抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)

1、抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)n第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則n第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理n第三部分第三部分 各類抗菌藥物簡(jiǎn)介各類抗菌藥物簡(jiǎn)介n第四部分第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗抗 菌治療原則菌治療原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則本原則 v（一）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（一）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果陽性結(jié)果治療反應(yīng)治療反應(yīng)陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況

2、發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用既往抗菌藥用藥史及其治療反藥史及其治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)v（二）治療方案（二）治療方案v1.品種選擇品種選擇n有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。n2.給藥劑量：按照治療劑量范圍給藥（治療重癥感染時(shí)劑量宜較大，治療單純性下尿路感染時(shí)可應(yīng)用較小劑量。n3.給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（青霉、

3、頭孢、B內(nèi)酰胺類消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥；氟喹諾酮、氨基糖苷類，一日給藥一次其中頭孢曲松半衰期較長(zhǎng)）n4.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后7296小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。v5.給藥途徑給藥途徑n對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。n僅在下列情況下可先予以注射給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治

4、療感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差患者對(duì)治療的依從性差 （三）抗菌藥物的聯(lián)合使用（三）抗菌藥物的聯(lián)合使用n單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指證聯(lián)合用藥。n1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。n2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染。n3.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。n4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。n5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用均有協(xié)同

5、作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 預(yù)防用藥的基本原則預(yù)防用藥的基本原則n1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；n2.適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；n3.預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)預(yù)防針對(duì)一種或二種最

6、可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； n4.限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；n5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；決定是否預(yù)防用藥；n6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)

7、患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜流感嗜血桿菌腦膜炎炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2

8、例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染抗菌

9、藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用中的應(yīng)用附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用中的應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3者造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒新生兒B B組溶血性組溶血性鏈球菌（鏈球菌（GBSGBS）感）感染染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有

10、以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用中的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染 實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時(shí)開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ 0

11、.1109/L）持續(xù)時(shí)間超過）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征?？咕幍闹刚?。 n圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用v1.預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的v預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙腔隙感染感染n不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染發(fā)生的其他部位感染v2.預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥原則 （一

12、）（一）清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）：指類切口）：指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。n但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；關(guān)節(jié)置換等

13、； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官尤其是接受器官移植者移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。（二）清潔（二）清潔-污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）：類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。（三）污染手術(shù)（三）污染手術(shù)（類切口）類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。v治療性用藥治療性用藥（四）污穢（四）污穢-感染手術(shù)（感染手術(shù)（類切口）：類

14、切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。v（三）抗菌藥物品種選擇原則（三）抗菌藥物品種選擇原則n根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮n選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩Nn盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 n頭孢過敏者：頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨

15、基糖苷類桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類n針對(duì)針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 n不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 n嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥v（四）給藥方案（四）給藥方案 n給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。服給藥。 n靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前1小時(shí)內(nèi)或小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥麻醉開始時(shí)給藥n萬古霉素萬古霉素/氟喹

16、諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥小時(shí)開始給藥 v n維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程n手術(shù)時(shí)間較短（手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。n手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過所用藥物半衰期小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成倍以上，或成人出血量超過人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。，術(shù)中應(yīng)追加一次。n清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至長(zhǎng)至48小時(shí)。小時(shí)。n清潔清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為污染手術(shù)

17、和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。小時(shí)。 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過時(shí)間超過48小小 時(shí)耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。時(shí)耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 v常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經(jīng)外科神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（清潔，無植（清潔，無植入物）入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（

18、經(jīng)鼻竇、鼻（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手術(shù)）術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù)脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉重

19、建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外胸外科科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄

20、球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手胃、十二指腸、小腸手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科普外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭

21、陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科骨科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)眼科手術(shù)（如

22、白內(nèi)障、白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部經(jīng)口咽部黏膜黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折切下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植隔鼻成形術(shù)，包括移植） 金黃色

23、葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3

24、，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科泌尿外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工

25、流產(chǎn)人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科n圖標(biāo)注解：n1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。n2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷氨基糖苷類，或氨基糖苷類類，或氨基糖苷類+甲硝唑甲硝唑。 。n3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第

26、二代頭孢菌素主要為頭頭孢呋辛孢呋辛。 n4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制嚴(yán)加限制。 n5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。 （三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用應(yīng)用n特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管血管（包括冠狀動(dòng)脈）造冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支

27、架植入術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢

28、菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及

29、臭氧、經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡

30、和膀胱鏡檢查，尿輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用注：1. 操作前半小時(shí)操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制嚴(yán)加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管

31、植入術(shù)腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則n（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用n基本原則n盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。n需根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及對(duì)藥物的敏感度選用腎毒性低或無腎毒性的藥物；n使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量和方法n給藥方案主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物，用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減主要經(jīng)腎

32、排泄，藥物本身并無或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。如氨基糖苷類、萬古霉素等。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。n（二）肝功能減退者抗菌藥物的應(yīng)用1、主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝病時(shí)仍可正常使用，(肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng))但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。如：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素2、藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3、藥物經(jīng)肝腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，但藥物本身毒性不大，使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用,如青霉素類、頭孢菌素類4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類（三）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物