老師資格證認定申請表(樣本)

1、附表教師資格認定申請表 姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請資格種類 填表日期 中華人民共和國教育部監(jiān)制- 5 -填 表 說 明一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填起。 二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。 三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學計劃規(guī)定填寫。 四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。 五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。 六、申請人有下列情況，認定機關應在備注欄中注明： 1、 取得過某種教師資格 2、 被撤銷過教師資格 3、 其他需要說明的情況 七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人

2、填寫，第二頁由教師資格認定評議委員會和認定機構填寫。   姓 名性別2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學校所學專業(yè)最高學位最高學歷現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術職務通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址申請任教學科（課程）身份證號碼本人簡歷時間單位職務證明人思想品德鑒定意見  身體和健康狀況  修學教育學（高等教育學）、教育心理學（高等教育心理學）課程情況  普通話水平  教育教學能力測試結果面試  組長（簽名）試講    組長（簽名）教師資格認定專家評議委員會評議意見    公 章年 月 日教

3、師資格認定機構意見  公 章 年 月 日教師資格證書號碼備注  申請人思想品德鑒定表 編號：             1申請人姓名：性別：工作單位：2常住地址：郵編：電話：3身份證號碼：申請資格種類及學科：4工作、政治思想表現(xiàn)5熱心社會公益事業(yè)情況6遵守社會公德情況7有無行政處分記錄8有無犯罪記錄9其他需要說明的情況10鑒定單位 （全稱）11鑒定單位地址電話郵編（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日（加蓋單位組織人事部門公章） 

4、60;  本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制     附：認定機關聯(lián)系電話：     說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫 （其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。     2、“編號”由教師資格認定機關填寫。     3、填寫字跡應該端正、規(guī)范。4、本表必須據(jù)實填寫。教師資格申請人員體格檢查表      _市_縣（區(qū)）            申請資格種類_     姓 名性別年齡民族貼相片處籍 貫身份證號碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高 厘米體重 千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其他內科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神