胰腺炎疾病查房1234學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胰腺炎疾病胰腺炎疾病(jbng)查房查房1234第一頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約17-20cm，寬3-5cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部一、解剖(jipu)第1頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，共41頁(yè)。主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成(xngchng)共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。 第2頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，共41頁(yè)。第3頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4

2、，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分：胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶(y dn bi mi)、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）二、生理(shngl)第4頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，共41頁(yè)。、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生(chnshng)胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生(chnshng)胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生(chnshng)抑生長(zhǎng)激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生(chnshng)胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生(chnshng)胰多肽

3、第5頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，共41頁(yè)。是指胰腺及其周圍組織被其分泌的消化液自身消化的化學(xué)性炎癥反應(yīng),急性胰腺炎不僅是胰腺局部的炎癥病變，而且是涉及多個(gè)(du )臟器的全身病變。三、定義(dngy)第6頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，共41頁(yè)。四、病因(bngyn)1、膽道疾病結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲、壺腹部、膽道疾病結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲、壺腹部狹窄、腫瘤等引起梗阻，可使膽汁向膽管逆流狹窄、腫瘤等引起梗阻，可使膽汁向膽管逆流，胰酶活化，胰酶活化 2、損、損 傷傷 上腹部手術(shù)損傷內(nèi)鏡檢查損傷胰腺上腹部手術(shù)損傷內(nèi)鏡檢查損傷胰腺3、3、外傷、外傷 引起胰管破裂，水腫，并發(fā)胰引起胰管破裂，水腫，并發(fā)胰腺炎腺炎 4、酒精中毒

4、、酒精中毒5、飲食不當(dāng)、飲食不當(dāng) 暴飲暴食刺激暴飲暴食刺激(cj)胰腺大量分胰腺大量分泌。泌。6、感染、感染7、其他代謝紊亂、其他代謝紊亂8、精神情緒激動(dòng)、精神情緒激動(dòng) 可導(dǎo)致可導(dǎo)致ODDI括約肌功能失括約肌功能失常常第7頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，共41頁(yè)。第8頁(yè)/共41頁(yè)第九頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺炎（AP）分類(fn li)輕癥胰腺炎（輕癥胰腺炎（MAP）具備急性胰腺炎的臨床具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變表現(xiàn)和生化改變(gibin)，無器官功，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。好。重癥胰腺炎（重癥胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎的臨床表具備急

5、性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且出現(xiàn)局現(xiàn)和生化改變，且出現(xiàn)局部并發(fā)癥部并發(fā)癥 (胰腺壞死胰腺壞死(hui s)，假性囊腫，胰腺膿腫，假性囊腫，胰腺膿腫)，器官衰竭等并發(fā)癥。，器官衰竭等并發(fā)癥。五、分類第9頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，共41頁(yè)。六、癥狀(zhngzhung)體征第10頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。第11頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。第12頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。第13頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，共41頁(yè)。Grey-Turner征征Cullen征征第14頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一、胰酶的測(cè)定：血清淀粉酶在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，5天后逐漸降至正常5000U

6、/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。尿淀粉酶24小時(shí)才開始上升，48小時(shí)達(dá)高峰，下降較緩慢，1-2周恢復(fù)正常， 3000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。淀粉酶測(cè)定 不一定成正比 嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，由于嚴(yán)重的腺泡破壞，淀粉酶生成減少，血、尿淀粉酶值反而不升高。二：生化檢查：血鈣下降，主要與脂肪壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子(lz)結(jié)合形成皂化斑有關(guān)；血糖升高，系高血糖素代償性分泌增多或胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足有關(guān)；血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)第15頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，共41頁(yè)。CT表現(xiàn)(bioxin)影像學(xué)檢查(jinch):腹部B超腹部的CT第16頁(yè)/共41頁(yè)第

7、十七頁(yè)，共41頁(yè)。禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓抗胰酶療法抗胰酶療法營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂解痙止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，解痙止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，禁用嗎啡禁用嗎啡(ma fi)(6)抗菌素應(yīng)用抗菌素應(yīng)用中藥等中藥等八、非手術(shù)治療第17頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，共41頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)治療1.沖洗腹腔，松動(dòng)胰腺?zèng)_洗腹腔，松動(dòng)胰腺周圍，清除壞死組織周圍，清除壞死組織(zzh)。2.放置多根沖洗，引流放置多根沖洗，引流管，必要時(shí)創(chuàng)口敞開管，必要時(shí)創(chuàng)口敞開引流。引流。3.去除膽道下端梗阻結(jié)去除膽道下端梗阻結(jié)石，膽道引流，空腸石，膽道引流，空腸造

8、瘺術(shù)。造瘺術(shù)。第18頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。并發(fā)癥治療(zhlio)1、腹腔膿腫：腹腔穿刺或者膿液引流(ynli)。2、ARDS：激素、利尿劑，必要時(shí)氣管插管、切開，機(jī)械通氣。3、急性腎功能衰竭：早期及時(shí)進(jìn)行透析治療。第19頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，共41頁(yè)。，病史(bn sh)匯報(bào)（一）患者，男性，68歲；因“持續(xù)性上腹痛5小時(shí)”。入院。患者5小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)(chxin)上腹部疼痛，持續(xù)性，較劇，陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，伴惡心，無嘔吐，到黃巖中醫(yī)院就診，查血淀粉酶升高，考慮“胰腺炎”，轉(zhuǎn)我院就診，急診擬“急性胰腺炎”收住入院。入院查體入院體檢：痛苦貌，瞼結(jié)膜無蒼白，皮膚(p f)

9、鞏膜無黃染，腹平軟，上腹部及右側(cè)腹部壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音5次/分第20頁(yè)/共41頁(yè)第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查： 2011-9-10：黃巖中醫(yī)院：血淀粉酶 1036U/L，全腹CT報(bào)告：膽囊增大，右中腹部小點(diǎn)狀高密度影 2011-9-11：本院血常規(guī)WBC 11.110E9/L，N90.1，Hb 128g/L，急診生化血糖10.31mmol/L，其余未見明顯(mngxin)異常，血淀粉酶1200U/L病史(bn sh)匯報(bào)二第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。個(gè)人(grn)史 個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，文盲，農(nóng)民，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線、毒物接觸史，性

10、格開朗，有吸煙史40多年，每日卷煙1包，否認(rèn)飲酒嗜好史，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關(guān)系和睦。 婚育史：25歲結(jié)婚，配偶3年前死于“白血病”，育有3子，體健，家庭關(guān)系和睦。家族(jiz)史：父母已故（再三追問，無法提供具體死因），有1姐1弟1妹，大姐死于“心臟病”，弟弟死于“心?！保妹皿w健，否認(rèn)家族(jiz)性遺傳病、神經(jīng)病、精神病、傳染病或類似的病史。第22頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。病史(bn sh)匯報(bào)三入院后予禁食、胃腸減壓，控制感染補(bǔ)液、支持治療，予以生長(zhǎng)抑素針3mg q12h維持抑制消化液分泌，補(bǔ)充膠體以防止水分過多滲出至第三間隙。予以硫酸鎂、維生素K1等靜滴解痙治

11、療，氨溴索等靜滴防止肺部感染，進(jìn)一步查肝腎功能電解質(zhì)、泌尿系B超、MRCP等檢查(jinch)，進(jìn)一步了解病情。入院第三天患者訴腹痛明顯緩解，腹平軟，上腹部及右側(cè)腹部壓痛明顯緩解腹脹，無胸悶等不適，肛門少量排氣胃管內(nèi)引出胃內(nèi)容物不多。予停胃腸減壓，停監(jiān)護(hù)。入院第五天患者腹平軟，無明顯壓痛，腸鳴音正常，提示其胰腺腫脹不明顯，今日停用羥乙基淀粉針，予以平衡液靜滴補(bǔ)液支持。病情恢復(fù)中，病人情緒穩(wěn)定對(duì)治療充滿信心 第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。 根據(jù)的戈登11項(xiàng)功能性健康形態(tài)對(duì)收集的資 料進(jìn)行(jnxng)整理營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)現(xiàn)患者禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，電解質(zhì)正常健康感知健康管理(gunl)形態(tài)：

12、能配合治療和護(hù)理。排泄形態(tài)大小便無殊?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)床上活動(dòng)自如認(rèn)知感知形態(tài)對(duì)各項(xiàng)治療有正確的認(rèn)識(shí)，疼痛評(píng)分1分。第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。 睡眠休息形態(tài)：睡眠良好，每晚約78小時(shí)自我感知自我概念形態(tài)：對(duì)疾病稍有認(rèn)識(shí)(rn shi)，能復(fù)述護(hù)士宣教的藥物知識(shí)禁食目的等相關(guān)知識(shí)角色關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，家人對(duì)其關(guān)心支持。應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。價(jià)值信念形態(tài)：術(shù)后身體恢復(fù)的不影響日常生活性與生殖：育有3子第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。 根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理(hl)問題有疼痛體液不足的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：胰腺(yxin)膿腫、假性囊腫、急性腎

13、衰、心衰、ARDS、糖尿病第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。 相關(guān)因素：與胰腺及周圍組織(zzh)炎癥有關(guān)護(hù)理措施：1、禁食胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕對(duì)胰腺及周圍組織(zzh)的刺激。2、遵醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌及解痙藥品3、協(xié)助改變體位，以緩解疼痛，增加舒適感效果評(píng)價(jià)：患者自訴疼痛評(píng)分約1分疼痛(tngtng)第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。 體液(ty)不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與滲出、禁食等有關(guān)護(hù)理措施：1、密切(mqi)觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤2、記錄患者24小時(shí)的尿量和關(guān)注病人的電解質(zhì)情況3、建立靜脈通路補(bǔ)充水、電解質(zhì)、膠體等效果評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)基

14、本正常，生命體征穩(wěn)定第28頁(yè)/共41頁(yè)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)(yngyng)失調(diào)相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量 與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)護(hù)理措施：1、觀察病人(bngrn)營(yíng)養(yǎng)的狀況，如皮膚的彈性，體重等2、禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療效果評(píng)價(jià)：病人(bngrn)的營(yíng)養(yǎng)等到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充第29頁(yè)/共41頁(yè)第三十頁(yè)，共41頁(yè)。 潛在(qinzi)并發(fā)癥胰腺膿腫、假性囊腫、急性腎衰、ARDS護(hù)理措施：1、急性腎衰竭記錄24小時(shí)尿量，發(fā)現(xiàn)尿量少及時(shí)使用(shyng)利尿劑2、ARDS觀察病人呼吸型態(tài)，若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難等，予氣管切開或氣管插管等效果評(píng)價(jià)：病人沒有并發(fā)癥發(fā)生第30頁(yè)/共41頁(yè)第三

15、十一頁(yè)，共41頁(yè)。患者目前仍存在的問題營(yíng)養(yǎng)(yngyng)失調(diào)第31頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。進(jìn)一步加強(qiáng)(jiqing)的措施有1、病情穩(wěn)定、淀粉酶正常(zhngchng)后可以嘗試經(jīng)口進(jìn)食，開始進(jìn)食時(shí)少量的水和米湯做好飲食宣教，少量多餐，密切注意觀察腹部體征等2、每天評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。提問(twn)：胰腺炎的重要實(shí)驗(yàn)室檢查胰腺炎的健康(jinkng)宣教胰腺炎的非手術(shù)治療第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺炎的重要實(shí)驗(yàn)室檢查一、胰酶的測(cè)定：血清淀粉酶在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，5天后逐漸降至正常(zhngchng)5000U/L

16、（Somogyi法）有診斷價(jià)值。尿淀粉酶24小時(shí)才開始上升，48小時(shí)達(dá)高峰，下降較緩慢，1-2周恢復(fù)正常(zhngchng)， 3000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。淀粉酶測(cè)定 不一定成正比 嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，由于嚴(yán)重的腺泡破壞，淀粉酶生成減少，血、尿淀粉酶值反而不升高。急性胰腺炎的重要(zhngyo)實(shí)驗(yàn)室檢查第34頁(yè)/共41頁(yè)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性 積極治療膽道疾病積極治療膽道疾病 飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒 易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥 糖尿

17、病飲食、藥物、血糖糖尿病飲食、藥物、血糖(xutng)尿糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)尿糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 12月內(nèi)避免過勞或提舉重物月內(nèi)避免過勞或提舉重物 需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪 保持情緒穩(wěn)定保持情緒穩(wěn)定胰腺炎的健康(jinkng)宣教第35頁(yè)/共41頁(yè)第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。胰腺炎的非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓抗胰酶療法抗胰酶療法營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂解痙止痛解痙止痛(zh tn)：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，禁用嗎：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，禁用嗎啡啡(6)抗菌素應(yīng)用抗菌素應(yīng)用中藥等中藥等第36頁(yè)/共41頁(yè)第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。新進(jìn)展（1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法進(jìn)行腹腔灌洗，此方法創(chuàng)傷大，感染(gnrn)概率大。而后來采用豬尾型PTCD引流管進(jìn)行微創(chuàng)腹腔灌洗，此方法創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，并灌洗充分，可達(dá)到較腹膜透析方法更好的療效。第37頁(yè)/共41頁(yè)第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。（2）中藥大黃治療：在SAP治療中，腸麻痹治療、保護(hù)腸粘膜屏障、減少腸道細(xì)菌易位和抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放十分重要。而中藥大黃具有退熱、抗感染、消炎和抑制多種細(xì)菌的作用，能降低毛細(xì)血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗組胺、和抑制氧