殺企圖有自殺和自殺企圖有50%-70%繼發(fā)于抑郁癥繼發(fā)于抑郁癥 器官功能衰退而發(fā)生生理變化器官功能衰退而發(fā)生生理變化 心、腦、肝、腎、骨骼、肌肉心、腦、肝

17、、腎、骨骼、肌肉 同時患多種慢性疾病，健康狀態(tài)常受威脅同時患多種慢性疾病，健康狀態(tài)常受威脅 腦組織結(jié)構(gòu)變化造成認(rèn)知缺陷腦組織結(jié)構(gòu)變化造成認(rèn)知缺陷 嚴(yán)重認(rèn)知障礙老人發(fā)生抑郁是正常老人的嚴(yán)重認(rèn)知障礙老人發(fā)生抑郁是正常老人的18倍倍 中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)改變 社會角色淡化社會角色淡化 心理好強，但體能下降，心有余而力不足心理好強，但體能下降，心有余而力不足 常忍受各種慢性疾病折磨常忍受各種慢性疾病折磨 孤獨、缺乏交流孤獨、缺乏交流 社會生活面狹隘社會生活面狹隘老年抑郁障礙患者治療現(xiàn)狀老年抑郁障礙患者治療現(xiàn)狀生活質(zhì)量生活質(zhì)量社會和軀體功能社會和軀體功能治療依從性治療依從性自殺和

18、其他死亡風(fēng)險自殺和其他死亡風(fēng)險n 患者因抑郁感覺恥辱感患者因抑郁感覺恥辱感n 患者及家屬認(rèn)為抑郁是年齡老化的正常反應(yīng)患者及家屬認(rèn)為抑郁是年齡老化的正常反應(yīng)診斷率低診斷率低治療率低治療率低 生理特點：使其對藥物的認(rèn)知功能損害更為敏感生理特點：使其對藥物的認(rèn)知功能損害更為敏感 既往治療史：既往治療史：尤其是既往有效的治療史尤其是既往有效的治療史 伴發(fā)其他軀體和精神疾病伴發(fā)其他軀體和精神疾病 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 藥物相互作用藥物相互作用 對治療的依賴性對治療的依賴性 老年人心理、社會因素復(fù)雜、重視個人意愿老年人心理、社會因素復(fù)雜、重視個人意愿69%軀體癥狀軀體癥狀31%其他其他綜合醫(yī)院焦慮抑郁患者的主

19、訴綜合醫(yī)院焦慮抑郁患者的主訴一項研究顯示，抑郁癥患一項研究顯示，抑郁癥患者中軀體癥狀占者中軀體癥狀占 患者患者就診就診的唯一原因是軀的唯一原因是軀體癥狀體癥狀另一項研究顯示，另一項研究顯示， 抑郁癥或焦慮癥患者具有抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)軀體表現(xiàn)” (軀體主訴軀體主訴) 身體各個系統(tǒng)的癥狀都會出現(xiàn)，但各種檢查發(fā)身體各個系統(tǒng)的癥狀都會出現(xiàn)，但各種檢查發(fā)現(xiàn)不了任何陽性結(jié)果?，F(xiàn)不了任何陽性結(jié)果。 病人反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求病人反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再解釋。

20、生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再解釋。 突然發(fā)作心慌胸悶氣短、大汗淋漓、全身緊張突然發(fā)作心慌胸悶氣短、大汗淋漓、全身緊張害怕顫抖等伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕害怕顫抖等伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果為特征的一種急性焦慮障礙。產(chǎn)生不幸后果為特征的一種急性焦慮障礙。 大多數(shù)患者有一種莫名其妙的恐懼、發(fā)瘋感、大多數(shù)患者有一種莫名其妙的恐懼、發(fā)瘋感、崩潰感、好象死亡將來臨或是嚴(yán)重心臟病發(fā)作崩潰感、好象死亡將來臨或是嚴(yán)重心臟病發(fā)作極度緊張，但心臟各項檢查基本正常。極度緊張，但心臟各項檢查基本正常。 經(jīng)常擔(dān)心經(jīng)常擔(dān)心“心臟病心臟病”發(fā)作回避一些活動，如不發(fā)作回避一些活動，如不愿單獨出門或在家，不

21、愿到人多的場所，不愿愿單獨出門或在家，不愿到人多的場所，不愿乘車旅行等嚴(yán)重影響正常生活。乘車旅行等嚴(yán)重影響正常生活。 一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程。然病程。 抗抑郁劑可能對任何類型的抑郁障礙都有效?？挂钟魟┛赡軐θ魏晤愋偷囊钟粽系K都有效。 注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用 西酞普蘭對西酞普蘭對P450酶影響最小，幾乎沒有藥物配伍酶影響最小，幾乎沒有藥物配伍禁忌禁忌 如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作

22、用引起了抑郁如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，通過停藥就能解決。癥狀，通過停藥就能解決。 權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和潛在的危險決定是否停藥。權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和潛在的危險決定是否停藥。 如果因為無法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，如果因為無法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，可考慮加用一種抗抑郁劑?？煽紤]加用一種抗抑郁劑。 如果抗抑郁劑必須停用，劑量應(yīng)在至少一個月內(nèi)如果抗抑郁劑必須停用，劑量應(yīng)在至少一個月內(nèi)減完。減完。 突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁復(fù)發(fā)突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁復(fù)發(fā)-遞增遞減遞增遞減 SSRIs、MAOIs、TCAs 停藥可伴發(fā)流感樣癥狀，停藥可伴發(fā)流感樣癥狀，精力下降、精

23、力下降、 厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺異常及輕躁狂特征。異常及輕躁狂特征。 單獨使用抗抑郁藥時警惕躁狂發(fā)作。單獨使用抗抑郁藥時警惕躁狂發(fā)作。 分分 類類 藥藥 物物MAOIMAOI（單胺氧化酶抑制劑）（單胺氧化酶抑制劑）苯乙肼、超苯環(huán)丙胺、氯貝胺苯乙肼、超苯環(huán)丙胺、氯貝胺 TCATCA（三環(huán)類）（三環(huán)類）丙咪嗪、阿米替林、多慮平丙咪嗪、阿米替林、多慮平SSRIsSSRIs(5-HT(5-HT再攝取抑制再攝取抑制) )氟西汀、帕羅西汀、舍曲林氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明、氟伏沙明 、西酞普蘭西酞普蘭 SNRISNRI( 5-HT( 5-HT和和NENE

24、再攝取抑制）再攝取抑制）文拉法辛、度洛西丁文拉法辛、度洛西丁NaSSANaSSA (NE(NE能和特異性能和特異性5-HT5-HT能抗抑能抗抑郁劑郁劑米氮平米氮平SARI SARI (5- HT(5- HT拮抗回收抑制劑）拮抗回收抑制劑）曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮NRI NRI (NE(NE再攝取抑制劑）再攝取抑制劑）瑞波西汀瑞波西汀 選選 擇擇 藥藥 物物輕、中度抑郁輕、中度抑郁SSRIS、SNRIS、多慮平等、多慮平等重度抑郁重度抑郁SSRIS、文拉法辛、米氮平、文拉法辛、米氮平、TCAs等等焦慮激越者焦慮激越者曲唑酮、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法曲唑酮、阿米替林、馬普

25、替林、多慮平，也可選用文拉法辛和辛和SSRIS輔以輔以BZD強迫癥狀者強迫癥狀者可用可用SSRIS、氯丙咪嗪、氯丙咪嗪不典型抑郁不典型抑郁嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等伴性功能障礙者伴性功能障礙者米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等乏力疲乏遲滯者乏力疲乏遲滯者選用選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪中的丙咪嗪睡眠障礙者睡眠障礙者曲唑酮、米氮平、米安舍林、阿米替林、多慮平曲唑酮、米氮平、米安舍林、阿米替林、多慮平 選擇性選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（羥色胺再攝取抑制劑（SSR

26、IS）：氟西：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。蘭、氟伏沙明。 主要不良反應(yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、主要不良反應(yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過快可見撤藥綜合征；性功能障礙；停藥過快可見撤藥綜合征； 5HT/NE再攝取抑制劑（再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋：文拉法辛即釋劑（博樂欣）和緩釋劑（怡諾思）、度洛西丁。劑（博樂欣）和緩釋劑（怡諾思）、度洛西丁。主要不良反應(yīng)有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、主要不良反應(yīng)有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽萎、射精）；高劑量（超乏力、性功能障礙

27、（陽萎、射精）；高劑量（超過過225300 mgd-1）時對血壓有影響）時對血壓有影響 三環(huán)類抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等。多慮平、氯丙咪嗪等。 主要：心血管系統(tǒng)癥狀、中樞和周緣抗膽堿能樣主要：心血管系統(tǒng)癥狀、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等。癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等。 單胺氧化酶抑郁制劑（單胺氧化酶抑郁制劑（MAOIS）：MAO-A選擇性、選擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。毒性較??；注意與藥物、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。毒性較??；注意與藥物、食物的相互作用和換藥時的清洗期。食物的相互作用和換藥時的清洗期。 去甲腎上腺素和特

28、異性去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑羥色胺阻斷劑（NaSSA）：米氮平：米氮平 主要不良反應(yīng)為主要不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜、頭暈、頭暈、體重增加體重增加，應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測血象注意監(jiān)測血象 其他：曲唑酮、米安舍林其他：曲唑酮、米安舍林苯二氮卓類藥物治療GAD的療效已被證實，但其安全性問題需要關(guān)注，特別是在老年患者中，苯二氮卓類藥物長期使用(2個月)易產(chǎn)生藥物依賴性，性，建議使用不超過建議使用不超過2-42-4周周不被推薦作為不被推薦作為GADGAD治療一線用藥治療一線用藥選擇有合理適應(yīng)癥藥物：選擇有合理適應(yīng)癥藥物： 鹽酸帕羅西汀鹽酸帕羅西汀 全面抗抑郁抗焦慮全面抗抑郁抗焦慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷

29、后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮廣泛性焦慮社交焦慮社交焦慮強迫癥強迫癥驚恐障礙驚恐障礙抑郁障礙抑郁障礙疾病疾病帕羅西汀帕羅西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西太普蘭西太普蘭非非苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物系系5-HT5-HT受體的部分激動劑受體的部分激動劑各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)多慮平：副反應(yīng)明顯，耐受性差多慮平：副反應(yīng)明顯，耐受性差鹽酸丁螺環(huán)酮片抗焦慮藥物不良反應(yīng)抗焦慮藥物不良反應(yīng)口干口干視力模糊視力模糊便秘便秘排尿困難排尿困難頭暈頭暈頭痛頭痛服藥抗焦慮抑郁藥物注意事項服藥抗焦慮抑郁藥物注意事項定時定量定時定量禁止擅自配伍用藥禁止擅自配伍用藥服藥期間禁止從事高危活動：騎摩托車、服藥期間禁止從事高危活動：騎摩托車、開車、高空作業(yè)開車、高空作業(yè)服藥期間禁止飲酒、服藥期間禁止飲酒、喝咖啡等喝咖啡等綜合醫(yī)院容易誤診的精神類疾病綜合醫(yī)院容易誤診的精神類疾病心因性喘憋心因性喘憋-哮喘哮喘