血液內(nèi)科課件

1、 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科 總論總論 主要介紹血液學(xué)基本概念、歸納復(fù)習(xí)相主要介紹血液學(xué)基本概念、歸納復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識。關(guān)基礎(chǔ)知識。 血漿（液體成份）血漿（液體成份） 血液血液血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 血細(xì)胞（有形成份）：血細(xì)胞（有形成份）：RBC.WBC. PLT 造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié) （出生以后）（出生以后） 血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾及分布血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾及分布全身的淋巴、單核巨噬系統(tǒng)共同組全身的淋巴、單核巨噬系統(tǒng)共同組成了造血系統(tǒng)。成了造血系統(tǒng)。 原發(fā)于造血系統(tǒng)或主要累及造血原發(fā)于造血系統(tǒng)或主要累及造

2、血系統(tǒng)的疾病稱造血系統(tǒng)疾病，亦稱血系統(tǒng)的疾病稱造血系統(tǒng)疾病，亦稱血液病。液病。一、血細(xì)胞的生成一、血細(xì)胞的生成造血干細(xì)胞（造血干細(xì)胞（hemapoietic stem cell , HSC) 起源于卵黃囊中胚層干細(xì)胞，胚胎起源于卵黃囊中胚層干細(xì)胞，胚胎 形成后形成后HSC主要在胎肝，出生后主要在胎肝，出生后4周，骨周，骨 髓成為主要的造血器官，外周血含少量髓成為主要的造血器官，外周血含少量 HSC，臍帶血含量較多，臍帶血含量較多. HSC：是各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起源：是各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起源 細(xì)胞細(xì)胞.HSC的主要特點的主要特點 自我復(fù)制：維持恒定的干細(xì)胞量；自我復(fù)制：維持恒定的干細(xì)胞量

3、； 多方向分化、成熟：維持血多方向分化、成熟：維持血 中各類細(xì)胞的數(shù)量；中各類細(xì)胞的數(shù)量； 基本免疫標(biāo)志：基本免疫標(biāo)志：CD34+， 隨分化成熟而消失，隨分化成熟而消失， CD34+細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞占骨髓有核 細(xì)胞的細(xì)胞的1，在外周血，在外周血 約占約占0.05%。 造血微環(huán)境；造血微環(huán)境； 由基質(zhì)細(xì)胞由基質(zhì)細(xì)胞,細(xì)胞因子細(xì)胞因子,細(xì)胞外基質(zhì)組成細(xì)胞外基質(zhì)組成 骨髓是出生后的主要造血器官骨髓是出生后的主要造血器官,HSC主要存在于造血微環(huán)境中主要存在于造血微環(huán)境中. HSC受細(xì)胞因子的調(diào)控受細(xì)胞因子的調(diào)控,保持自我更保持自我更新及多向分化增殖能力新及多向分化增殖能力. 研究研究HSC:細(xì)胞培

4、養(yǎng)的方法細(xì)胞培養(yǎng)的方法二、血液病的診斷二、血液病的診斷問診：個人史、問診：個人史、服藥史、毒物史服藥史、毒物史及月經(jīng)、及月經(jīng)、 生育史、生育史、 家族史。家族史。體查：出血點的形態(tài)及分布，肝、脾、淋巴結(jié)、體查：出血點的形態(tài)及分布，肝、脾、淋巴結(jié)、 胸骨壓胸骨壓 痛痛實驗室檢查：血常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī) 骨髓檢查：骨髓穿刺及骨髓活檢骨髓檢查：骨髓穿刺及骨髓活檢 淋巴結(jié)穿刺或活檢淋巴結(jié)穿刺或活檢 其他：凝血因子、紅細(xì)胞酶、血清其他：凝血因子、紅細(xì)胞酶、血清 鐵蛋白等。鐵蛋白等。骨髓檢查骨髓檢查 禁忌癥：先天性凝血因子缺乏（血友?。┙砂Y：先天性凝血因子缺乏（血友病） 價值：價值： 確診意義：各種白

5、血病，骨髓轉(zhuǎn)移癌，確診意義：各種白血病，骨髓轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)性骨髓瘤，脂質(zhì)沉著?。ǜ叨喟l(fā)性骨髓瘤，脂質(zhì)沉著病（高雪氏病，尼雪氏病，尼曼曼匹克氏?。?，巨幼細(xì)胞性貧血，瘧匹克氏?。?，巨幼細(xì)胞性貧血，瘧 疾，黑疾，黑熱病。熱病。 輔助診斷：缺鐵性貧血，再障，輔助診斷：缺鐵性貧血，再障，ITP， 感染性貧血，溶血性貧血。感染性貧血，溶血性貧血。 三、血液病的分類三、血液病的分類一、紅細(xì)胞性疾病：各種貧血、紅細(xì)胞增多。一、紅細(xì)胞性疾?。焊鞣N貧血、紅細(xì)胞增多。二、粒細(xì)胞疾病：粒細(xì)胞缺乏癥、類白血病反應(yīng)二、粒細(xì)胞疾?。毫＜?xì)胞缺乏癥、類白血病反應(yīng)三、三、 單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。悍磻?yīng)性組織細(xì)胞增單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞

6、疾?。悍磻?yīng)性組織細(xì)胞增 生癥、惡組。生癥、惡組。四、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病：淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白四、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨土?、淋巴細(xì)胞白 血病、多發(fā)性骨髓瘤。血病、多發(fā)性骨髓瘤。五、造血干細(xì)胞疾?。涸僬?、五、造血干細(xì)胞疾病：再障、PNH、MDS、急性非、急性非 淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病。淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病。六、脾功能亢進六、脾功能亢進七、出血性及血栓性疾?。浩摺⒊鲅约把ㄐ约膊。篒TP、DIC、血栓性疾病、血栓性疾病 四、血液學(xué)進展四、血液學(xué)進展分子生物學(xué)、基因工程：引入血液病的分子生物學(xué)、基因工程：引入血液病的 診斷及治療中診斷及治療中大、中劑量化療：提高白血病的生存率大

7、、中劑量化療：提高白血病的生存率M3的新治療：全反式維甲酸，三氧化的新治療：全反式維甲酸，三氧化 二砷二砷BMT的開展：惡性血液病的治愈的開展：惡性血液病的治愈重組重組DNA技術(shù)：細(xì)胞因子及干擾素應(yīng)技術(shù)：細(xì)胞因子及干擾素應(yīng) 用于臨床用于臨床 貧血慨述貧血慨述 一、貧血的定義：人體外周血紅細(xì)一、貧血的定義：人體外周血紅細(xì)胞容量減少胞容量減少, 低于正常范圍下限的一種常低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀見的臨床癥狀. 是血液病中最常見的癥候群，絕不是是血液病中最常見的癥候群，絕不是 一個獨立的疾?。∫粋€獨立的疾??！ 通常以通常以Hb量來判定貧血：量來判定貧血： ：Hb 120 g/L : Hb

8、110g/L 孕婦孕婦 : Hb 100g/L注意：影響貧血的因素注意：影響貧血的因素1、貧血的有無、輕重須注意與一些疾病或生理因素的、貧血的有無、輕重須注意與一些疾病或生理因素的 影響：影響： Hb 如妊娠、心衰、低蛋白血癥如妊娠、心衰、低蛋白血癥血漿容量血漿容量 血液稀釋血液稀釋 Hb 如燒傷、脫水、血漿容量如燒傷、脫水、血漿容量 血液濃縮血液濃縮 2、生理因素：、生理因素： Hb依年齡有改變，兒童依年齡有改變，兒童Hb低于成人低于成人 1020 ，高原居民長期缺氧，高原居民長期缺氧， Hb高于平原居民高于平原居民 （例青藏高原人（例青藏高原人180 210 gL ）。）。二、貧血的分類二

9、、貧血的分類（一）按細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點分類（一）按細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點分類 巨幼貧巨幼貧, MDS 再障、溶貧、急性再障、溶貧、急性 失血性貧血失血性貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、海洋性貧血胞性貧血、海洋性貧血32353235 1008010045提示溶血或急性失血。提示溶血或急性失血。 骨髓檢查：骨髓檢查：確診或提供重要診斷依據(jù)確診或提供重要診斷依據(jù) 生化檢查：生化檢查：SF，Hb電泳，溶血相關(guān)檢查電泳，溶血相關(guān)檢查 五、治療五、治療 （一）原則：（一）原則： 治療原發(fā)病，祛除病因；治療原發(fā)病，祛除病因； 糾正貧血；糾正貧血； 在未明確病因之前在未明確病因之前 ，不可盲目，不可

10、盲目 用特異藥物治療（如鐵劑、用特異藥物治療（如鐵劑、 VitB12、葉酸等）。、葉酸等）。 治療治療（二）貧血的主要治療（二）貧血的主要治療 藥物治療：藥物治療： 鐵劑鐵劑缺鐵貧血（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、缺鐵貧血（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、 富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵）富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵） VitB12、葉酸、葉酸巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血 VitB6（吡哆辛）（吡哆辛）鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素自免溶貧、自免溶貧、PNH 雄激素雄激素再障再障 , 促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（EPO）腎性貧血腎性貧血 治療治療 輸血：輸血：但適應(yīng)癥必須明確，通常用于急性失但適應(yīng)

11、癥必須明確，通常用于急性失 血、慢性貧血缺氧嚴(yán)重者（血、慢性貧血缺氧嚴(yán)重者（Hb 60g/L)手術(shù)治療手術(shù)治療 脾切除：脾亢、球形紅細(xì)胞增多癥療效明脾切除：脾亢、球形紅細(xì)胞增多癥療效明確；藥物療效差的免疫溶血、地中海貧血手術(shù)確；藥物療效差的免疫溶血、地中海貧血手術(shù)治療有部分有效。治療有部分有效。 胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。 骨髓移植：骨髓移植：急、重型再障、重型地中海貧血急、重型再障、重型地中海貧血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 缺鐵性貧血（缺鐵性貧血（Iron deficient anemia，IDA） 當(dāng)機體對鐵的需求與供給失衡當(dāng)機體對鐵的需求與供給失衡, 導(dǎo)致體內(nèi)儲

12、導(dǎo)致體內(nèi)儲存鐵耗盡存鐵耗盡(iron depletion, ID), 繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏乏(iron deficient erythropoiesis, IDE), 最終引起最終引起缺鐵性貧血缺鐵性貧血(Iron deficient anemia，IDA). IDA是鐵缺乏癥是鐵缺乏癥(包括包括ID, IDE和和IDA)的最終階段的最終階段, 表表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常。常。 流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)展中國家發(fā)展中國家, 經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū), 嬰幼兒嬰幼兒, 育齡婦育齡婦女發(fā)病率女發(fā)病率 此為一全球性多發(fā)病，此為

13、一全球性多發(fā)病，是最常見的貧血是最常見的貧血 上海地區(qū)人群調(diào)查發(fā)病率上海地區(qū)人群調(diào)查發(fā)病率 嬰幼兒嬰幼兒 妊娠婦女妊娠婦女 育齡婦女育齡婦女 青少年青少年鐵缺乏癥鐵缺乏癥 75.082.5% 66.7% 43.3% 13.2%IDA 33.845.7% 19.3% 11.4% 9.8%一、鐵的代謝一、鐵的代謝 鐵是人體正常生理過程中不可缺少鐵是人體正常生理過程中不可缺少的微量原素，存在于所有生存的細(xì)胞內(nèi)。的微量原素，存在于所有生存的細(xì)胞內(nèi)。鐵除了參與血紅蛋白的合成外，還參加鐵除了參與血紅蛋白的合成外，還參加體內(nèi)一些生化過程及多種酶的組成。如體內(nèi)一些生化過程及多種酶的組成。如果鐵缺乏，將影響細(xì)胞

14、及組織的氧化還果鐵缺乏，將影響細(xì)胞及組織的氧化還原功能，造成多方面的功能紊亂。原功能，造成多方面的功能紊亂。（一）鐵的分布（一）鐵的分布 功能狀態(tài)鐵功能狀態(tài)鐵 儲存鐵儲存鐵: 鐵蛋白鐵蛋白, 含鐵血黃素含鐵血黃素 (: 1000mg, : 300400mg)血紅蛋白鐵血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵占體內(nèi)鐵67%)肌紅蛋白鐵肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵占體內(nèi)鐵15%)轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(34mg)乳鐵蛋白乳鐵蛋白 , 酶和輔因子結(jié)合的鐵酶和輔因子結(jié)合的鐵鐵總量鐵總量:正常成年正常成年5055mg/kg 3540mg/kg （二）鐵的來源及吸收（二）鐵的來源及吸收 人體每天所需要的鐵約為人體每天所需要的鐵約為20

15、25，大部分來自大部分來自衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放出的鐵衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放出的鐵。正常人每天從。正常人每天從食物中攝取食物中攝取11.5的鐵即可維持體內(nèi)鐵的平衡。的鐵即可維持體內(nèi)鐵的平衡。 內(nèi)源性鐵：衰老內(nèi)源性鐵：衰老RBC破壞釋放的鐵（封閉循環(huán)）破壞釋放的鐵（封閉循環(huán)） 外源性鐵：含鐵豐富的食物（海帶，紫菜，木外源性鐵：含鐵豐富的食物（海帶，紫菜，木 耳，香菇，動物的肝、肉、血），水果、奶類、耳，香菇，動物的肝、肉、血），水果、奶類、谷物含量低。谷物含量低。 吸收部位：吸收部位：十二指腸及空腸上段粘膜十二指腸及空腸上段粘膜 A: 肉類食品的鐵（肌紅蛋白）吸收率為肉類食品的鐵（肌紅蛋白）吸收

16、率為20%， 以血紅素方式直接完整地被吸收。以血紅素方式直接完整地被吸收。 B: 胃酸胃酸 植物鐵植物鐵（Fe 三價）三價） Fe 二價二價 吸收吸收 （吸收率（吸收率17 % ） Vitc（三）（三） 鐵的運輸鐵的運輸 入血漿入血漿 Fe 2（二價）（二價） Fe 3（三價）（三價） 銅藍蛋白氧化銅藍蛋白氧化 1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白分子轉(zhuǎn)鐵蛋白 + 2分子分子 Fe（三價）（三價） 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 （胞飲）（胞飲） 幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞鐵的運輸鐵的運輸 帶鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白在幼紅細(xì)胞表面與轉(zhuǎn)帶鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白在幼紅細(xì)胞表面與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，通過胞飲作用進入細(xì)胞內(nèi)。鐵蛋白結(jié)合，通過胞飲作用進入細(xì)胞內(nèi)。 再次分離還原

17、為再次分離還原為Fe 2，在核周線粒體上，在核周線粒體上與原卟啉、珠蛋白結(jié)合成與原卟啉、珠蛋白結(jié)合成Hb（五）鐵的貯存（五）鐵的貯存 體內(nèi)多余的鐵以體內(nèi)多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃鐵蛋白和含鐵血黃 素素的形式貯存于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)。的形式貯存于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)。 鐵蛋白是氫氧鐵磷酸化合物與去鐵鐵蛋鐵蛋白是氫氧鐵磷酸化合物與去鐵鐵蛋 白結(jié)合而成，能溶于水。白結(jié)合而成，能溶于水。 含鐵血黃素是鐵蛋白部分變性、部含鐵血黃素是鐵蛋白部分變性、部 分被溶酶體作用分解的降解物，不溶于分被溶酶體作用分解的降解物，不溶于水，不容易被利用。水，不容易被利用。（六）鐵的排泄（六）鐵的排泄 正常情況下，人體每天鐵

18、的排泄不超正常情況下，人體每天鐵的排泄不超過過1。主要是隨腸道粘膜脫落細(xì)胞由糞。主要是隨腸道粘膜脫落細(xì)胞由糞便中排出。隨泌尿道上皮細(xì)胞及隨皮膚便中排出。隨泌尿道上皮細(xì)胞及隨皮膚細(xì)胞或出汗時排泄的鐵量極少。哺乳的細(xì)胞或出汗時排泄的鐵量極少。哺乳的母親每天從乳汁中約排出母親每天從乳汁中約排出1 鐵。鐵。（七）（七） 鐵的需要量鐵的需要量 成年男性及絕經(jīng)期女性：成年男性及絕經(jīng)期女性： 1mg /d （補充生理丟失量）（補充生理丟失量） 兒童、青少年、育齡期女性：兒童、青少年、育齡期女性： 2mg /d 孕婦、哺乳期：孕婦、哺乳期： 24mg/d 二、缺鐵的原因二、缺鐵的原因 1、需要量增加而攝入不足

19、（兒童、青少、需要量增加而攝入不足（兒童、青少 年、妊娠婦女及嬰兒）年、妊娠婦女及嬰兒） 2、丟失過多：特別注意慢性消化道隱性、丟失過多：特別注意慢性消化道隱性 失失 血（痔血（痔 瘡，潰瘍，腫瘤，鉤蟲），瘡，潰瘍，腫瘤，鉤蟲）， 月經(jīng)過多（子宮肌瘤，宮血）月經(jīng)過多（子宮肌瘤，宮血）,PNH 3、吸收障礙：胃酸缺乏，胃大部切除，、吸收障礙：胃酸缺乏，胃大部切除， 腹瀉，慢性腸炎腹瀉，慢性腸炎, Crohn病。病。三三 . 發(fā)病機制發(fā)病機制1. 缺鐵對鐵代謝的影響缺鐵對鐵代謝的影響 貯存鐵貯存鐵(鐵蛋白鐵蛋白,含鐵血黃素含鐵血黃素) , 血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度, 總總 鐵結(jié)

20、合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白, 組織缺鐵組織缺鐵, 紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵.2. 缺鐵對造血系統(tǒng)的影響缺鐵對造血系統(tǒng)的影響 紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵, 血紅素血紅素, 紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP), 鋅原卟啉鋅原卟啉 (ZPP) , 小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血.3. 缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響 細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性, 精神精神 行為行為 體力體力 免疫免疫 功能及患兒的生長發(fā)育和智力受影響功能及患兒的生長發(fā)育和智力受影響.四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) (一一) 缺鐵的原發(fā)病表現(xiàn)缺鐵的原發(fā)

21、病表現(xiàn):如消化性潰瘍?nèi)缦詽? 腫瘤腫瘤, 痔瘡引起痔瘡引起 的腹痛的腹痛, 黑便黑便, 血便血便 （二（二)貧血表現(xiàn)（共有）貧血表現(xiàn)（共有） （三（三)組織缺鐵表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn): 注意力不集中注意力不集中, 體力耐力下降體力耐力下降, 易感染易感染, 口角炎、舌口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、炎、舌乳頭萎縮、 吞咽異常、皮膚干燥、毛發(fā)無光澤、吞咽異常、皮膚干燥、毛發(fā)無光澤、干燥易脫、指甲扁平、失光澤、易碎裂、異食癖、智商干燥易脫、指甲扁平、失光澤、易碎裂、異食癖、智商低。重者指低。重者指(趾趾)甲變平甲變平, 甚至凹下呈勺狀甚至凹下呈勺狀(匙狀甲匙狀甲) 兒童可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：易怒、煩躁、神

22、經(jīng)炎兒童可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：易怒、煩躁、神經(jīng)炎五、實驗室檢查五、實驗室檢查 1. Hb，小細(xì)胞低色素性貧血，小細(xì)胞低色素性貧血 （MCV80fl、MCHC32%)，形態(tài)，形態(tài) 2. 骨髓：增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞為主，骨髓：增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞為主， 幼紅細(xì)胞偏小、胞漿量少。幼紅細(xì)胞偏小、胞漿量少。 亞鐵氰化鉀亞鐵氰化鉀(普魯士藍反應(yīng)普魯士藍反應(yīng))染色：染色： 外鐵（），內(nèi)鐵（鐵粒幼細(xì)胞）外鐵（），內(nèi)鐵（鐵粒幼細(xì)胞） 0，15%（最常用的方法）。（最常用的方法）。 實驗室檢查實驗室檢查 3. 血生化、放免檢查：血生化、放免檢查： 血清鐵蛋白（血清鐵蛋白（SF），12ug/L，反映體內(nèi)存儲鐵，反

23、映體內(nèi)存儲鐵的情況，的情況，是診斷缺鐵性貧血最敏感可靠的指標(biāo)，是診斷缺鐵性貧血最敏感可靠的指標(biāo)，診斷診斷符合率符合率95.5% 血清鐵血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，總鐵結(jié)合力，總鐵結(jié)合力 （ 生化法檢查，受影響因素較多）生化法檢查，受影響因素較多） 紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝 FEP0.9umol/L(全血全血), ZPP0.96umol/L(全全血血)FEP/Hb4.5ug/gHb，表示血紅素的合成有障礙，表示血紅素的合成有障礙，有早期診斷價值，見于缺鐵及鐵粒幼細(xì)胞性貧血有早期診斷價值，見于缺鐵及鐵粒幼細(xì)胞性貧血JU LY六、診斷六、診斷 第一步：明確有無缺鐵性貧血第一步：明

24、確有無缺鐵性貧血 第二步：明確缺鐵的病因第二步：明確缺鐵的病因ID: 血清鐵蛋白血清鐵蛋白12ug/L 骨髓鐵染色顯骨髓鐵染色顯 示骨髓小?？扇捐F消失示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼細(xì)胞鐵粒幼細(xì)胞15% Hb及血清鐵等指標(biāo)尚正常及血清鐵等指標(biāo)尚正常.IDE: ID的的 ; 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15%; FEP/Hb4.5ug/gHb; 血紅蛋白尚正常血紅蛋白尚正常.IDA: IDE的的; 小細(xì)胞低色素性貧小細(xì)胞低色素性貧血血;男性男性Hb120g/L, 女性女性Hb110g/L,孕婦孕婦Hb100g/L; MCV80fl, MCH27pg, MCHC32%.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) IDA的診斷中

25、強調(diào)：必須進的診斷中強調(diào)：必須進一步明確缺鐵的原因，尤其是一步明確缺鐵的原因，尤其是消化道隱性失血：腫瘤、鉤蟲消化道隱性失血：腫瘤、鉤蟲、潰瘍！在無條件做多樣檢查、潰瘍！在無條件做多樣檢查時，補鐵治療有效，可臨床診時，補鐵治療有效，可臨床診斷。斷。七、鑒別診斷七、鑒別診斷 1. 鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血: 好發(fā)于老年人，臨床不多見，細(xì)胞外鐵好發(fā)于老年人，臨床不多見，細(xì)胞外鐵 （+），環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞），環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15%，SF 2. 地中海貧血地中海貧血: 家族史，靶形紅細(xì)胞，脾大，家族史，靶形紅細(xì)胞，脾大， 無缺鐵的化驗指標(biāo)，無缺鐵的化驗指標(biāo)，Hb電泳發(fā)現(xiàn)電泳發(fā)現(xiàn)HbA2及及 HbF

26、 3.慢性炎癥性貧血（感染性貧血）慢性炎癥性貧血（感染性貧血） 有慢性炎癥，細(xì)胞外鐵（有慢性炎癥，細(xì)胞外鐵（+），細(xì)胞），細(xì)胞 內(nèi)鐵內(nèi)鐵陰性，陰性，SF 八、治療八、治療 （一）病因治療：徹底治療。（舉例）（一）病因治療：徹底治療。（舉例） （二）鐵劑：補充鐵劑（二）鐵劑：補充鐵劑 1 1：首選口服，餐后忌茶（硫酸亞鐵、：首選口服，餐后忌茶（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、 富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵）富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵） 治療反應(yīng)：治療反應(yīng)：RCRC，5 51010天左右達高峰，天左右達高峰，2 2 周后周后HbHb，2 2月左右恢復(fù)正常，繼續(xù)補充鐵月左右恢復(fù)正常，繼續(xù)補充鐵劑劑 4

27、46 6個月（存儲），待鐵蛋白正常后停藥個月（存儲），待鐵蛋白正常后停藥 2 2：注射鐵（右旋糖酐鐵最常用）：注射鐵（右旋糖酐鐵最常用） 用于口服有胃腸道反應(yīng)，胃腸道吸收障礙用于口服有胃腸道反應(yīng)，胃腸道吸收障礙或病情重，妊娠期需快速升或病情重，妊娠期需快速升HbHb，或觀察療效者，或觀察療效者。應(yīng)深部肌肉注射，注意局部反應(yīng)。應(yīng)深部肌肉注射，注意局部反應(yīng), ,過敏體克等過敏體克等。 首次給藥用首次給藥用0.5ml0.5ml作試驗劑量作試驗劑量,(,(觀察觀察1h)1h) 補鐵量（補鐵量（mgmg）= =150 150 患者患者HbHb（g/Lg/L） 體重（體重（kgkg）0.330.33治療治

28、療（三）預(yù)防（三）預(yù)防 大多可預(yù)防，主要是重視營養(yǎng)知識教育大多可預(yù)防，主要是重視營養(yǎng)知識教育及幼保健工作。及幼保健工作。再生障礙性貧血再生障礙性貧血 再障再障(aplastic anemia, AA） 是是 一一 種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下現(xiàn)為骨髓造血功能低下, 外周全血細(xì)胞減少為特征，外周全血細(xì)胞減少為特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。 分型分型:急性型急性型(AAA) 慢性型慢性型(CAA) 重型再障重型再障-I型型( SAA-I ) 重型再障重型再障-型型(SAA-) 流行病學(xué)流行病學(xué) AA的發(fā)病率

29、的發(fā)病率 歐美歐美 4.713.7/10萬萬 日本日本 14.724/10萬萬 我國我國 7.4/10萬萬 男女發(fā)病率無明顯差異男女發(fā)病率無明顯差異一、病因一、病因 AA查明原因及未查明原因者各查明原因及未查明原因者各12 原發(fā)性：半數(shù)以上原發(fā)性：半數(shù)以上 繼發(fā)性：已查明原因繼發(fā)性：已查明原因化學(xué)因素：化學(xué)因素： 苯及其衍生物，苯及其衍生物， 藥物（氯霉素、抗腫瘤藥、磺胺類、解熱藥物（氯霉素、抗腫瘤藥、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛劑、抗結(jié)核、抗癲癇、抗甲亢藥、甲氰咪鎮(zhèn)痛劑、抗結(jié)核、抗癲癇、抗甲亢藥、甲氰咪胍、卡托普利）胍、卡托普利） 物理因素：物理因素：X線、放射性核素線、放射性核素 生物因素；病毒性肝炎

30、、嚴(yán)重感染、病毒，生物因素；病毒性肝炎、嚴(yán)重感染、病毒，抑制造血細(xì)胞的增殖與分化。抑制造血細(xì)胞的增殖與分化。 二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制1. 種子學(xué)說種子學(xué)說（造血干、祖細(xì)胞缺陷）（造血干、祖細(xì)胞缺陷） CD34+ 細(xì)胞質(zhì)、量改變細(xì)胞質(zhì)、量改變 2. 土壤學(xué)說土壤學(xué)說（造血微環(huán)境異常）（造血微環(huán)境異常） 骨髓的基質(zhì)細(xì)胞通過直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)骨髓的基質(zhì)細(xì)胞通過直接分泌細(xì)胞外基質(zhì) 和釋放造和釋放造 血因子支持和調(diào)節(jié)造血細(xì)胞血因子支持和調(diào)節(jié)造血細(xì)胞 的生長和發(fā)育的生長和發(fā)育3. 蟲子學(xué)說蟲子學(xué)說（免疫異常）（免疫異常） T淋巴細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子有關(guān)淋巴細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子有關(guān)

31、近年來近年來, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的主要發(fā)病機制是免疫異常的主要發(fā)病機制是免疫異常,造造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致三、臨三、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 圍饒血細(xì)胞生成減少而引發(fā)相應(yīng)癥狀：圍饒血細(xì)胞生成減少而引發(fā)相應(yīng)癥狀： Rbc 貧血貧血,Wbc易引起感染易引起感染,發(fā)熱。發(fā)熱。 PLT 出血，其程度依造血受損程度和發(fā)生出血，其程度依造血受損程度和發(fā)生快慢而定。快慢而定。 在慢性再障，發(fā)生緩慢在慢性再障，發(fā)生緩慢,在以上三組癥狀在以上三組癥狀中以貧血突出。感染一般不太重，出血較輕，中以貧血突出。感染一般不太重，出血較輕，

32、主要表現(xiàn)在皮膚、粘膜。反之，在急性再障，主要表現(xiàn)在皮膚、粘膜。反之，在急性再障，以感染和出血為重，常會出現(xiàn)敗血癥和內(nèi)臟出以感染和出血為重，常會出現(xiàn)敗血癥和內(nèi)臟出血血四、實驗室檢查四、實驗室檢查 1. 血：血： 全血細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少，Rc絕對值減少。絕對值減少。 NAP： 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶升高。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶升高。 2. 骨髓穿刺涂片檢查：骨髓穿刺涂片檢查： 增生減低，有核細(xì)胞減少明顯，增生減低，有核細(xì)胞減少明顯， 巨核細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少，7個個/涂片。在慢性涂片。在慢性 病例中，涂片油滴明顯增多。病例中，涂片油滴明顯增多。四、實驗室檢查四、實驗室檢查3.發(fā)病機制檢查發(fā)病機制

33、檢查: CD4+細(xì)胞細(xì)胞:CD8+細(xì)胞比值細(xì)胞比值 Th1:Th2型細(xì)胞比值型細(xì)胞比值 CD8+T抑制細(xì)胞、抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和細(xì)胞和TCR+T細(xì)細(xì)胞比例胞比例 血清血清IL2、IFN 、TNF水平水平 骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓細(xì)胞染色體核型正常 五、診斷及鑒別五、診斷及鑒別 （一）再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）再障的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 全血細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少，Rc絕對值減少；絕對值減少； 2. 一般無肝、脾大；一般無肝、脾大； 3. 骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減 少少, 非造血細(xì)胞比例增高非造血細(xì)胞比例增高, 骨髓小?？仗摴撬栊×？仗? 4. 除外其他

34、可引起全血細(xì)胞減少的疾病除外其他可引起全血細(xì)胞減少的疾病 (如如PNH、Fanconi貧血、急性造血功能停貧血、急性造血功能停 止、止、MDS、急白、惡組）。、急白、惡組）。 （二）分（二）分 型型若發(fā)病急，有嚴(yán)重（內(nèi)臟）的出血，感染若發(fā)病急，有嚴(yán)重（內(nèi)臟）的出血，感染 Rc 1% , 15 109/L 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.5109/L PLT 20 109/L 中二項符合，即可確定為急性中二項符合，即可確定為急性型或重型再障型或重型再障（三）鑒（三）鑒 別別 診診 斷斷 1. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 通常伴脾大，糖水、酸溶血試驗（陽性）通常伴脾大，糖水、

35、酸溶血試驗（陽性） NAP正?；蚪档?。正?；蚪档?。2. 骨髓增生異常綜合癥（骨髓增生異常綜合癥（MDS）中的難治性貧）中的難治性貧 血（血（RA） 骨髓增生明顯活躍，至少有一系以上的病骨髓增生明顯活躍，至少有一系以上的病 態(tài)造血，骨髓中造血前體細(xì)胞異常分布，態(tài)造血，骨髓中造血前體細(xì)胞異常分布， 染色體異常（染色體異常（20%60%），），NAP通常降通常降 低。低。鑒鑒 別別 診診 斷斷 3. 低增生性白血病低增生性白血病 骨髓穿刺涂片檢查見大量白血病細(xì)胞。骨髓穿刺涂片檢查見大量白血病細(xì)胞。 4. 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 脾大，脾大， NAP降低甚至為降低甚至為0，骨髓檢查，骨髓檢查 確

36、定（發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞）。確定（發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞）。 5. 溶血危象溶血危象 原發(fā)?。ㄈ苎┍憩F(xiàn)，脾大，原發(fā)病（溶血）表現(xiàn)，脾大，812w 恢復(fù)正常造血（病程自限性）。恢復(fù)正常造血（病程自限性）。 六、治六、治 療療 支持治療支持治療 避免對造血有損害的藥物或因素；防止感染，出避免對造血有損害的藥物或因素；防止感染，出血；貧血嚴(yán)重，一級生活活動感缺氧者輸入紅細(xì)胞。血；貧血嚴(yán)重，一級生活活動感缺氧者輸入紅細(xì)胞。 . 刺激骨髓造血活動的藥物刺激骨髓造血活動的藥物 1. 雄激素：使促紅細(xì)胞生成素增加；直接作雄激素：使促紅細(xì)胞生成素增加；直接作用于骨髓，促進幼紅細(xì)胞用于骨髓，促進幼紅細(xì)胞DNA及蛋白的合

37、成。及蛋白的合成。 康力龍康力龍 2 Tid 十一酸睪酮十一酸睪酮(安雄安雄) 4080mg tid 達那唑達那唑 100 Tid 丙酸睪丸酮丙酸睪丸酮 50100/d 肌注肌注 治治 療療 見效見效3 6個月，治療個月，治療6個月以上無效，個月以上無效，方認(rèn)為此法無效，故需足夠的療程。方認(rèn)為此法無效，故需足夠的療程。 副作用：女性男性化，肝功能損害，副作用：女性男性化，肝功能損害，局部硬結(jié)、感染。局部硬結(jié)、感染。 2. 碳酸鋰：碳酸鋰：0.25 Tid 刺激粒細(xì)胞增生分化。刺激粒細(xì)胞增生分化。治療治療 改善造血微環(huán)境改善造血微環(huán)境 一葉秋堿，一葉秋堿，654-2，注意可引發(fā)出血。，注意可引發(fā)

38、出血。脾切除：用于藥物治療效果不好，且有脾切除：用于藥物治療效果不好，且有Rbc的依據(jù)的病人中可出現(xiàn)療效。的依據(jù)的病人中可出現(xiàn)療效。造血細(xì)胞因子：用于免疫抑制劑同時或造血細(xì)胞因子：用于免疫抑制劑同時或以后，促進血象恢復(fù)包括以后，促進血象恢復(fù)包括G-CSF，GM-CSF，EPO 等。等。治治 療療 急性再障（急性再障（SAA-）及重型再障（）及重型再障（SAA-) 治療治療1. 抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），抗人胸腺），抗人胸腺 細(xì)胞球蛋白（細(xì)胞球蛋白（ATG），有效率達），有效率達60%以上，以上， 愈早治療效果愈好。大劑量甲基強的松龍、愈早治療效果愈好。大劑量甲基強的松龍

39、、 大劑量丙種球蛋白。大劑量丙種球蛋白。2. 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A（COA）3. BMT，主要采取，主要采取Allo-BMT，年輕，年輕，40歲，歲， 未輸過血者成功率高。未輸過血者成功率高。七、預(yù)七、預(yù) 后后 慢性再障只要堅持治療，慢性再障只要堅持治療，6070%用前述治療有效。若輔用前述治療有效。若輔以中藥效果更好。以中藥效果更好。 急性型采用免疫抑制治療及急性型采用免疫抑制治療及有力的支持，已改善了約半數(shù)病有力的支持，已改善了約半數(shù)病人的預(yù)后，人的預(yù)后，BMT將開辟新路。將開辟新路。白白 血血 病病 為一起源于造血干細(xì)胞的克為一起源于造血干細(xì)胞的克 隆性惡性疾病。隆性惡性疾病。 由于干細(xì)胞

40、病變，白血病克隆由于干細(xì)胞病變，白血病克隆 株失去分化、成熟能力，或增殖、株失去分化、成熟能力，或增殖、 分化失去平衡，導(dǎo)致大量不成熟、分化失去平衡，導(dǎo)致大量不成熟、 異常的細(xì)胞增生積聚，浸潤全身組異常的細(xì)胞增生積聚，浸潤全身組 織器官并抑制正常造血。織器官并抑制正常造血。一、發(fā)一、發(fā) 病病 為常見腫瘤，占癌癥總發(fā)生率的為常見腫瘤，占癌癥總發(fā)生率的5%。 發(fā)病率發(fā)病率2.76/10萬人口，占惡性腫瘤死亡萬人口，占惡性腫瘤死亡 的第六位（男性），第八位（女性）。的第六位（男性），第八位（女性）。 在兒童及在兒童及35歲以下成人中占第一位。在歲以下成人中占第一位。在 我國，急性白血病比慢性白血病多

41、見我國，急性白血病比慢性白血病多見 （約（約5.5:1） 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 總的來講病因不明?？偟膩碇v病因不明。 病毒能引起動物白血病并能橫向傳播（病毒能引起動物白血病并能橫向傳播（C型型RNA病毒病毒 在人類，只在成人在人類，只在成人T淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病中肯定，存在人中肯定，存在人 類類T淋巴細(xì)胞病毒（淋巴細(xì)胞病毒（HTLV），），且在一定地區(qū)流行，高發(fā)。且在一定地區(qū)流行，高發(fā)。 放射：放射核素肯定可引起白血病。其導(dǎo)致放射：放射核素肯定可引起白血病。其導(dǎo)致免疫缺陷，染色體畸變、斷裂，發(fā)生惡變，但免疫缺陷，染色體畸變、斷裂，發(fā)生惡變，但這不能解釋白血病的全部。這不

42、能解釋白血病的全部。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 化學(xué)因素：苯致白血病作用已肯定。近來證化學(xué)因素：苯致白血病作用已肯定。近來證實，乙雙嗎啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。實，乙雙嗎啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。 遺傳因素：家族性白血病約占白血病總數(shù)的遺傳因素：家族性白血病約占白血病總數(shù)的7%，單卵雙生發(fā)病比例，單卵雙生發(fā)病比例1/5，比雙卵雙生高，比雙卵雙生高12倍。倍。 其他血液??；其他血液?。籑DS、PV、PNH，有可能最，有可能最終發(fā)生白血病。終發(fā)生白血病。 三、分三、分 類類 按自然病程分：按自然病程分：分急性、慢性型。分急性、慢性型。 急性白血病的細(xì)胞分化停滯在較早階段急性白血病的細(xì)

43、胞分化停滯在較早階段（原始、早幼細(xì)胞），自然病程僅數(shù)個（原始、早幼細(xì)胞），自然病程僅數(shù)個月。月。 慢性白血病的分化停滯在較晚階段（晚慢性白血病的分化停滯在較晚階段（晚幼或成熟細(xì)胞），自然病程為數(shù)年。幼或成熟細(xì)胞），自然病程為數(shù)年。分分 類類 按細(xì)胞類型分按細(xì)胞類型分：淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞性。：淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞性。 兩者結(jié)合劃分為：兩者結(jié)合劃分為： 急性：急性淋巴細(xì)胞白血?。毙裕杭毙粤馨图?xì)胞白血?。ˋLL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙苑橇馨图?xì)胞白血?。ˋNLL） 慢性慢性: 慢性淋巴細(xì)胞白血?。粤馨图?xì)胞白血病（CLL） 慢性粒細(xì)胞白血?。粤＜?xì)胞白血病（CML） 慢性粒慢性粒-單核細(xì)

44、胞白血?。▎魏思?xì)胞白血?。–MML）急性白血病急性白血病 一、分型：按一、分型：按FAB分型，分型，ANLL分分8型型 M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）（急性髓細(xì)胞白血病微分化型） 在光鏡下類似在光鏡下類似L2型細(xì)胞，在電鏡下，型細(xì)胞，在電鏡下，MPO （），（），CD33或或CD13等髓系標(biāo)志或呈等髓系標(biāo)志或呈 （），（）， 淋巴系抗原通常為（）。淋巴系抗原通常為（）。 M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞90%（極易（極易 感染）感染）分型分型M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化（急性粒細(xì)胞白血病部分分化) 原粒細(xì)胞占非幼

45、紅細(xì)胞原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞3089%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。?以異常的早幼粒細(xì)胞增多為主以異常的早幼粒細(xì)胞增多為主 30%（易并發(fā)（易并發(fā)DIC）分型分型M4（急性粒（急性粒-單核細(xì)胞白血病）單核細(xì)胞白血?。?原始細(xì)胞原始細(xì)胞30%，各階段單核細(xì)胞，各階段單核細(xì)胞 20%M5（急性單核細(xì)胞白血?。毙詥魏思?xì)胞白血?。?原、幼單原、幼單30%（牙齦增生明顯），（牙齦增生明顯）， 原單核細(xì)胞原單核細(xì)胞80%為為M5a， 原單核細(xì)胞原單核細(xì)胞80%為為M5b分型分型 M6（紅白血?。t白血?。?幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞50%， 非紅系原始細(xì)胞非紅系原始細(xì)胞 30% M7（急

46、性巨核細(xì)胞白血病）（急性巨核細(xì)胞白血?。?原始巨核細(xì)胞原始巨核細(xì)胞30%（脾大，治療（脾大，治療 預(yù)后差）預(yù)后差） 分分 型型 ALL分三型：分三型： L1 原、幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（原、幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（D12um） 為主；為主； L2 原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（D 12um） 為主；為主； L3 原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，胞漿嗜原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，胞漿嗜 堿深染，有明顯空泡。堿深染，有明顯空泡。 MICM分型分型 光鏡下難以以形態(tài)準(zhǔn)確分型，目前爭光鏡下難以以形態(tài)準(zhǔn)確分型，目前爭取按取按MICM分型：分型： 形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)+免疫學(xué)免疫學(xué)+細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)+分

47、子生物學(xué)分子生物學(xué) 三方面資料分型。三方面資料分型。二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 正常血細(xì)胞生成減少：正常血細(xì)胞生成減少： 紅細(xì)胞減少紅細(xì)胞減少貧血貧血 粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少感染、發(fā)熱（細(xì)感染、發(fā)熱（細(xì) 菌、病毒、霉菌）菌、病毒、霉菌） 血小板減少血小板減少出血（出血（DIC） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)：白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)： 肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨痛及骨壓痛（胸骨肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨痛及骨壓痛（胸骨 下下1/3部）部） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）：可發(fā)生在各）：可發(fā)生在各 個時期，常發(fā)生于緩解期，以急淋最常見，表個時期，常發(fā)生于緩解期，以急淋最常

48、見，表 現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強直及抽搐、昏迷?，F(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強直及抽搐、昏迷。 牙齦增生（牙齦增生（M4，M5） 睪丸白血?。憾酁橐粋?cè)性無痛性腫大，多見于睪丸白血?。憾酁橐粋?cè)性無痛性腫大，多見于 急淋化療緩解后的男幼兒或青年，是僅次于急淋化療緩解后的男幼兒或青年，是僅次于 CNS-L的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。三、實三、實 驗驗 室室 檢檢 查查 1. 血：血：Hb減少；減少；PLT減少；減少；WBC增多、正常增多、正常 或減少，可以見到不同數(shù)量的原始、幼稚細(xì)或減少，可以見到不同數(shù)量的原始、幼稚細(xì) 胞。減少者稱為非白血性白血病。胞。減少者稱為非白血性白血病。 2. 骨髓：

49、骨髓：90%病例骨髓增生活躍或明顯活躍；病例骨髓增生活躍或明顯活躍； 10%病例骨髓增生減低（低增生性白血?。?。病例骨髓增生減低（低增生性白血?。?。 原始原始+幼稚細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞）幼稚細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞）30%。在。在 急粒，可見急粒，可見Auer小體，小體， 有鑒別意義。有鑒別意義。 實驗室檢查實驗室檢查 急淋急淋 急粒急粒 急單急單過氧化物酶過氧化物酶 () () () () ()PAS染色染色 () () () () ()非特異性脂酶非特異性脂酶 () () () ()能被能被 NaF抑制抑制NAP 正?；蛟龈哒；蛟龈?減少或減少或() 不定不定 3、細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞化學(xué)染色4、免疫

50、學(xué)檢查：、免疫學(xué)檢查： 各類急性白血病的免疫學(xué)鑒別急非淋T淋B淋MPOCD33CD13CD7CD3HLADRTdTCD22CD19CD10實驗室檢查實驗室檢查 實驗室檢查實驗室檢查5. 染色體和基因改變；染色體和基因改變； M3 t（15；17）（）（q22；q21）：系）：系15號染色體上的號染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與（早幼粒白血病基因）與17號染色體上號染色體上RARa（維（維A酸受體基因）形成酸受體基因）形成PML/RARa融合基因，這是融合基因，這是M3發(fā)病及用維發(fā)病及用維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。酸治療有效的分子基礎(chǔ)。6. 粒粒-單系細(xì)胞（單系細(xì)胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)

51、：）半固體培養(yǎng)： CFU-GM集落不生成或生成很少。集落不生成或生成很少。實驗室檢查實驗室檢查7. 血液生化的改變；血液生化的改變；化療期間，血尿酸增化療期間，血尿酸增高，高， DIC時凝血機制障礙。時凝血機制障礙。 CNS-L時：腦壓增高，時：腦壓增高，WBC0.01109/L，蛋白質(zhì)增高，蛋白質(zhì)增高450/L，糖，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 診斷：診斷： 骨髓中原始骨髓中原始+幼稚（早幼粒）細(xì)幼稚（早幼粒）細(xì) 胞胞30%，結(jié)合臨床可以確診。，結(jié)合臨床可以確診。 鑒別診斷：鑒別診斷： 1. MDS：原始（幼稚）細(xì)

52、胞：原始（幼稚）細(xì)胞30%。 2. 再障與低增生性、非白血性白血病再障與低增生性、非白血性白血病的鑒別：再障無浸潤表現(xiàn)，骨髓無原、的鑒別：再障無浸潤表現(xiàn)，骨髓無原、幼稚細(xì)胞增多。幼稚細(xì)胞增多。五、治五、治 療療 近近20年急白治療已取得顯著進展?；熗昴昙卑字委熞讶〉蔑@著進展。化療完全緩解率全緩解率(CR)達達6085%，5年存活率年存活率15%。CR后接受后接受BMT，5年存活率達年存活率達30 50%。 完全緩解：臨床癥狀、體征消失，血象基本恢完全緩解：臨床癥狀、體征消失，血象基本恢 復(fù)正常，骨髓象白血病細(xì)胞復(fù)正常，骨髓象白血病細(xì)胞5%。 長期存活：自確診之日起存活長期存活：自確診之日起存

53、活5年或以上。年或以上。 臨床治愈：停止化療臨床治愈：停止化療5年或無病生存年或無病生存10年。年。治療治療(一一)一般治療：是一切治療的基礎(chǔ)。一般治療：是一切治療的基礎(chǔ)。糾正貧血控制感染，防止出血。防糾正貧血控制感染，防止出血。防治高尿酸血癥腎病，維持營養(yǎng)。治高尿酸血癥腎病，維持營養(yǎng)。治治 療療(二二)化療：是基本的手段?；煟菏腔镜氖侄?。1.化療基本原則：化療基本原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇。早期、足量、聯(lián)合、間歇。 第一步：誘導(dǎo)緩解治療，迅速、大量殺滅白第一步：誘導(dǎo)緩解治療，迅速、大量殺滅白 血病細(xì)胞，達到血病細(xì)胞，達到CR。 第二步：強化、鞏固治療，進一步殺滅白血第二步：強化、鞏固治

54、療，進一步殺滅白血 病細(xì)胞，病細(xì)胞，46個療程。個療程。 第三步：第三步：BMT(ABMT或或ALLo-BMT) 間歇維持治療間歇維持治療2 4年。年。治治 療療 2. 常用方案常用方案: ALL: VP(長春新堿長春新堿+潑尼松潑尼松)方案方案, CR率率50% DVP方案方案(+柔紅霉素柔紅霉素) L-VP方案方案(+左旋左旋-門冬酰胺酶門冬酰胺酶) DVLP(+柔紅霉素柔紅霉素) CR率率72%77.8% 目前加用大劑量目前加用大劑量MTX(1 1.5g/),使使CR率率增加，一般認(rèn)為，對成人急淋完全緩解后應(yīng)增加，一般認(rèn)為，對成人急淋完全緩解后應(yīng) 于早期鞏固強化治療，然后再繼續(xù)維持治療于

55、早期鞏固強化治療，然后再繼續(xù)維持治療3 5年。年。 治治 療療 ANLL： DA （柔紅霉素（柔紅霉素+阿糖胞苷）：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解阿糖胞苷）：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解 方案，方案，CR達達85%。 HOAP（高三尖酯堿（高三尖酯堿+長春新堿長春新堿+阿糖胞苷阿糖胞苷+強強 的松），國內(nèi)常用，的松），國內(nèi)常用， CR約約60%。 HA （高三尖杉酯堿（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）：阿糖胞苷）：CR率接近率接近 DA，鞏固強化加用以中劑量阿糖胞苷，鞏固強化加用以中劑量阿糖胞苷 為主的強化治療，使為主的強化治療，使CR率升高。一般率升高。一般 認(rèn)為緩解后維持治療認(rèn)為緩解后維持治療12年。年。治療治療 3、其他：其中、

56、其他：其中M3，全反式維甲酸，全反式維甲酸 CR率率85（誘導(dǎo)分化成熟）（誘導(dǎo)分化成熟） 三氧化二砷三氧化二砷CR率率6598（誘導(dǎo)細(xì)（誘導(dǎo)細(xì) 胞凋亡）胞凋亡）治療治療 4 4、髓外白血病的防治：主要是中樞神經(jīng)、髓外白血病的防治：主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（系統(tǒng)白血?。–NSCNSL L）常為白血病復(fù)發(fā)）常為白血病復(fù)發(fā)根源。根源。 甲氨喋呤甲氨喋呤1010次，鞘注，次，鞘注， 預(yù)防：預(yù)防：4 46W6W一次；一次； 治療：每周治療：每周2 23 3次，次，6 61010次次 顱腦放療和脊髓照射（顱腦放療和脊髓照射（2500Rad2500Rad，分，分十次用完）十次用完） 治治 療療 （三）骨髓移

57、植：包括自體（三）骨髓移植：包括自體（ABMT）及異基）及異基因因 （Allo-BMT）移植。）移植。 1. 基本方法：用超過大劑量放、化療，摧毀基本方法：用超過大劑量放、化療，摧毀全身造血系統(tǒng)再將自體（經(jīng)凈化）的骨髓干細(xì)全身造血系統(tǒng)再將自體（經(jīng)凈化）的骨髓干細(xì)胞或胞或HLA相匹配的異體骨髓干細(xì)胞輸入，植活相匹配的異體骨髓干細(xì)胞輸入，植活建立正常的造血活動。建立正常的造血活動。 2. 目前主要在年齡目前主要在年齡50歲以下，獲得歲以下，獲得CR病人中病人中 實施。具體選擇：實施。具體選擇：ANLL在第在第1次或第次或第2次次CR 期，期，ALL在第在第1次次CR期實施為宜。期實施為宜。3.治療

58、效果治療效果 急性白血病近代治療結(jié)果比較急性白血病近代治療結(jié)果比較44ABMT5165ANLL AlloBMT102048ABMT204050AlloBMT1014ALL常規(guī)化療常規(guī)化療治療相關(guān)死亡率治療相關(guān)死亡率57年無病生存率年無病生存率 治療治療總之，引入近代治療，白血病已接近或達到可治愈腫瘤范總之，引入近代治療，白血病已接近或達到可治愈腫瘤范圍圍慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒）慢性粒細(xì)胞白血?。＃–hronic myelonuloses leukemia CML） 起源于多能干細(xì)胞的腫瘤性增生性疾病，起源于多能干細(xì)胞的腫瘤性增生性疾病，其特點是粒細(xì)胞明顯增多，脾大明顯，具有特其特點是粒細(xì)

59、胞明顯增多，脾大明顯，具有特異的異的ph染色體或（和）染色體或（和）ber/abl基因重排，病基因重排，病程緩慢，大多數(shù)患者因急變而死亡。程緩慢，大多數(shù)患者因急變而死亡。 一、臨一、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 中年常見，起病隱襲、緩慢，常缺中年常見，起病隱襲、緩慢，常缺 乏特征性表現(xiàn)。病人常以發(fā)現(xiàn)脾大或脾大壓乏特征性表現(xiàn)。病人常以發(fā)現(xiàn)脾大或脾大壓迫腹部，即臟器壓迫癥狀而就診，亦可見體重迫腹部，即臟器壓迫癥狀而就診，亦可見體重下降，全身不適，低熱、乏力、盜汗等癥狀就下降，全身不適，低熱、乏力、盜汗等癥狀就診。診。 體查：體查：95%的病人脾明顯腫大，胸骨下段的病人脾明顯腫大，胸骨下段壓痛。壓痛。 慢性

60、期一般約慢性期一般約14年年加速期加速期急變期。急變期。 二、實二、實 驗驗 室室 檢檢 查查 1.血：血：wbc明顯增高，明顯增高，100300109L，以以偏成熟階段的粒細(xì)胞為主，原、早幼細(xì)胞偏成熟階段的粒細(xì)胞為主，原、早幼細(xì)胞5%； 早期早期 Hb可正常，可正常，Tc正?；蛟龆?；正?；蛟龆?； 晚期晚期 Hb、Tc均下降均下降2.骨髓：明顯或極度活躍，以粒細(xì)胞為主（以骨髓：明顯或極度活躍，以粒細(xì)胞為主（以 中、晚、桿、分葉核細(xì)胞為主），原早幼粒中、晚、桿、分葉核細(xì)胞為主），原早幼粒 細(xì)胞通常細(xì)胞通常10%，隨著病程延長，嗜堿性粒，隨著病程延長，嗜堿性粒 細(xì)胞增多。細(xì)胞增多。 實實 驗驗 室