感染性休克液體復(fù)蘇,小兒各種休克的容量(楊鎰?dòng)顝幕n件(講課完稿版),2013-12-04)

1、婦兒中心婦兒中心附：小兒各種休克的容量附：小兒各種休克的容量廣州市兒童醫(yī)院廣州市兒童醫(yī)院PICUPICU 楊鎰?dòng)?，楊鎰?dòng)睿?013-12-042013-12-04，從化，從化感染性休克液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇婦兒中心婦兒中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市兒童醫(yī)院廣州市兒童醫(yī)院PICU PICU 楊鎰?dòng)顥铈動(dòng)?013-12-04小兒各種休克的容量與液體復(fù)蘇小兒各種休克的容量與液體復(fù)蘇婦兒中心危重轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)（移動(dòng)危重轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)（移動(dòng)PICU） 業(yè)務(wù)分部業(yè)務(wù)分部 科室組成科室組成國(guó)家自然科學(xué)基金國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)項(xiàng)省級(jí)和局重大課題省級(jí)和局重大課題10項(xiàng)項(xiàng) 科研與論文（近五年）科

2、研與論文（近五年） 人員結(jié)構(gòu)人員結(jié)構(gòu) 新技術(shù)新技術(shù)婦兒中心 小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心 小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心 小兒休克分類（八分法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布異常性休克：感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克創(chuàng)傷性休克混合性休克（病因或病理生理）婦兒中心 小兒休克分類（三分法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布異常性休克： 感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克創(chuàng)傷性休克混合性休克（病因

3、或病理生理）婦兒中心 小兒休克分類（四分法之1）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布異常性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克創(chuàng)傷性休克v神經(jīng)源性休克（鑒別神經(jīng)源性肺水腫）婦兒中心 小兒休克分類（四分法之2）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布異常性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克創(chuàng)傷性休克神經(jīng)源性休克（鑒別神經(jīng)源性肺水腫）v梗阻性休克婦兒中心臨床分期(2011共識(shí)之我見(jiàn)一期/型) 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期： 第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流

4、涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。婦兒中心臨床分期(2011共識(shí)之我見(jiàn)二膿毒癥) 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期： 第3期（心肺功能衰

5、竭前期休克代償期并MODS）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期（心肺功能衰竭期休克代償期并MOF）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫

6、紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。婦兒中心 手足口?。℉FMD）危重相關(guān)問(wèn)題 腦損傷腦損傷 循環(huán)障礙循環(huán)障礙 肺損傷肺損傷危重癥危重癥HFMD的矛盾三角的矛盾三角婦兒中心 小兒休克分類（四元法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v血管源性/分布異常性休克：感染性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克v神經(jīng)源性休克（鑒別神經(jīng)源性肺水腫）婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v血管源性/分布異常性休克：感染性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克v神經(jīng)源性休克婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM

7、休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克失血性休克v血管源性/分布異常性休克：感染性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克v神經(jīng)源性休克婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克v神經(jīng)源性休克婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克（HFM休克？）過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克v神

8、經(jīng)源性休克婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克（HFM休克？）過(guò)敏性休克（X）創(chuàng)傷性休克（X）v神經(jīng)源性休克婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克（HFM休克？）過(guò)敏性休克（X）創(chuàng)傷性休克（X）v神經(jīng)源性休克（HFM休克？）婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（

9、HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克（HFM休克？）過(guò)敏性休克（X）創(chuàng)傷性休克（X）v神經(jīng)源性休克（神經(jīng)源性肺水腫/還是ALI）婦兒中心 小兒休克分類（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布異常性休克：感染性休克（HFM休克？）過(guò)敏性休克（X）創(chuàng)傷性休克（X）v神經(jīng)源性休克（HFM休克？）p混合性休克（病因或病理生理）婦兒中心 小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克

10、與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine容量缺失性休克容量缺失性休克低容量性休克低容量性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine容量缺失性休克容量缺失性休克失血性休克失血性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳

11、輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 （早期） 后負(fù)荷（早期） 心源性休克心源性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前負(fù)荷 CVP（中、后期） 每搏輸出量 心?。ㄔ?、中、后期） 后負(fù)荷（早、中、后期） 心源性休克心源性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前負(fù)荷 CVP（中

12、、后期） 每搏輸出量 心?。ㄔ?、中、后期） 后負(fù)荷（早、中、后期） 心源性休克心源性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （早期） 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷 （早期）容量分布異常休克容量分布異常休克感染性休克感染性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心?。ㄖ小⒑笃冢?后負(fù)荷（早、中、后期）容量分布異常休克容量分布異常

13、休克感染性休克感染性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷（早、中、后期）容量分布異常休克容量分布異常休克感染性休克感染性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早期） 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷容量分布異常休克容量分布異常休克v過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2=

14、CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心?。ㄖ?、后期） 后負(fù)荷 （中、后期）容量分布異常休克容量分布異常休克v過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早期） 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷 （早期）容量分布異常休克容量分布異常休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 （劇烈疼痛、高位脊髓、腦干、腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、深度麻醉（劇烈疼痛、高位脊髓、腦干、腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、深度麻醉 ）婦兒中心

15、小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常休克容量分布異常休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 （劇烈疼痛、高位脊髓、腦干、腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、深度麻醉（劇烈疼痛、高位脊髓、腦干、腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、深度麻醉 ）婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早期） 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷 （早期）容量分布異常性容量分

16、布異常性+容量缺失性休克容量缺失性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 （神經(jīng)源、失血、低容量、感染）（神經(jīng)源、失血、低容量、感染）婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常性容量分布異常性+容量缺失性休克容量缺失性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 （神經(jīng)源、失血、低容量、感染）（神經(jīng)源、失血、低容量、感染）婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 *

17、 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常性容量分布異常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心?。ㄖ小⒑笃冢?后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常性容量分布異常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 MODS婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸

18、 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常性容量分布異常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 MODS 矛盾治療矛盾治療 婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （早期） 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷 （早期）容量分布異常休克容量分布異常休克(早期早期)感染性休克感染性休克婦兒中心

19、小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心肌（中、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分布異常休克容量分布異常休克(早、中、后期早、中、后期)+心源性休克心源性休克(中、后期中、后期)感染性休克感染性休克 混合型休克混合型休克婦兒中心 小兒各種休克與容量特點(diǎn)氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP（早、中、后期） 每搏輸出量 心?。ㄖ?、后期） 后負(fù)荷 （早、中、后期）容量分

20、布異常休克容量分布異常休克(早、中、后期早、中、后期)+心源性休克心源性休克(中、后期中、后期)感染性休克感染性休克 混合型休克混合型休克 矛盾治療矛盾治療婦兒中心 小兒各種休克與擴(kuò)容量的關(guān)系 類型 關(guān)系度心源性休克 -/+低容量性休克 失血性休克 + 體液丟失性休克 +分布異常性休克 感染性休克 + + 創(chuàng)傷性休克 + 過(guò)敏性休克 -/+ 神經(jīng)性休克 + +婦兒中心 擴(kuò)容劑使用擴(kuò)容劑使用強(qiáng)度強(qiáng)度 使用晶體擴(kuò)容場(chǎng)合 強(qiáng)度 急 診 + + 手術(shù)室 + + I C U 0 + 病 房 ？婦兒中心 小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心

21、小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心第一個(gè)小時(shí)：快速推注等滲晶體液第一個(gè)小時(shí)：快速推注等滲晶體液20ml/kg34次，次，若灌注恢復(fù)不理想，考慮給若灌注恢復(fù)不理想，考慮給5%白蛋白白蛋白0.5-1g/kg糾正低血糖，盡快給予首劑抗生素，糾正低血糖，盡快給予首劑抗生素，婦兒中心 EGDT-容量?jī)?yōu)先的全方位綜合干預(yù)v 早期目標(biāo)治療策略，要發(fā)揮全方位綜合干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。即一小時(shí)內(nèi)(鉆石分鐘，diamond minuets)程序?qū)嵤┩瓿傻煤?、后續(xù)六小時(shí)即作為觀察期，若頭一小時(shí)內(nèi)程序?qū)嵤┩瓿刹焕硐搿⒑罄m(xù)六小時(shí)還可作為鞏固治療期（黃金數(shù)小時(shí)，go

22、lden hours）去爭(zhēng)??；前六小時(shí)EGDT程序?qū)嵤┩瓿傻煤谩⒌玫奖Ｗo(hù)的器官在后續(xù)24-72小時(shí)即作為鞏固期或觀察期，故稱為銀色數(shù)天（Silver days）；若前六小時(shí)EGDT程序?qū)嵤┩瓿刹焕硐?、失去保護(hù)而損傷的器官在后續(xù)24-72小時(shí)即進(jìn)入艱難的MODS器官支持期，或者需要更長(zhǎng)的時(shí)間和更大的努力去爭(zhēng)取、或者預(yù)后不良。v 近年再提出的捆綁方案、即捆綁式及時(shí)終止膿毒血癥進(jìn)展策略（“STOP”sepsis bundle，strategies of timely obviate the progression of sepsis），指在同一時(shí)間內(nèi)對(duì)膿毒血癥和休克救治對(duì)象實(shí)施一整套綜合治療比執(zhí)行單

23、一或部分治療效果更佳（因時(shí)），并主張?jiān)诩痹\科或者接診患者時(shí)就開(kāi)始落實(shí)（因地）。做到一小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)有效擴(kuò)容和取得必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、兩小時(shí)內(nèi)實(shí)施有條件的相關(guān)監(jiān)測(cè)、四小時(shí)內(nèi)實(shí)施必須的抗菌治療、使得六小時(shí)（golden hours）內(nèi)實(shí)現(xiàn)休克的早期目標(biāo)治療（EGDT），并同時(shí)考慮血糖的合理控制，最終使得EGDT得以安全有效地實(shí)現(xiàn)。婦兒中心 搶救擴(kuò)容途徑搶救擴(kuò)容途徑 v外周靜脈v骨髓腔v中心靜脈婦兒中心 復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑6 等張晶體液：S 生理鹽水S 乳酸林格氏液S 2：1液S 1.4%碳酸氫鈉6 膠體液：S 全血S 白蛋白S 血漿S 人工合成膠體（如血定安、各種右旋糖液） 晶體與膠體之爭(zhēng)

24、將繼續(xù)晶體與膠體之爭(zhēng)將繼續(xù)-Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In：Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:128婦兒中心擴(kuò)容劑（二）擴(kuò)容劑（二）婦兒中心 合理應(yīng)用擴(kuò)容劑合理應(yīng)用擴(kuò)容劑v 選擇因素：時(shí)機(jī)、病種、條件、v 晶體首選：以掉失晶體所至容量不足、早期休克？、輕休克？（代償性休克）、v 膠體可選嚴(yán)重低血容量休克休克持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)丟失全血或膠體（外傷、燒傷、手術(shù)引流）補(bǔ)充2-3個(gè)劑量晶體液（40-60mL/kg）后仍然存在循環(huán)灌注不足兼凝血機(jī)制障礙

25、新鮮冰凍血漿富含多種凝血因子 合理應(yīng)用擴(kuò)容劑 時(shí)機(jī) 病種 條件 晶體 早期/輕 丟失晶體容量 普通 膠體 嚴(yán)重/遷延 丟失膠體容量 特殊 婦兒中心 擴(kuò)容速度擴(kuò)容速度v 根據(jù)具體情況確定液體擴(kuò)容的數(shù)量和速度。總體推薦一個(gè)劑量為20mL/kg，用5-20分鐘v 根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整、評(píng)估患兒對(duì)治療的反應(yīng)并確定是否需要再次擴(kuò)容 v 外傷、出血或脫水所致的嚴(yán)重低容量性休克適合快速（5-10分鐘）一個(gè)劑量20 mL/kg的擴(kuò)容。v 如果休克不嚴(yán)重或可疑心肌功能受損者一個(gè)劑量10 mL/kg的擴(kuò)容較為適合。v 如果是鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑中毒時(shí)或其它原因致嚴(yán)重的心肌功能抑制、針對(duì)低血壓可給予較慢速較低

26、劑量的擴(kuò)容，10-20分鐘進(jìn)入5-10mL/kg。 -Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In：Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:129婦兒中心 CVP 的參考限度與調(diào)整（伴心源性因素時(shí)） 機(jī)械通氣患兒或基礎(chǔ)疾病患兒會(huì)造成心室順應(yīng)性下降 ，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈 17 腹壓升高、心室舒張功能不全致心室順應(yīng)性下降 ，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈 18 基礎(chǔ)病伴有明顯肺高壓時(shí)基礎(chǔ)CVP已較高 已升

27、高的脈率下降是血管床容量在液體復(fù)蘇后改善的實(shí)用指標(biāo) 盡管使用CVP存在一定的不足和限制，但縱向評(píng)估擴(kuò)容效果最常用 還有一些ICU床邊可用的容量和微循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)和技術(shù)，但未必適用于進(jìn)ICU前的早期目標(biāo)治療Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008婦兒中心 小兒各種休克的容量問(wèn)題v概況v小兒休克分類v小兒各種休克與容量特點(diǎn)v體液復(fù)蘇原則v監(jiān)測(cè)與安全婦兒中心婦兒中心 擴(kuò)容后的安全保障監(jiān)護(hù)（高級(jí)評(píng)估） 婦兒中心 誰(shuí)好 誰(shuí)差婦兒中心婦兒中

28、心中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克婦兒中心快速心功能評(píng)價(jià)快速心功能評(píng)價(jià)體查體查皮膚灌注情況 四肢溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮環(huán)境溫度） 皮膚顏色 紅潤(rùn) 發(fā)花 蒼白 紫紺其他 心肺體征 肝體征婦兒中心毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克婦兒中心伴有意識(shí)障礙的休克患伴有意識(shí)障礙的休克患兒兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克婦兒中心擴(kuò)容的其他監(jiān)測(cè)擴(kuò)容的其他監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇后胸片液體復(fù)蘇后胸片婦兒中心擴(kuò)容后 /Next step after fluid resuscitation1、目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)，擴(kuò)容后CVP達(dá)標(biāo)、而SCVO2 /

29、SvO2 未達(dá)70% 或 65% 時(shí)，給與輸注紅血球使HCT 30% （建議級(jí)，suggestion） 2、和/或使用dobutamine ，520 g/kg.min (Grade 2C).3、 理論基礎(chǔ)： 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine，Regitin氧攝取率 （oxygen extraction ratio,O2ER）= (SaO2 - SvO2 )/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2) = DO2 X O2ER = CO

30、 X Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2 )/SaO2 婦兒中心 抗休克的時(shí)效性/TimingvDiamond minutes 38.3C)vHypothermia (core temperature 90/min1 or more than two sd above the normal value for agevTachypneavAltered mental statusvSignificant edema or positive fluid balance ( 20 mL/kg over 24 hr)vHyperglycemia (plasma glucose 140

31、mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetesInflammatory variablesvLeukocytosis (WBC count 12,000 L1)vLeukopenia (WBC count 4000 L1)vNormal WBC count with greater than 10% immature formsPlasma C-reactive protein（CRP） more than two sd above the normal valuevPlasma procalcitonin more than two sd ab

32、ove the normal valueHemodynamic variablesvArterial hypotension (SBP 90 mm Hg, MAP 40 mm Hg in adults or less than two sd )Infection, documented or suspected, and some of the following:Organ dysfunction variablesvArterial hypoxemia (PaO2/FiO2 300)vAcute oliguria (urine output 0.5 mg/dL or 44.2 mol/Lv

33、Coagulation abnormalities (INR 1.5 or aPTT 60 s)vIleus (腸功能障礙，腸功能障礙，absent bowel sounds)vThrombocytopenia (plt count 4 mg/dL or 70 mol/L)Tissue perfusion variablesvHyperlactatemia (高乳酸血癥高乳酸血癥 1 mmol/L)vDecreased capillary refill（CRT） or mottling小兒膿毒癥特殊標(biāo)準(zhǔn)小兒膿毒癥特殊標(biāo)準(zhǔn): :vDiagnostic criteria for sepsis in

34、 the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature 38.5 or 4mmol/l 時(shí)立刻開(kāi)始液時(shí)立刻開(kāi)始液體復(fù)蘇體復(fù)蘇 ；切莫延遲至進(jìn)入；切莫延遲至進(jìn)入ICU后再開(kāi)始。后再開(kāi)始。 (1C)液體復(fù)蘇達(dá)到以下四項(xiàng)導(dǎo)向目標(biāo)液體復(fù)蘇達(dá)到以下四項(xiàng)導(dǎo)向目標(biāo): (1C) 中心靜脈壓中心靜脈壓 (CVP) 812 mm Hg* 平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP）65 mm Hg 尿量尿量 0.5 mL.kg-1

35、.hr-1中心靜脈中心靜脈(如上腔靜脈如上腔靜脈) 氧飽和度（氧飽和度（SO2） 70%, 或或 混合靜脈混合靜脈SO2 65% 如果以上靜脈如果以上靜脈氧飽和度導(dǎo)向目標(biāo)氧飽和度導(dǎo)向目標(biāo)未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮以下進(jìn)一步措施以下進(jìn)一步措施: (2C)進(jìn)一步補(bǔ)液（進(jìn)一步補(bǔ)液（consider further fluid）如果貧血需要給以輸注紅血球使如果貧血需要給以輸注紅血球使HCT 30% ，和和/或持續(xù)注射或持續(xù)注射dobutamine ，最大可達(dá)，最大可達(dá) 20 g.kg1.min1 當(dāng)患者處于機(jī)械通氣或心室順應(yīng)性下降的基礎(chǔ)病時(shí)當(dāng)患者處于機(jī)械通氣或心室順應(yīng)性下降的基礎(chǔ)病時(shí)，推薦更高的，推

36、薦更高的CVP導(dǎo)向目標(biāo)導(dǎo)向目標(biāo)，可達(dá)，可達(dá)1215 mmHg Table 5. Initial Resuscitation and Infection Issues 2012A. A. 啟動(dòng)液體復(fù)蘇啟動(dòng)液體復(fù)蘇 1. 當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注 本文定義為當(dāng)啟動(dòng)擴(kuò)容（本文定義為當(dāng)啟動(dòng)擴(kuò)容（initial fluid challenge）后仍然持續(xù)低血壓）后仍然持續(xù)低血壓 或單獨(dú)出或單獨(dú)出現(xiàn)血乳酸現(xiàn)血乳酸 4 mmol/L即可實(shí)施程序化和即可實(shí)施程序化和量化的液體復(fù)蘇。首六小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)量化的液體復(fù)蘇。首六小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)到四項(xiàng)導(dǎo)向目標(biāo)到四項(xiàng)導(dǎo)向目標(biāo): (

37、1C)a) CVP 812 mm Hga) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) c) 尿量尿量 0.5 0.5 mLmL/kg/hr/kg/hrd)d)中心靜脈中心靜脈( (如上腔靜脈如上腔靜脈) ) 氧飽和度或混氧飽和度或混合靜脈（合靜脈（SOSO2 2）分別達(dá)）分別達(dá)70% 70% 或或 65%65%。2.乳酸水平升高患者的液體復(fù)蘇導(dǎo)向目標(biāo)乳酸水平升高患者的液體復(fù)蘇導(dǎo)向目標(biāo)是乳酸恢復(fù)正常是乳酸恢復(fù)正常 (2C).B. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC.Diagnosis

38、婦兒中心綱要綱要Fluid BalanceFluid Balance43Adjunctive TherapyAdjunctive Therapy2Fluid Resuscitation Fluid Resuscitation 實(shí)施實(shí)施 1Initial ResuscitationInitial Resuscitation婦兒中心綱要綱要速度與監(jiān)測(cè)速度與監(jiān)測(cè)B BA A選擇復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇液體2 2如何繼續(xù)實(shí)施液體復(fù)蘇如何繼續(xù)實(shí)施液體復(fù)蘇 2 2啟動(dòng)液體復(fù)蘇后啟動(dòng)液體復(fù)蘇后婦兒中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shoc

39、k， Fluid Resusc 2012 PS 2008 Pediatric Resuscitation 2012C.C.小兒小兒液體復(fù)蘇的實(shí)施液體復(fù)蘇的實(shí)施1.發(fā)達(dá)地區(qū)在評(píng)估血管活性藥和呼吸機(jī)使用發(fā)達(dá)地區(qū)在評(píng)估血管活性藥和呼吸機(jī)使用時(shí)時(shí),專家建議（專家建議（suggest）對(duì)低容量休克用）對(duì)低容量休克用5-10分鐘以每一劑量為分鐘以每一劑量為 20 mL/kg的等張晶的等張晶體液（體液（或相同當(dāng)量白蛋白或相同當(dāng)量白蛋白）推注來(lái)開(kāi)始啟）推注來(lái)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇。動(dòng)液體復(fù)蘇。2.此時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿量增加，外周脈搏、此時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿量增加，外周脈搏、CRT和意識(shí)水平恢復(fù)正常等臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的變和意識(shí)水平恢復(fù)

40、正常等臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的變化進(jìn)行調(diào)整動(dòng)態(tài)逆轉(zhuǎn)低血壓，化進(jìn)行調(diào)整動(dòng)態(tài)逆轉(zhuǎn)低血壓，3.并防止新現(xiàn)并防止新現(xiàn)肝大或肺部啰音肝大或肺部啰音。 A)如果出現(xiàn)肝大或肺部啰音如果出現(xiàn)肝大或肺部啰音, 即暫緩液體復(fù)即暫緩液體復(fù)蘇，而使用血管活性藥。蘇，而使用血管活性藥。 B)患兒嚴(yán)重溶血性貧血患兒嚴(yán)重溶血性貧血 (severe malaria or sickle cell crises) 而無(wú)合并低血壓時(shí)而無(wú)合并低血壓時(shí), 考慮考慮輸血先于注射晶體或白蛋白輸血先于注射晶體或白蛋白 (grade 2C)。 Pediatric Resuscitation 2008C.C.小兒液體復(fù)蘇的實(shí)施小兒液體復(fù)蘇的實(shí)施1. 專家

41、建議（專家建議（suggest）用用5-10分分鐘以每一劑量為鐘以每一劑量為 20 mL/kg的晶體推的晶體推注來(lái)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇注來(lái)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇, 并根據(jù)心率、并根據(jù)心率、CRT、意識(shí)水平等、意識(shí)水平等心排出量臨床指心排出量臨床指標(biāo)標(biāo)監(jiān)測(cè)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 (2C)。E.液體復(fù)蘇終點(diǎn)液體復(fù)蘇終點(diǎn)1.專家建議專家建議（suggest）膿毒癥休克膿毒癥休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)是：液體復(fù)蘇終點(diǎn)是： 心率正常心率正常, CRT 1mL.kg 1.hr1, 和和意識(shí)正常意識(shí)正常 290(Grade 2C)。婦兒中心綱要綱要Fluid BalanceFluid Balance43Adj

42、unctive Therapy Adjunctive Therapy 調(diào)整調(diào)整2Fluid ResuscitationFluid Resuscitation 1Initial ResuscitationInitial Resuscitation婦兒中心綱要綱要小兒液體復(fù)蘇各階段特殊考慮小兒液體復(fù)蘇各階段特殊考慮C CB B嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇的調(diào)整液體復(fù)蘇的調(diào)整A A 成人實(shí)施液體復(fù)蘇的調(diào)整成人實(shí)施液體復(fù)蘇的調(diào)整 3 3實(shí)施液體復(fù)蘇過(guò)程的調(diào)整實(shí)施液體復(fù)蘇過(guò)程的調(diào)整婦兒中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shoc

43、k，Vol. Adjunctive 12 PS 08 (adult)Table 6. Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2012G. G. 成人成人嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥實(shí)施液體療法的實(shí)施液體療法的調(diào)整調(diào)整1.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克晶體仍是開(kāi)始液體嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克晶體仍是開(kāi)始液體復(fù)蘇的首選復(fù)蘇的首選 (grade 1B).2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不適用羥基淀粉進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不適用羥基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇行液體復(fù)蘇 (grade 1B).3.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者需要更大劑量嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者需要更大劑量晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇

44、時(shí)選用晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)選用白蛋白白蛋白 (grade 2C).4.膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注可疑低容量患者以膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注可疑低容量患者以30 mL/kg晶體開(kāi)始擴(kuò)容晶體開(kāi)始擴(kuò)容 (部分可用等當(dāng)量的白蛋白)。在某些病人可能需要更快和更多。在某些病人可能需要更快和更多（greater amounts of)的液體的液體 (grade 1C)。5. 擴(kuò)容技巧擴(kuò)容技巧( Fluid challenge technique, face, brave, dispute)應(yīng)用于較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)補(bǔ)液應(yīng)用于較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)補(bǔ)液使得血流動(dòng)力學(xué)得以改善使得血流動(dòng)力學(xué)得以改善 ，既依靠，既依靠動(dòng)態(tài)參數(shù)動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓變

45、化如脈壓變化, 每搏容量變異指數(shù)每搏容量變異指數(shù)（stroke volume variation) ，也依靠也依靠靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo) (如動(dòng)脈壓如動(dòng)脈壓,心率心率) (UG).Table 4 Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2008成人實(shí)施液體療法的調(diào)整成人實(shí)施液體療法的調(diào)整 Indicates a strong recommendation or “we recommend”; indicates a weak recommendation or “we suggest”晶體或膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇晶體或膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇。 (1B)導(dǎo)向目標(biāo)導(dǎo)向目

46、標(biāo) CVP 8mmHg (CVP 8mmHg (機(jī)械通氣機(jī)械通氣 時(shí)時(shí)12mmHg)12mmHg)。 (1C)應(yīng)用擴(kuò)容技巧應(yīng)用擴(kuò)容技巧( Fluid challenge technique）使得血流動(dòng)力學(xué)得以使得血流動(dòng)力學(xué)得以 持續(xù)改善。持續(xù)改善。(1D)舉例：每次花費(fèi)約舉例：每次花費(fèi)約3030分鐘以分鐘以1000ml 1000ml 晶體或晶體或300500 ml 300500 ml 膠體擴(kuò)容。膿膠體擴(kuò)容。膿 毒癥誘導(dǎo)組織低灌注患者可能需要毒癥誘導(dǎo)組織低灌注患者可能需要 更快和更大量更快和更大量（larger volumes)的的 液體。液體。(1D)假如心臟充盈壓（如假如心臟充盈壓（如CVP

47、CVP）上升而）上升而 沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)同步改善，補(bǔ)液速?zèng)]有血流動(dòng)力學(xué)同步改善，補(bǔ)液速 度需減度需減。 (1D)婦兒中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， Special Considerations (Child) Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012A.A.小兒小兒液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇啟動(dòng)階段啟動(dòng)階段特殊考慮特殊考慮1. 呼吸窘迫和低氧患兒先開(kāi)始面罩吸氧，如果需要并呼吸窘迫和低氧患兒先開(kāi)始面罩吸氧，如果需要并可行給以高流量鼻管吸氧或鼻咽持續(xù)正壓無(wú)創(chuàng)

48、通可行給以高流量鼻管吸氧或鼻咽持續(xù)正壓無(wú)創(chuàng)通氣氣 (NP CPAP)。為改善循環(huán)，當(dāng)中心靜脈通道。為改善循環(huán)，當(dāng)中心靜脈通道尚未建立，外周靜脈或骨髓通道均可用于液體復(fù)尚未建立，外周靜脈或骨髓通道均可用于液體復(fù)蘇和注射血管活性藥。在適當(dāng)?shù)奶K和注射血管活性藥。在適當(dāng)?shù)男难苤С郑◤?fù)心血管支持（復(fù)蘇）蘇）下當(dāng)需要機(jī)械通氣而進(jìn)行氣管插管帶來(lái)的心下當(dāng)需要機(jī)械通氣而進(jìn)行氣管插管帶來(lái)的心血管狀態(tài)波動(dòng)的機(jī)會(huì)減少血管狀態(tài)波動(dòng)的機(jī)會(huì)減少 (grade 2C)。2.膿毒癥休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)是：（心率正常膿毒癥休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)是：（心率正常,）CRT 1mL.kg 1.hr1, 和和意識(shí)正常。隨后導(dǎo)向指標(biāo)需達(dá)到意識(shí)正常

49、。隨后導(dǎo)向指標(biāo)需達(dá)到 Scvo2 70% 和和心排指數(shù)心排指數(shù)（CI）3.3-6.0 L/min/m2 (grade 2C).3. 根據(jù)美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)-兒科高級(jí)生命支持兒科高級(jí)生命支持 ( ACCCM-PALS) 指引進(jìn)行膿毒癥休克管理指引進(jìn)行膿毒癥休克管理 (grade 1C)。4. 對(duì)難治性休克（對(duì)難治性休克（refractory shock）患兒要排除氣）患兒要排除氣胸、心包填塞或內(nèi)分泌危象，并給以糾治胸、心包填塞或內(nèi)分泌危象，并給以糾治(1C)。 Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012C.C.小兒小兒液體復(fù)

50、蘇液體復(fù)蘇實(shí)施階段實(shí)施階段特殊考慮特殊考慮1.發(fā)達(dá)地區(qū)在評(píng)估血管活性藥和呼吸機(jī)使發(fā)達(dá)地區(qū)在評(píng)估血管活性藥和呼吸機(jī)使用時(shí)用時(shí),專家建議專家建議（suggest）對(duì)低容量休對(duì)低容量休克用克用5-10分鐘以每一劑量為分鐘以每一劑量為 20 mL/kg的等張晶體液（的等張晶體液（或相同當(dāng)量白蛋白或相同當(dāng)量白蛋白）推）推注來(lái)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇。注來(lái)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇。2.此時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿量增加，外周脈搏、此時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿量增加，外周脈搏、CRT和意識(shí)水平恢復(fù)正常等臨床指標(biāo)監(jiān)和意識(shí)水平恢復(fù)正常等臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的變化進(jìn)行調(diào)整動(dòng)態(tài)逆轉(zhuǎn)低血壓，測(cè)的變化進(jìn)行調(diào)整動(dòng)態(tài)逆轉(zhuǎn)低血壓，3.并防止新現(xiàn)并防止新現(xiàn)肝大或肺部啰音肝大或肺

51、部啰音。 A)如果出現(xiàn)肝大或肺部啰音如果出現(xiàn)肝大或肺部啰音, 即暫緩液即暫緩液體復(fù)蘇，而使用血管活性藥。體復(fù)蘇，而使用血管活性藥。 B)患兒嚴(yán)重溶血性貧血患兒嚴(yán)重溶血性貧血 (severe malaria or sickle cell crises) 而無(wú)合并低血壓時(shí)而無(wú)合并低血壓時(shí), 考慮輸血先于晶體或白蛋白考慮輸血先于晶體或白蛋白 (2C)。婦兒中心綱要綱要Fluid Balance Fluid Balance 平衡平衡43Adjunctive TherapyAdjunctive Therapy2Fluid ResuscitationFluid Resuscitation 1Initial

52、 ResuscitationInitial Resuscitation婦兒中心綱要綱要 血液凈化與膿毒癥血液凈化與膿毒癥C CB B腎替代治療與膿毒癥腎替代治療與膿毒癥A A腎替代治療的種類與液體平衡腎替代治療的種類與液體平衡 4 4Fluid Balance Fluid Balance 膿毒癥的液體平衡膿毒癥的液體平衡婦兒中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock，Volume Balance 2012 PS 2008 Fluid Balance 2008一、成人的腎替代一、成人的腎替代1.間斷血透和持續(xù)靜脈間斷

53、血透和持續(xù)靜脈-靜脈血濾靜脈血濾(CVVH)被認(rèn)為是等價(jià)的。被認(rèn)為是等價(jià)的。(2B)2.CVVH更容易用于管理血流動(dòng)力學(xué)更容易用于管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。不穩(wěn)定的患者。(2D)二、小兒的利尿和腎替代二、小兒的利尿和腎替代 1.在患兒發(fā)生明顯液體超負(fù)荷前在患兒發(fā)生明顯液體超負(fù)荷前CVVH 或其它腎替代治療宜用于或其它腎替代治療宜用于 無(wú)尿或嚴(yán)重少尿無(wú)尿或嚴(yán)重少尿（anuria/severe oliguria ）。 Fluid Balance 2012R. R. 成人的腎替代療法成人的腎替代療法 (In SUPPORTIVE THERAPY ,TABLE 8)1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者和急性腎衰患者

54、持續(xù)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者和急性腎衰患者持續(xù)腎替代療法腎替代療法 (CRRTs) 和間斷血透是等價(jià)和間斷血透是等價(jià)的的 (grade 2B)。2. CRRTsCRRTs可用于管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿可用于管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡毒癥患者的液體平衡 (grade 2D)。L. L. 小兒的利尿和腎替代療法小兒的利尿和腎替代療法(In Special Considerations )當(dāng)休克得以解決后應(yīng)用利尿劑來(lái)救治液當(dāng)休克得以解決后應(yīng)用利尿劑來(lái)救治液體超負(fù)荷，體超負(fù)荷， 如果利尿失敗即可應(yīng)用持續(xù)靜脈如果利尿失敗即可應(yīng)用持續(xù)靜脈-靜脈血靜脈血濾濾(CVVH)或間斷血透來(lái)預(yù)防超過(guò)或間斷血透

55、來(lái)預(yù)防超過(guò)10% 的的總體重液體超負(fù)荷總體重液體超負(fù)荷 (grade 2C)。婦兒中心婦兒中心Surviving Sepsis Campaign （膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)，（膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)，SSC） :International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 PK 2008 婦兒中心綱要綱要Approach to Pediatric Shock and Case Report小兒膿毒癥救治流程與病例分析小兒膿毒癥救治流程與病例分析43Initial Resuscitation and Infection

56、 Issues啟動(dòng)膿毒癥復(fù)蘇策略與控制感染策略啟動(dòng)膿毒癥復(fù)蘇策略與控制感染策略2Diagnostic Criteria for Sepsis膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 1Surviving Sepsis Campaign膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)（膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)（SSC）歷史）歷史婦兒中心Surviving Sepsis Campaign SSC歷史歷史C ACCP/SCCMCCC 1992: Bone RC(1991): Definitions of SIRS、SepsisC The 2001 International Sepsis Definitions ConferenceC Sponsor o

57、f 2004 guidelines; C Sponsor of 2008 guidelines but did not participate formally in revision process; C Members of the 2007 SSC Guidelines Committee are listed in Appendix I; C Members of the 2012 SSC Guidelines Committee and Pediatric Subgroup are listed in Appendix A at the end of this article.婦兒中

58、心跨洲、跨國(guó)的多中心聯(lián)合跨洲、跨國(guó)的多中心聯(lián)合 Sponsoring Organizations（2008） vAmerican Association of Critical-Care Nurses*, vAmerican College of Chest Physicians*,vAmerican College of Emergency Physicians*,vCanadian Critical Care Society, vEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases*,vEuropean Soci

59、ety of Intensive Care Medicine*, vEuropean Respiratory Society*, vInternational Sepsis Forum*,vJapanese Association for Acute Medicine,vJapanese Society of Intensive Care Medicine,vSociety of Critical Care Medicine*,vSociety of Hospital Medicine*, vSurgical Infection Society*, vWorld Federation of S

60、ocieties of Intensive and Critical Care Sponsoring organizations（2012）vAmerican Association of Critical-Care Nurses,vAmerican College of Chest Physicians,vAmerican College of Emergency Physicians, vAmerican Thoracic Society, vAsia Pacific Association of Critical Care Medicine, vAustralian and New Ze