產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷

1、 1.1 什么是產(chǎn)前篩查： 即通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷。其中對母血清中的特異性標志物進行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(Maternal SerumScreening MSS)。通過該項檢測可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查，簡稱唐氏篩查。 八十年代初，英國科學家首次發(fā)現(xiàn)一直用來篩查NTD的AFP也可以用來篩DS。NTD時，AFP增高，DS時AFP數(shù)值比正常偏低約25% 1987年Begart發(fā)現(xiàn)母血清中的hCG的變化與DS的發(fā)生

2、有關 1988年，Wald等首次提出AFP、hCG、uE3三聯(lián)的篩查有助于陽性病例的檢出 1993年，在世界各地廣泛臨床驗證的基礎上，美國遺傳協(xié)會正式向全美醫(yī)生推薦使用AFP、hCG作為唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查指標。盡管篩查方法準確性還只能達到6570，但已被歐美國家肯定和廣泛采納，有將近7080的孕婦接受產(chǎn)前母血篩查。 我國開展神經(jīng)管缺損篩查已經(jīng)十年，唐氏篩查始于1997年，目前已有部分省市開展了此項目的檢測，雖然尚未大規(guī)模推廣，但已取得了顯著效果，主要針對孕中期14-20周的孕婦。 唐氏患兒具有嚴重的智力障礙，先天愚型，伸舌樣癡呆，生活不能自理，并伴有復雜的心血管疾病，需要家人的長期照顧，會給

3、家庭造成極大的精神及經(jīng)濟負擔.所以要進行唐氏篩查； 通過經(jīng)濟、簡便和幾乎無創(chuàng)傷得檢測方法從孕婦中發(fā)現(xiàn)有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷； 最大限度的減少異常胎兒的出生率。 1、與產(chǎn)前篩查技術相關的產(chǎn)前咨詢 2、母血清標志物生化免疫篩查 3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查 4、以及預防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育 5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結局的追蹤隨訪。妊娠15-20周時抽血5mL測定AFP，HCG，uE3將孕婦的基本資料填寫在申請單上OSB危險度1:1152電腦算出唐氏癥的合并危險度懷疑NTD做胎兒超聲波檢查唐氏癥兒篩查流程圖待續(xù)唐氏癥危險度1/270唐氏癥危險度1/270以超聲波

4、確認孕周發(fā)陰性報告并追蹤妊娠結果及由新生兒科醫(yī)師來確認嬰兒是否正常不符合符合發(fā)陽性報告并建議孕婦羊水穿刺，細胞染色體檢查修訂周數(shù)重新計算，若周數(shù)不足15周則待15周時再行檢測母血重新計算正常異常追蹤妊娠結果由新生兒科醫(yī)師來確認嬰兒是否正常遺傳咨詢及進一步處理 非侵入性檢測 不需羊水穿刺 簡便可行 對35歲以上的孕婦提供信心 對35歲以下的孕婦進行危險預測 增加患者的選擇 唐氏綜合癥是一種偶發(fā)性疾病，每一個孕媽媽都有可能生出唐氏寶寶。唐氏篩查不是孕期必做檢查之一，孕媽媽可自愿決定做和不做。但是以下7種孕媽媽建議做： 1 年齡小于35歲。 2 曾生過異常孩子。 3 有不明原因的胎停育。 4 妊娠期

5、間陰道出血。 5 妊娠早期有服藥史，又不知道這個藥到底有沒有影響。 6 妊娠早期，接觸過有害物質。 7 家族有出生缺陷史，第一次懷孕就該做唐氏篩查。 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：）： AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結構和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產(chǎn)生，晚孕期由胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒上皮完整時，少量的AFP從胎兒泌尿道排入羊水中。正常孕婦血中的AFP會隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高。唐氏癥兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應減少。大約在孕2832周時達到相對穩(wěn)定期。當胎兒出現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。與AFP增高相關胎兒畸形

6、開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血 Free-hCG (Free-hCG (游離游離-亞基亞基- -促絨毛膜性腺激素促絨毛膜性腺激素) ) hCG是由和二聚體的糖蛋白組成。亞單位為與LH、FSH、TSH的亞單位氨基酸序列幾乎完全相同。亞單位是hCG所特異的。完整的hCG全部是由胎盤

7、絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hCG逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。孕婦血清中的hCG主要以完整形式存在，游離-hCG占總hCG的1%8%。 雌三醇（雌三醇（uE3uE3）: : 雌三醇是由經(jīng)胎兒腎上腺和肝臟最后由胎盤合成的一種甾體類激素。它以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)。在母體肝臟內(nèi)很快地以硫酸鹽和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代謝。母體血清中uE3水平隨著孕周的增長而增加。唐氏綜合征胎兒的母體血清uE3偏低，推測可能與胎兒生長遲緩有關。 妊娠相關血漿蛋白妊娠相關血漿蛋白A A（PAPP-APAPP-A）：）： 是由四個相同的亞單位組成的四聚

8、體，來源于胎盤滋養(yǎng)層細胞 。在早孕期時孕婦血中即可測得，血漿濃度隨妊娠的進行而上升，足月時達高峰，產(chǎn)后2-3天在母血濃度即將至最低。具有免疫抑制、保護胎兒免遭排斥的作用。當自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎兒生長遲緩(IUGR)、胎死宮內(nèi)時，母血PAPP-A呈低值，與胎盤功能不足使其合成減少有關。在早孕期期間(8-14周)低水平PAPP-A是篩查唐氏綜合征的較好指標，單獨檢測陽性檢出率可達66%，假陽性率為5%，現(xiàn)已被用作為孕早期篩查血清標記物首選。雙胎妊娠母血PAPP-A明顯升高，有助于早期診斷。 抑制素抑制素-A(InH-A)-A(InH-A) 抑制素是由胎盤合體滋養(yǎng)層分泌的一種異二聚體的糖蛋白。-亞

9、單位與一個A-亞單位組成抑制素-A；與B-亞單位組成抑制素-B。早孕時母體血清中不能檢出抑制素-B，抑制素-A可能與胎兒及胎盤的發(fā)育有關，在孕10-12周時增加并達到高峰，15-20周保持恒定，到妊娠晚期是再一次升高，足月時達最高水平。胎兒患唐氏綜合征時抑制素-A則升高。 胎兒頸后透明帶厚度胎兒頸后透明帶厚度(nuchal translucency,NT)(nuchal translucency,NT)：胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為NT。探測時切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時胎兒NT增加(6mm)與胎兒三體風險率增加呈正相關。很多研究證明NT是唐氏綜合

10、征篩查的孕早期標記。在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關系。Cullen等報道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。Nuchal translucencyplacentaAmniotic sac一般在1013周用超聲波進行測定hCGuE3 AFP神經(jīng)管開放正常正常高無腦缺陷 低 低高Trisomy 21 高 低低Trisomy 18 低 低低 母親年齡母親年齡 - - 第一風險因素第一風險因素一般人群出生時的母親年齡平均為28.2歲，先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲

11、。因為產(chǎn)婦年齡過大，卵細胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質和各種射線的影響也就越多，這些因素都會使遺傳物質發(fā)生突變的機會增多，染色體在細胞分裂過程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關系孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關系：20歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25唐氏綜合征的風險率與孕婦年齡的關系1. 母親年齡母親年齡 -16.2395 + ( 0.286 MA )P = 0.000627 + e 年齡特異性危險度年齡特異性危險度 = 1 ： ( 1-

12、P )/P 其中：其中： MA：EDD孕齡孕齡P：危險度計算因子危險度計算因子 妊娠周齡 - 關鍵指標 末次月經(jīng)時間(LMP) 超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD) 當兩種方法計算誤差超過10天的，則以BPD為準；不足10天的兩法皆可 母親體重 體重增加，AFP值下降 其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎 人種間的差異等胎兒頭頂徑(BPD)大小與懷孕周數(shù)對照表3. 母親體重母親體重 0.2658 - ( 0.00188 lbs ) F = 10 MoM (校正后校正后) = MoM (校正前校正前) / F 其中：其中： F：AFP 體重校正因子體重校正因子1kg = 2.20 lbs 時間分辨免疫

13、熒光法 化學發(fā)光法 ELISA法 金標法 2.4.1 2.4.1 早孕期（早孕期（9-13+69-13+6周）：周）：年齡年齡+PAPP-A DR5=67%+PAPP-A DR5=67%年齡年齡+PAPP-A+Free-hCG+PAPP-A+Free-hCG DR5=74%DR5=74% 2.4.2 2.4.2 孕中期（孕中期（14-20+614-20+6周）：周）：二聯(lián)：二聯(lián)：AFP+-hCGAFP+-hCG DR5=71% DR5=71% AFP+hCG AFP+hCG DR5=66% DR5=66% 三聯(lián)：三聯(lián)：AFP+-hCG+uE3AFP+-hCG+uE3 DR5=77%DR5=77

14、% AFP+hCG+uE3 AFP+hCG+uE3DR5=74%DR5=74% AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85% AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85% 四聯(lián)：四聯(lián)：AFP+-hCG+uE3+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=83%DR5=83% AFP+hCG+uE3+InH-A/NT AFP+hCG+uE3+InH-A/NTDR5=81%DR5=81%2.4.3 2.4.3 序貫篩查（集合篩查、整合篩查）：序貫篩查（集合篩查、整合篩查）：孕早期檢測：孕早期檢測：PAPP-APAPP-A孕中期檢測：孕中期檢測：AFP+-hCG A

15、FP+-hCG DR5=85%DR5=85%孕早期檢測：孕早期檢測：PAPP-APAPP-A孕中期檢測：孕中期檢測：AFP+-hCG+uE3+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NT DR5=90%DR5=90% 篩查前應讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽性率的意義以及可能羊水穿刺的風險。一般將風險率1/270為高危人群，應提供遺傳咨詢，建議行產(chǎn)前診斷，作染色體檢查。因各種原因錯過羊水穿刺時機者，可以考慮臍帶穿刺。 將測得的數(shù)據(jù)及孕婦孕周、體重、年齡等相關數(shù)據(jù)輸入電腦，利用相關軟件（TCSoft）計算孕婦懷唐氏綜合征、18三體、NTD等的風險值。 中位數(shù)倍數(shù)（MoM）:由

16、于各個實驗室報告的數(shù)值不同，所以，所有實驗室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗結果的標準。由于產(chǎn)前篩查標志物的水平隨孕周的增加會有很大的變化，因此必須轉化為MoM，使其標準化，便于臨床判斷。MoM= 檢出率(detectable rate,DR)= 假陽性率(FPR)=實際測定值該孕周正常妊娠人群測定中位數(shù)值產(chǎn)前篩查為高危的唐氏妊娠人數(shù)所有唐氏妊娠人數(shù)100%經(jīng)過產(chǎn)前篩查被識別為高危的正常妊娠人數(shù)所有參與篩查的正常妊娠人數(shù)100% 假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）FNR

17、= 篩查截斷值(cut off)1/270-1/250經(jīng)過產(chǎn)前篩查未被識別為高危的唐氏妊娠人數(shù)所有參與篩查的正常妊娠人數(shù)100% 在臨床單項指標篩查應用過程中，大都存在著檢出率低、假陽性率高等問題。聯(lián)合篩查可以彌補這些缺陷。包括血清學指標、準確的超聲檢查以及詳細的孕婦信息(年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標本采集時間等)，通過標準化數(shù)學統(tǒng)計軟件，計算出篩查風險值，從而提高檢出率，降低假陽性率。分為孕早期篩查(10-13周)和孕中期篩查(14-20周)，早期遺漏篩查者、早期篩查可疑者或陽性者，需要在中期妊娠繼續(xù)篩查。產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis）是指在出生前對胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、

18、是否患有疾病等方面進行檢測診斷。從而掌握先機，對可治性疾病，選擇適當時機進行宮內(nèi)治療；對于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。對象：基于2010年我國衛(wèi)生部推出的胎兒染色體異常的細胞遺傳學產(chǎn)前診斷技術標準，僅就細胞遺傳學而言，產(chǎn)前診斷的指征包括：1.35歲以上的高齡孕婦；2.產(chǎn)前篩查出來的胎兒染色體異常高風險的孕婦；3.曾生育過染色體病患兒的孕婦；4.產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的孕婦；5.夫婦一方為染色體異常攜帶者；6.醫(yī)師認為有必要進行產(chǎn)前診斷的其他情形。此外，廣義的產(chǎn)前診斷對象還應包括：反復早孕期自然流產(chǎn)；既往出生缺陷病史；家族分子遺傳病史；神經(jīng)管缺陷家族史；妊娠合并1型糖尿病、高血壓、癲癇、哮喘；曾暴露于藥物、病毒、環(huán)境危害；父母近親。 1、 使得醫(yī)生能夠在出生前或出生后，把握適當?shù)臅r機對經(jīng)過產(chǎn)前診斷的胎兒或新生兒進行藥物或手