骨與關節(jié)化膿性疾病

1、郴州市第四人民醫(yī)院骨科 張鵬飛l化膿性細菌引起的感染l骨的感染、關節(jié)的感染l為常見病、是一種化膿性細菌感染l“骨髓炎”為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓l血源性血源性：細菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼 血源性骨髓炎l創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷或手術導致細菌侵入 創(chuàng)傷性骨髓炎l直接蔓延：局部軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎l急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎l慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎l創(chuàng)傷性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎l局限性骨膿腫局限性骨膿腫l硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎l病因：最常見細菌為溶血性金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。l致病途徑：血

2、源性播散。原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜l原發(fā)性病灶處理不當及機體抵抗力低下l好發(fā)部位：兒童常骨干骺端。此處血管彎曲，血流緩慢，細菌易于停滯、沉積。l基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨，成為骨性包殼。l干骺端菌拴停滯，繁殖，阻塞血管發(fā)生骨壞死充血、滲出、白細胞浸潤等局部炎癥形成膿腫進一步擴散l膿液的擴散途徑l1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下膿腫外1/3密質(zhì)骨壞死l2.穿破干骺端骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進入骨髓腔l3.骨髓腔蔓延骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死l4.進入關節(jié)化膿性關節(jié)炎l膿液的擴散途徑l膿腫穿破干骺端進入關節(jié)l屏障消失 膿腫可直接穿入關節(jié)l小塊：吸收、清除、排

3、出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代l大片：長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期l兒童多見 脛骨上端股骨下端 發(fā)病前多有外傷史 不易查出原發(fā)感染灶 l全身癥狀 起病急劇 ，全身癥狀明顯 寒戰(zhàn)高熱，T39C以上。毒血癥癥狀。 兒童可 煩躁不安 嘔吐驚厥等，重者 昏迷感染性休克。l局部癥狀: 患區(qū)疼痛 肢體半屈曲位 皮溫增高 有局限性壓痛 局部腫脹不明顯 形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫 壓痛更明顯 鄰近關節(jié) 可有反應性關節(jié)積液 骨質(zhì)的廣泛破壞后 可發(fā)生病理性骨折l形成深部膿腫后疼痛可減輕 但局部紅腫熱壓痛更明顯l急性骨髓炎自然病程3-4周l血常規(guī):白細胞增高 中性白細胞增高l血培養(yǎng):可陽性 應用抗生素后

4、陽性率低l局部膿腫分層穿刺:可確定診斷l(xiāng)X線檢查:早期常無異常lCT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫lMRI檢查:具有早期診斷價值l發(fā)病十四天內(nèi)發(fā)病十四天內(nèi)l小腿軟組織腫脹 骨質(zhì)無變化l一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)-層狀骨膜反應 干骺端的骨質(zhì)疏松l進一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等l發(fā)病40天 發(fā)病80天 發(fā)病3個月l1急驟的高熱與毒血癥l2長骨干骺端持續(xù)劇痛 不愿意活動肢體l3該部位有明顯的壓痛區(qū)l4檢查：白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，局部膿腫分層穿刺具有診斷意義，MRI檢查具有早期診斷價值l目的在于獲得致病菌 指導治療l血培養(yǎng) 局部膿腫穿刺液培養(yǎng)l血培養(yǎng)需反復作l蜂窩織炎和深部膿腫l風濕病與

5、化膿性關節(jié)炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯l部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端l體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈 壓痛部位深 表面紅腫不明顯 l蜂窩織炎和深部膿腫l風濕病與化膿性關節(jié)炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l均為關節(jié)疾病 疼痛部位在關節(jié)l淺表關節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液l起病緩慢l部位骨干居多l(xiāng)早期不影響關節(jié)功能l表面可觸及腫塊l必要時作活組織檢查l目的目的 中斷骨髓炎向慢性階段演變。中斷骨髓炎向慢性階段演變。l方法方法: 1. 全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新鮮血液 2.抗生素應用：早期大劑量應用有效抗生素 體溫

6、下降后需持續(xù)使用23周。 3. 手術治療：局部減壓和引流，在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓 4. 局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折l閉式灌洗引流：閉合切口、置管沖洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管連續(xù)三次培養(yǎng)陰性可拔管。l單純閉式引流：膿液不多者可放單根引流管做負壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素l傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、510天后作延遲縫合l病理病理：骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴散l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：兒童多見、長骨干骺、全身癥狀、局部癥狀l臨床檢查臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、局部

7、膿腫分層穿刺、X線檢查、CT、MRI檢查l診斷診斷：四點加病因診斷l(xiāng)鑒別診斷鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風濕病、化膿性關節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤l治療治療：全身支持治療、抗生素應用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固定l椎體化膿性骨髓炎l椎間隙感染l成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫l病原菌以金黃色葡萄球菌多見l細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散l起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱l腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛l早期X線檢查無異常，CT與MRI檢查有助于診斷l(xiāng)治療以保守治療為主，全身應用足量有效抗生素l成人多見、腰椎多見l病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球

8、菌多見l細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）l金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼lX線早期無改變、CT與MRI對早期診斷有意義l治療以非手術療法為主 由急性血源性骨髓炎轉變而來。由急性血源性骨髓炎轉變而來。急性炎癥消退后，若有死骨、急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎竇道形成，即為慢性骨髓炎l由急性血源性骨髓炎轉變而由急性血源性骨髓炎轉變而來來l急性炎癥消退后，若有死骨、急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎竇道形成，即為慢性骨髓炎l急性感染未能徹底控制，反急性

9、感染未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性復發(fā)作演變成慢性l低毒性細菌感染，發(fā)病時即低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎表現(xiàn)為慢性骨髓炎l死骨形成，死骨脫落l周圍骨骼致密、硬化l外周骨膜不斷形成新骨而成為骨殼，少數(shù)病例整段骨干脫落成為死骨l瘢痕形成，竇道經(jīng)久不愈l主要致病菌：金黃色葡萄球菌l多為混合感染，混合感染時可檢查出A型、非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌l近年來革蘭氏染色陰性菌引起骨髓炎多見l兒童還可有嗜血屬流感菌骨感染l急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；l竇道經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。竇道開放時，無全身癥狀；竇道閉合時，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；l骨骺受

10、炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；鄰近關節(jié)受累，可出現(xiàn)強直；l竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。l平片：可見骨質(zhì)增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。l竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關系。l病史l體征lX線片l手術治療為主 原則：清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔手術指征：死骨形成。死腔，竇道形成手術禁忌證：1.慢性骨髓炎急性發(fā)作2.大塊死骨形成而包殼未充分形成者術前使用抗菌素l1.清除病灶l2.消滅死腔：蝶形手術，肌瓣填塞，閉式引流，慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨l3.傷口的閉合l三、局限性骨膿腫l四、硬化性骨髓炎l五、創(chuàng)傷性骨髓炎l為關節(jié)內(nèi)的

11、化膿性感染l多見于兒童的髖關節(jié)、膝關節(jié)l常見致病菌為金黃色葡萄球菌85左右l血源性傳播l直接蔓延l關節(jié)開放性損傷l醫(yī)源性l漿液性滲出期l漿液纖維素性滲出期l膿性滲出期l原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無l一般都有外傷史全身癥狀全身癥狀：起病急驟，全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等l局部癥狀局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙l淺表關節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關節(jié)處于半屈曲位、以減輕關節(jié)囊張力，浮髕試驗可陽性。l深部關節(jié)（髖關節(jié)）：紅腫熱明顯、關節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。l膿液穿破關節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。l化驗l血液檢查：周圍血中白細胞在10*109L以上，中性粒細胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌l關節(jié)穿刺液檢查：鏡檢可見大量膿細胞、涂片革蘭染色，可見陽性球菌lX線片l早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，l骨骼出現(xiàn)的第一個征象為骨質(zhì)疏松；以后因關節(jié)軟骨破壞而出現(xiàn)關節(jié)間隙進行性變窄；軟骨下骨質(zhì)