麻醉中輸液管理的新理念

1、麻醉中輸液管理的新理念麻醉中輸液管理的新理念浙大一附院浙大一附院 麻醉科麻醉科陳慶廉陳慶廉 麻醉中液體治療是麻醉管理中麻醉中液體治療是麻醉管理中的重要內(nèi)容之一。的重要內(nèi)容之一。 液體治療的目的是為保證組織液體治療的目的是為保證組織灌注，使器官能獲得足夠的氧供。灌注，使器官能獲得足夠的氧供。 液體治療，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是需要多少液液體治療，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是需要多少液體，輸哪種液體，何時(shí)輸何種液體。或是體，輸哪種液體，何時(shí)輸何種液體?；蚴钦f(shuō)說(shuō),“缺多少，補(bǔ)多少，缺什么，補(bǔ)什么，缺多少，補(bǔ)多少，缺什么，補(bǔ)什么，邊治療、邊觀察、邊調(diào)整邊治療、邊觀察、邊調(diào)整”。 就這些問(wèn)題也不簡(jiǎn)單，一直來(lái)有沒(méi)完就這些問(wèn)題也不簡(jiǎn)單

2、，一直來(lái)有沒(méi)完沒(méi)了的爭(zhēng)論；沒(méi)了的爭(zhēng)論；“晶膠之爭(zhēng)晶膠之爭(zhēng)”、“膠膠之膠膠之爭(zhēng)爭(zhēng)”。近幾年來(lái)又提出。近幾年來(lái)又提出“干濕之爭(zhēng)干濕之爭(zhēng)”。 給哪種液體，已爭(zhēng)論了幾十年，仍未給哪種液體，已爭(zhēng)論了幾十年，仍未果。果。 給多少量問(wèn)題：上世紀(jì)給多少量問(wèn)題：上世紀(jì)50年代年代Mooye提出術(shù)中應(yīng)限制輸液，結(jié)果造成術(shù)后腎衰提出術(shù)中應(yīng)限制輸液，結(jié)果造成術(shù)后腎衰發(fā)生率增加。發(fā)生率增加。 到了上世紀(jì)到了上世紀(jì)60年代年代Shires主張術(shù)中不主張術(shù)中不應(yīng)限制輸液，結(jié)果是術(shù)后腎衰發(fā)生率明顯應(yīng)限制輸液，結(jié)果是術(shù)后腎衰發(fā)生率明顯減少。減少。 自此后的自此后的30余年手術(shù)中補(bǔ)液都余年手術(shù)中補(bǔ)液都按照按照Shires理論實(shí)施

3、。理論實(shí)施。 常規(guī)補(bǔ)液總量常規(guī)補(bǔ)液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量生理需要量+累計(jì)缺失量累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失繼續(xù)損失量量+“第三間隙第三間隙”丟失量。丟失量。 然而，經(jīng)研究顯示，按然而，經(jīng)研究顯示，按Shires理論方理論方案補(bǔ)液，有報(bào)道一年內(nèi)在美國(guó)兩所大學(xué)案補(bǔ)液，有報(bào)道一年內(nèi)在美國(guó)兩所大學(xué)醫(yī)療中心大手術(shù)的醫(yī)療中心大手術(shù)的74000病人，其中病人，其中8000例術(shù)后發(fā)生肺水腫，這例術(shù)后發(fā)生肺水腫，這8000例中例中2.6%病病人沒(méi)有明顯合并可以作人沒(méi)有明顯合并可以作 為肺水腫發(fā)生的為肺水腫發(fā)生的誘因。誘因。 于是，有學(xué)者提出關(guān)于液體于是，有學(xué)者提出關(guān)于液體丟失到丟失到 “ 第三間隙第

4、三間隙”的假設(shè)的假設(shè)是否存在。是否存在。 目前仍有爭(zhēng)論。目前仍有爭(zhēng)論。 有鑒于此，近有鑒于此，近10余年來(lái)有學(xué)者就麻醉中余年來(lái)有學(xué)者就麻醉中液體治療方案提出了常規(guī)輸液與限制輸液。液體治療方案提出了常規(guī)輸液與限制輸液。 經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)觀察：從術(shù)后液體需要量、經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)觀察：從術(shù)后液體需要量、腸功能恢復(fù)情況（如排氣及進(jìn)食時(shí)間）、惡腸功能恢復(fù)情況（如排氣及進(jìn)食時(shí)間）、惡心、嘔吐發(fā)生率、腸吻合口愈合、心血管及心、嘔吐發(fā)生率、腸吻合口愈合、心血管及肺部并發(fā)癥等情況這兩種補(bǔ)液方案還不能得肺部并發(fā)癥等情況這兩種補(bǔ)液方案還不能得出優(yōu)劣的結(jié)論。出優(yōu)劣的結(jié)論。 近幾年來(lái)提倡近幾年來(lái)提倡“快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科”方案

5、，方案，普遍主張限制性輸液。普遍主張限制性輸液。 輸液過(guò)多引起的危害：心功能不全，腸壁水輸液過(guò)多引起的危害：心功能不全，腸壁水腫，外周組織水腫，影響到心肺功能；延長(zhǎng)胃腫，外周組織水腫，影響到心肺功能；延長(zhǎng)胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間；損害組織氧合，從而影響腸道功能恢復(fù)時(shí)間；損害組織氧合，從而影響傷口愈合，包括吻合口愈合；組織細(xì)胞水腫，傷口愈合，包括吻合口愈合；組織細(xì)胞水腫，影響功能恢復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥增多，進(jìn)食時(shí)間、影響功能恢復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥增多，進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)；鹽和水過(guò)量對(duì)胃腸功能造成影住院時(shí)間延長(zhǎng)；鹽和水過(guò)量對(duì)胃腸功能造成影響，其中包括形成內(nèi)臟水腫，增加腸內(nèi)壓，從響，其中包括形成內(nèi)臟水腫，增加腸內(nèi)

6、壓，從而降低腸系膜血流導(dǎo)致組織缺氧和黏膜內(nèi)酸中而降低腸系膜血流導(dǎo)致組織缺氧和黏膜內(nèi)酸中毒，進(jìn)而增加腸壁通透性，而且破壞損傷修復(fù)毒，進(jìn)而增加腸壁通透性，而且破壞損傷修復(fù)機(jī)制，造成潛在的吻合口裂開(kāi)。機(jī)制，造成潛在的吻合口裂開(kāi)。 術(shù)中輸液是開(kāi)放輸液或限制輸液仍無(wú)術(shù)中輸液是開(kāi)放輸液或限制輸液仍無(wú)定論?？陀^上由于手術(shù)病人的病理生理變定論?？陀^上由于手術(shù)病人的病理生理變化的復(fù)雜性及目前臨床上還缺乏簡(jiǎn)便、客化的復(fù)雜性及目前臨床上還缺乏簡(jiǎn)便、客觀的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)術(shù)中輸液管理，所以，在觀的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)術(shù)中輸液管理，所以，在術(shù)中麻醉醫(yī)生還不能完全準(zhǔn)確評(píng)估容量和術(shù)中麻醉醫(yī)生還不能完全準(zhǔn)確評(píng)估容量和組織灌注情況；也還不能準(zhǔn)

7、確評(píng)估血容量組織灌注情況；也還不能準(zhǔn)確評(píng)估血容量是否過(guò)多或不足；也還不能準(zhǔn)確掌握適宜是否過(guò)多或不足；也還不能準(zhǔn)確掌握適宜的輸液速度。的輸液速度。 這就出現(xiàn)不同麻醉醫(yī)生存在不同的補(bǔ)液這就出現(xiàn)不同麻醉醫(yī)生存在不同的補(bǔ)液習(xí)慣。但對(duì)任何一類手術(shù)，都應(yīng)有一個(gè)相習(xí)慣。但對(duì)任何一類手術(shù)，都應(yīng)有一個(gè)相對(duì)合理（規(guī)范）的補(bǔ)液準(zhǔn)則或指南，不管對(duì)合理（規(guī)范）的補(bǔ)液準(zhǔn)則或指南，不管你的臨床補(bǔ)液習(xí)慣如何，對(duì)術(shù)中液體進(jìn)出你的臨床補(bǔ)液習(xí)慣如何，對(duì)術(shù)中液體進(jìn)出量較大的手術(shù)，總該有一個(gè)特定的目標(biāo)，量較大的手術(shù)，總該有一個(gè)特定的目標(biāo)，即根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行目標(biāo)管理。為達(dá)到這即根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行目標(biāo)管理。為達(dá)到這一目標(biāo)，在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基

8、礎(chǔ)上必須結(jié)一目標(biāo)，在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上必須結(jié)合有關(guān)補(bǔ)液指南進(jìn)行科學(xué)地管理而不是隨合有關(guān)補(bǔ)液指南進(jìn)行科學(xué)地管理而不是隨心所欲。心所欲。 于是提出了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療作為個(gè)體化的補(bǔ)液方案。于是提出了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療作為個(gè)體化的補(bǔ)液方案。 目標(biāo)：目標(biāo)：SVV 13%（在呼吸循環(huán)過(guò)程中心搏量變化計(jì)算（在呼吸循環(huán)過(guò)程中心搏量變化計(jì)算得出，得出， 用判斷循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)）用判斷循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)） Cvp 8-12cmHg（壓力反映容量一前負(fù)荷狀態(tài)）（壓力反映容量一前負(fù)荷狀態(tài)） HR 90bpm MAP65mmHg或或70mmHg或血壓不低于基礎(chǔ)血壓的或血壓不低于基礎(chǔ)血壓的70%或或80% SV 60-75ml

9、 CO 5.56.5L/min 尿量尿量0.5ml/kg/h 上腔靜脈血氧飽和度（上腔靜脈血氧飽和度（ScVO2）70% 混合靜脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SVO2）65%（正常（正常60%-75%取取決：決： CO、HB、SaO2和和VO2 血清乳酸清除率血清乳酸清除率10% 或血乳酸值或血乳酸值2mmol/L TEE、PAC、PPV 近近10余年來(lái)手術(shù)操作、手術(shù)方法（微創(chuàng)）、手余年來(lái)手術(shù)操作、手術(shù)方法（微創(chuàng)）、手術(shù)材料的改進(jìn)與優(yōu)化，術(shù)中失血或失液明顯減少，術(shù)材料的改進(jìn)與優(yōu)化，術(shù)中失血或失液明顯減少，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激反應(yīng)也較小，引起血流微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激反應(yīng)也較小，引起血

10、流動(dòng)力學(xué)的生理應(yīng)激反應(yīng)也小的多，僅少數(shù)種類的手動(dòng)力學(xué)的生理應(yīng)激反應(yīng)也小的多，僅少數(shù)種類的手術(shù)可能發(fā)生較大量的體液丟失。所以，大部分手術(shù)術(shù)可能發(fā)生較大量的體液丟失。所以，大部分手術(shù)麻醉期間都不按麻醉期間都不按Shires理論進(jìn)行輸液管理，多數(shù)病理論進(jìn)行輸液管理，多數(shù)病人不需要進(jìn)行補(bǔ)償性擴(kuò)容及補(bǔ)充丟失人不需要進(jìn)行補(bǔ)償性擴(kuò)容及補(bǔ)充丟失“第三間隙第三間隙”的液體。術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)，經(jīng)評(píng)估主要不是由體的液體。術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)，經(jīng)評(píng)估主要不是由體液丟失或失血所致，常給予血管活性藥。液丟失或失血所致，常給予血管活性藥。實(shí)際麻醉中的輸液實(shí)施實(shí)際麻醉中的輸液實(shí)施 婦科腹腔鏡手術(shù)：婦科腹腔鏡手術(shù)：5-8mlkg-

11、1h-1(手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，晶膠比可用晶膠比可用3:1） 甲、乳手術(shù)：甲、乳手術(shù)：5-6mlkg-1h-1 電視輔助胸腔鏡手術(shù)：電視輔助胸腔鏡手術(shù)：6-7mlkg-1h-1，出血，出血按按1:3的乳酸林格溶液補(bǔ)充的乳酸林格溶液補(bǔ)充 TuRP、PCNL、宮腔鏡檢查，隨手術(shù)時(shí)間延、宮腔鏡檢查，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，沖洗液經(jīng)術(shù)野斷端血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)長(zhǎng)，沖洗液經(jīng)術(shù)野斷端血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的液量會(huì)不斷增加，可致水中毒或肺水腫，的液量會(huì)不斷增加，可致水中毒或肺水腫，輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制 肝臟、胰腺、膽道等大手術(shù)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)肝臟、胰腺、膽道等大手術(shù)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、PETCO2、ECG外，

12、監(jiān)測(cè)外，監(jiān)測(cè)ABP、CVP、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ⅲw溫等。指導(dǎo)液體尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治?、體溫等。指導(dǎo)液體治療的目標(biāo)是治療的目標(biāo)是CVP68cm水柱；尿量水柱；尿量0.5mlkg-1h-1；血壓不低于基礎(chǔ)血壓的；血壓不低于基礎(chǔ)血壓的70%或或80%或視情況而定或視情況而定剖宮產(chǎn)手術(shù)的輸液管理剖宮產(chǎn)手術(shù)的輸液管理一、分娩期的循環(huán)改變一、分娩期的循環(huán)改變 妊娠妊娠33周，血容量平均增加周，血容量平均增加50%，CO增加增加20%40%呈低阻高動(dòng)力性循環(huán)。呈低阻高動(dòng)力性循環(huán)。HR增快，增快，生理性貧血，伴有水鈉潴留的周圍性水腫生理性貧血，伴有水鈉潴留的周圍性水腫 分娩第一產(chǎn)程，每次子宮收縮，可使分娩第一產(chǎn)

13、程，每次子宮收縮，可使250500ml血液從子宮流向體循環(huán)。胎兒娩出后，血液從子宮流向體循環(huán)。胎兒娩出后，子宮收縮可使子宮收縮可使500600ml血液逐漸回流至血液逐漸回流至體循環(huán)體循環(huán) 妊娩、臨產(chǎn)均明顯增加產(chǎn)婦的心肺負(fù)擔(dān)妊娩、臨產(chǎn)均明顯增加產(chǎn)婦的心肺負(fù)擔(dān)二、剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)際輸液管理二、剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)際輸液管理 對(duì)一般產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施適度限制容量補(bǔ)給，對(duì)產(chǎn)婦和對(duì)一般產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施適度限制容量補(bǔ)給，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)明顯影響，且利于產(chǎn)婦康復(fù)。經(jīng)新生兒的臍動(dòng)脈新生兒無(wú)明顯影響，且利于產(chǎn)婦康復(fù)。經(jīng)新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、血?dú)夥治觥pger評(píng)分，也認(rèn)為實(shí)施評(píng)分，也認(rèn)為實(shí)施“限制性容量治療限制性容量治

14、療”是可行的。對(duì)腰麻后低血壓的處理，主要是通過(guò)血管收縮是可行的。對(duì)腰麻后低血壓的處理，主要是通過(guò)血管收縮藥（目前多選擇去氧腎上腺素）來(lái)維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)藥（目前多選擇去氧腎上腺素）來(lái)維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定 對(duì)危重產(chǎn)婦（如子宮破裂、前置胎盤(pán)失血、失血性休克、對(duì)危重產(chǎn)婦（如子宮破裂、前置胎盤(pán)失血、失血性休克、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度子癇嚴(yán)重凝血功能障礙、重度子癇 等）應(yīng)考慮在目標(biāo)導(dǎo)向下等）應(yīng)考慮在目標(biāo)導(dǎo)向下進(jìn)行液體管理進(jìn)行液體管理術(shù)中大出血的實(shí)際輸液管理術(shù)中大出血的實(shí)際輸液管理 大出血是指在較短時(shí)間內(nèi)出血量大于循環(huán)血量的大出血是指在較短時(shí)間內(nèi)出血量大于循環(huán)血量的30%，且，且出現(xiàn)明顯的低血壓

15、、心率增快或在出現(xiàn)明顯的低血壓、心率增快或在1小時(shí)內(nèi)輸入超過(guò)小時(shí)內(nèi)輸入超過(guò)5個(gè)單個(gè)單位紅細(xì)胞。主要任務(wù)是恢復(fù)循環(huán)容量及抗凝位紅細(xì)胞。主要任務(wù)是恢復(fù)循環(huán)容量及抗凝 采取采取“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”，避免輸大量晶體液造成危害，避免輸大量晶體液造成危害，如血液黏度降低、血細(xì)胞比容下降、凝血因子減少、電解如血液黏度降低、血細(xì)胞比容下降、凝血因子減少、電解質(zhì)平衡紊亂、低體溫。在此過(guò)程常需用血管升壓藥（如去質(zhì)平衡紊亂、低體溫。在此過(guò)程常需用血管升壓藥（如去甲腎上腺素）維持一定的血壓甲腎上腺素）維持一定的血壓 采取采取“控制性輸血策略控制性輸血策略”，為減少輸異體血風(fēng)險(xiǎn)，出血未，為減少輸異體血風(fēng)險(xiǎn)，出血未控制前維持控制前維持HCT15%18% 液體復(fù)蘇有主張先膠后晶以膠為主，膠晶液體復(fù)蘇有主